Esôfago, Estômago e Duodeno Flashcards
Qual é a classificação de Forrest?
Esta classificação divide as úlceras pepticas em sangramentos ativos, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento:
Forrest I (hemorragia ativa) -> RISCO DE SANGRAMENTO = 90 % (ALTO) Ia - Sangramento arterial em jato Ib - Sangramento lento, "babando"
Forrest II (sinais de hemorragia recente) IIa - Vaso visivel nao sangrante -> RISCO DE SANGRAMENTO = 50% (ALTO) IIb - Coágulo aderido -> RISCO DE SANGRAMENTO = 30% (INTERMEDIÁRIO) IIc - Hematina na base da ulcera -> RISCO DE SANGRAMENTO = 10% (BAIXO)
Forrest III (ulcera com base clara, sem sangramento) -> RISCO DE SANGRAMENTO = <5 % (BAIXO)
Paciente 64 anos, com cirrose hepatica, vomitando grandes quantidades de sangue. Endoscopia com varizes de medio calibre em esofago e fundo gastrico e ulcera gastrica pre-pilorica Forrest 2A. Qual é a taxa de ressangramento e a conduta adequada?
IIa - Vaso visivel nao sangrante -> RISCO DE SANGRAMENTO = 50% (ALTO)
Terapia endoscopica com escleroterapia* com adrenalina somada a termocoagulação ou ao uso de hemoclips (terapia combinada)
*tratamento feito pelo médico angiologista ou dermatologista que tem como objetivo promover a eliminação ou diminuição das veias
Quando fazer tratamento endoscopico em uma ulcera peptica?
- Todas as úlceras com sangramento ativo – Forrest IA e IB;
- Úlceras com vaso visível mesmo sem sangramento – Forrest IIA;
- Em casos de tratamento para Forrest IIB, apenas se o coágulo for facilmente removido com lavagem e tiver evidência de algum vaso visível ou sangramento ativo;
- Forrest IIC e III não necessitam de tratamento.
Paciente 32 anos com queimação retroesternal há meses (do estomago ate a base do pescoço), principalmente a noite. Tem tosse cronica e rouquidao. EDA sem alterações. Diagnostico e conduta:
Doença do Refluxo Gastroesofagico (DRGE) = pirose cronica
tosse cronica e rouquidao = sintomas atipicos da DRGE
Iniciar prova terapeutica com inibidores da bomba de protons e orientações comportamentais e dieteticas (importancia da perda ponderal).
OBS: pHmetria de 24h indicada para os pacientes com indicação cirurgica para DRGE ou refratarios ao tratamento com inibidores de protons
OBS 2: EDA com biopsia só se tivesse algum fator de alarme
Paciente 50 anos, com hematemese (vomito com sangue) vultuosa. Conduta inicial:
Estabilizar o paciente (qualquer hemorragia digestiva):
MOVO M - monitorização cardioscopica de PA 0- oximetria e saturação de oxigenio V- volume de forma agressiva (infundir por acesso venoso = DOIS E CALIBROSOS) 0- oxigenioterapia se Sat < 94%
Depois ABC do trauma.
No tratamento cirurgico da acalasia* do esofago, recomenda-se associar a esofagocardiomiotomia (reduz o tonus do esfincter esofagiano inferior através da secção da musculatura lisa longitudinal e circular do esofago distal) videolaparoscopica (sinonimo de miotomia de Heller modificada) o procedimento de:
- Acalasia é um distúrbio de motilidade esofágica congênito caracterizado por peristaltismo esofágico defeituoso e falta de relaxamento do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição.
Fundoplicatura* gastrica parcial anterior (Thal ou Dor) para evitar DRGE (muito comum após a esofagomiotomia quando existe megaesofago ou hipoperistalse esofagica associada)
- Esta cirurgia consiste no envolvimento completo de 360º do esófago distal pelo fundo gástrico, formando uma válvula anti-refluxo
OBS: A cirurgia esta indicada nos casos refratarios ou recidivantes da acalasia.
Classificação de Lauren para o adenocarcinoma gástrico (tipo mais comum de câncer gastrico) e tratamento:
OBS:
Adenoma é polipo neoplasico.
