Intestinos parte 2 Flashcards
Paciente 72 anos, com lesao vegetante ao toque retal (ocupando os 4 quadrantes do reto baixo e a 4 cm da borda anal), perda de peso e alteração no padrao intestinal. Diagnostico e conduta:
Neoplasia de reto baixo.
Quimio e radioterapia neoadjuvantes, com o objetivo de aumentar a taxa de ressecabilidade R0 e poupar o esfincter anal. (mesmo com sucesso da neoadjuvancia, o paciente deve ser operado).
OBS: caso o paciente estivesse obstruido, deveriamos fazer cirurgia de urgencia
Mulher, 57 anos, com dor em fossa iliaca esquerda e peritonite localizada. Apresenta leucocitose importante. TC de abdomen e pelve sugestiva de diverticulite de sigmoide, com coleção adjacente de 6 cm. Conduta:
Inicio de antibioticoterapia empirica especifica e drenagem da coleção guiada por TC (abscessos > 4-6 cm a conduta é drenagem)
OBS: pode ser uma diverticulite Hinchey I ou II, mas nao altera a conduta
A classificação da diverticulite aguda complicada foi estabelecida por Hinchey:
Classificação de Hinchey
A classificação da diverticulite aguda complicada foi estabelecida por Hinchey, que percebeu que o seu tratamento exigia diferentes condutas com base na gravidade à apresentação. Ele organizou da seguinte forma:
Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico;
Estágio II: abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal;
Estágio III: Peritonite purulenta;
Estágio IV: Peritonite fecal.
Qual a melhor conduta diante de obstrução intestinal por volvo* de sigmoide de instalação recente?
- Chamamos de volvo quando o intestino dá voltas ao redor dele mesmo, causando uma interrupção do fluxo sanguíneo e consequente necrose das alças intestinais.
Tratamento do volvo:
1) Desfazer o volvo, restaurando a vascularização intestinal;
2) Localizar possiveis alterações anatomicas que tenham prediposto ao surgimento do volvo.
No sigmoide, podemos fazer a descompressao/redução por via endoscopica (retossigmoidoscopia/ colonoscopia / tubo retal inserido com auxilio de proctoscopio) ou cirurgica. A via endoscopica apresenta alta taxa de resolução, mas dá muita recidiva -> reservada para casos que não há gangrena ou perfuração/peritonite (principal objetivo é transformar uma urgencia em um tratamento eletivo).
OBS: quanto mais recente o quadro, menor a chance de gangrena e peritonite, facilitando a resolução temporaria por endoscopia
Qual exame tem maior sensibilidade para apendicite aguda em crianças? (ele quer o mais sensivel, nao o mais indicado)
OBS: lembrar que o diagnostico de apendicite é clinico, mas em casos mais complexos (crianças, idosos, mulheres em idade fertil) podemos pedir exames
TC abdominal (mais sensivel e mais especifico)
obs: a ultrassonografia de abdomen tem a vantagem de nao usar radiação, mas é examinador dependente e menos sensibilidade
a) Qual o sintoma mais comum do cancer colorretal?
b) Como se manifesta o cancer de colon direito?
c) O cancer de reto distal costuma estar associado com qual condição?
d) O cancer de sigmoide pode simular uma diverticulite?
a) Enterorragia
b) Melena (sangramento insidioso) e fadiga associada a anemia ferropriva
c) Doença hemorroidaria (mas a ausencia de hemorroidas nao descarta o cancer)
d) Sim, com os sintomas febre, dor e sintomas obstrutivos. Por isso é frequente 6 semanas depois da resolução da diverticulite solicitar uma colonoscopia
Sinal mais especifico para o diagnostico de apendicite retrocecal
Sinal do iliopsoas (psoas) = dor provocada pela extensao e abdução da coxa direita com o paciente deitado sobre seu lado esquerdo.
OUTROS SINAIS IMPORTANTES:
- Sinal de Rovsing: dor reflexa na fossa iliaca direita a compressao de quadrantes a esquerda, sobre topografia colonica. Sinal de apendicite.
- Sinal do Obturador: dor hipogastrica provocada pela flexao da coxa e rotação interna do quadril. É um dos sinais mais classicos para APENDICITE PELVICA.
