Introducción a la historia clinica Flashcards
Definición de historia clínica
Conjuntos de documentos relativos al proceso de asistencia y edo de salud de una persona realizado por profesional de la salud
Son caracteristicas de la historia clínica
Se conservan 5 años por NOM
Surgen en S.XIX
Primerson en realizarlos en Clínica Mayo
Facilita la toma de desiciones
Criterios de la NOM-004-SSA3
Cienficos
Éticos
Tecnológicos
Administrativamente obligados
En la NOM-004 ¿Cual es la aplicación en la elaboración?
Manejo de archivo
Conservación - 5 años
Propiedad
Titularidad- Institución
Confindencialidad
¿Cúal es la importancia de impacto?
Aporta información para el diagnostico
Decidir tratamiento adecuado
Positibilita atención basada en datos del Px
Atención multidisiplinaria
Herramienta de control y evolución del PX
Elementos de la historia clínica
Hoja clinica-estadistica
Autorización de alta
Informe de Urgencias
Anamnesis y exploración físca
Evaluación
Ordenes médicas (orden dada y no anotada , no poder legal)
Hoja de interconsulta
Informe de exploración complementaria
Consentimiento informado
Informe de anestesia
Informe de quirófano / embarazo
Informe de patología anatómica
Evolución y cuidados de enfermeria
Aplicación de tratamiento de enfermeria
Grafica de constantes
Informe clínico de alta
Definición de PFCC
Patient and family center care
¿Qúe elementos componen al PFCC?
Información compartida
Respeto por diferencias
Colaboración
Negociación
Cuidado en contexto familiar
Comunidad
Principios de bioética
Justicia
Respeto
Autonomia
No meleficiencia
El paciente ¿Qúe es lo que espera del médico ?
Enfrentar el problema y solucionarlo
Habil
Sagaz y tenga tino
Empatia
Saber escuchar
Comunicación agil y comprensible
Capacidad de tomar desiciones
Tacto con el Px
En la terminológia médica ¿Qúe es la raiz?
Elemento núcleo primitivo de la palabra que imprime su significado
En la terminológia médica ¿Qúe es la prefijo-?
Cambian el significado de la palabra y se colocan antes de la razi
En la terminológia médica ¿Qúe es la sufijo?
Cambian el significado de la palabra y se colocan despues de la raiz
¿En qué aspectos se debe de centrar en el paciente?
Tener empatia
Preservar dignidad y valores
¿Son partes de la historia clínica?
Actividades del médico realizadas
Datos relacionados a la salud del Px