- Sinal de Dunphy: dor na fossa iliaca direita com piora a tosse. Sinal de apendicite.
- Sinal de Chandelier (candelabro): dor pelvica a mobilização do colo uterino, sendo sugestivo de doença inflamatoria pelvica (logo, nao é um sinal encontrado na apendicite)
Indicações de tratamento neoadjuvante para o cancer de reto:
- Estadiamento clinico T3, T4 e/ou N positivo (importancia da ultrassonografia endorretal e ressonancia pelvica)
- invasao do mesorreto (aumenta o risco de recidiva local)
- tumores de reto baixo** ou ate 5 cm da margem anal* (reduzir a massa tumoral e poupar o esfincter anal)
- transição entre a pele do perineo e do anus
OBS: a linha pectinea (esfincter anal superior) fica 3 cm acima da margem anal
** RETO ALTO :11-16 cm da margem anal
RETO MEDIO: 6-11 cm da margem anal
RETO BAIXO: até 5 cm da margem anal
Paciente de 45 anos, com sangramento eventual as evacuações há 3 anos. Colonoscopia e RNM de pelve mostram adenocarcinoma moderadamente diferenciado de reto a 3 cm da linha pectinea. T3N1M0. Conduta:
Quimioterapia com radioterapia neoadjuvante e decisao de qual cirurgia após reestadiamento.
OBS: o tratamento neoadjuvante tem o objetivo de reduzir a massa tumoral antes da cirurgia, facilitando ressecções mais economicas e diminuindo o risco de recidivas a longo prazo. Além disso, tem o objetivo de poupar o esfincter anal (cirurgias como ressecção abdominal baixa e a excisão transanal), melhorando a qualidade de vida do paciente que nao vai precisar de colostomia definitiva.
Conduta de uma diverticulite aguda do sigmoide:
a) Casos mais graves (perfuração e peritonite)
b) Casos menos graves
a) Tratamento cirurgico, é fundamental a exploração da cavidade (nao apenas drenagem percutanea)
b) Tratamento clinico, ambulatorial ou internação -> antibioticoterapia* e dieta zero - em alguns casos, apenas modificação dietetica é suficiente. Após episodio unico de diverticulite aguda, geralmente nao é necessaria cirurgia, exceto em IMUNODEPRIMIDOS que devem ser operados logo após o primeiro episodio agudo.
* há discussao se precisa ou nao de antibioticos pra tratar diverticulite nao complicada
Como se caracteriza a sindrome de Peutz-Jeghers?
Cancer colorretal com presença de polipos HAMARTOMATOSOS (tipo de tumor. Nesse caso, possuem pigmentação mucocutanea), se distribuem por todo o TGI, principalmente no delgado. Tem herança autossomica dominante (PADRAO HEREDITARIO) e se apresenta com manchas melanoticas de pele e mucosa. Podem apresentar intussuscepção intestinal (uma parte do intestino invagina pra dentro da outra parte) recorrente pelos polipos de delgado, alem de hematoquezia e anemia. Estes pacientes possuem maior risco de desenvolver outros tipos de cancer (cancer colorretal, adenocarcinoma de delgado, cancer de pancreas, etc)
O que causa a Polipose Adenomatosa Familiar?
Sindrome de polipose mais comum e tem herança autossomica dominante (PADRAO HEREDITARIO) e sua patogenese esta associada ao gene APC mutante, alelo disfuncionante que nao bloqueia o crescimento celular desordenado. Para o diagnostico devem ser encontrados pelo menos 100 polipos no colon.
O que é sindrome de Turcot?
É uma das variantes da PAF. Carcateristica marcante é a associação com tumores do SNC alem dos polipos colorretais.
O que é sindrome de Lynch?
Cancer colorretal hereditario nao polipose. Transmitido de forma autossomica dominante. Ocorre por mutação e inativação dos genes de reparo do DNA (MMR) MSH2 e MLH1.
Paciente, 60 anos, chega com dor em fossa iliaca esquerda, febre, com dor a palpação da FIE no exame fisico. TC de abdomen mostra compressao extrinseca do sigmoide com borramento de gordura pericolonica. Diagnostico:
Diverticulite aguda complicada (com abscesso)