Polipos hiperplasicos sao os nao-neoplasicos mais frequentes no estomago
1) Intestinal = bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares intestinais. Maior frequencia de gastrite atrofica e relação com H. pilory
2) Difuso = indiferenciado, sem formações glandulares,, apresentando as celulas em anel de sinete (acumulo de muco no citoplasma deslocando o nucleo para periferia). Está associado a mutação do gene CDH1
Tratamento: gastrectomia com linfadenectomia D2 (nos casos paliativos nao precisa fazer linfadenectomia).
OBS: a neoadjuvancia aumenta a sobrevida (quimioterapia)
Paciente 37 anos, com impactação alimentar no esofago.
HPP: DRGE cronico, pirose, regurgitação e tratamento irregular
Possiveis causas para a obstrução que gerou impactação alimentar:
Paciente com esofagite avançada relacionada a DRGE. Possiveis complicações:
1) Estenose peptica do esofago = lesao e cicatrização esofagica
2) Anel de Schatzki (anel esofagico inferior) = estreitamento da mucosa de 2-4 mm que produz a aparencia de um estreitamento anelar do esofago distal na junção escamocolunar
3) Adenocarcinoma na junção esofagogastrica = disfagia (LEMBRAR QUE NAO É CARCINOMA EPIDERMOIDE)
Mulher, 50 anos, portadora de AR. Precisa fazer uso cronico de AINEs. EDA com gastrite leve antral e teste da urease positivo. Conduta:
Paciente tem os 2 fatores de risco mais frequentes para Doença Ulcerosa Peptica (DUP):
- infecção pelo H. pylori (teste da urease positivo já confirma a bacteria, sem necessidade de testes adicionais) -> principal causa de DUP (90% das ulceras duodenais e 75 % das gastricas => duodeno preferencial)
- necessidade de uso prolongado de AINE (inibem produção das prostaglandinas pela mucosa gastrica,, reduzindo as defesas contra a secreção acida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl => estomago sitio preferencial) => segunda causa principal de DUP (lembrar que AAS tbm é fator de risco para DUP!)
Nesse caso, como vamos precisar do AINE, teremos que erradicar o H. pylori (claritromicina (500 mg 12/12h) + amoxicilina (1g 12/12h) + omeprazol por 14 dias). Lembrar que durante o tratamento com AINE deveremos manter o IBP (inibidor da bomba de protons)
Após o termino do tratamento para erradicação do H. pylori (no minimo 4 semanas após), todos os pacientes devem ser submetidos ao controle de cura. Exames para avaliar a erradicação da H. Pylori:
- Teste respiratorio com ureia
- Pesquisa de antigeno fecal
- EDA para o teste de urease ou histopatologico
OBS: sorologia pode permanecer positiva por tempo indeterminado, mesmo após o tratamento, nao sendo indicada como prova de cura
Paciente com ulcera na parede anterior do duodeno. Qual a principal complicação dessa DUP que pode levar a cirurgia?
Lembrar:
Principal complicação da DUP = sangramento (principalmente em parede posterior) => tratamento conservador endoscopico
Principal complicação em parede anterior = perfuração => CIRURGIA
OBS:
. ulceras duodenais nao sofrem malignização
. obstrução pilorica acontece mais em ulceras pré-piloricas
. Sindrome de Zollinger-Ellison (hipergastrinemia*) nao é complicação, mas causa de DUP grave
- é um distúrbio endócrino caracterizado por níveis aumentados do hormônio gastrina, fazendo com que o estômago produza ácido gástrico em excesso.
Diferença entre usar AINEs seletivos (coxibes) e nao-seletivos (ibuprofeno, naproxeno) para a incidencia de DUP:
Todos sao associados ao aumento de eventos cardiovasculares, mas os seletivos trazem menor risco de DUP
Como se caracteriza os sintomas da DUP:
Sindrome de “dispepsia”:
- dor ou desconforto epigastrico
- azia (queimação epigastrica)
- nauseas
- sensação de plenitude pos prandial
Sintomas sao caracterizados por RITMICIDADE e PERIOCIDADE (tem horario certo para o apareceimento, guardando relação com a alimentação => ulcera duodenal aproximadamente 2-3h após as refeições e ulcera gastrica durante as refeições : Na pratica nao é assim)
OBS: cuidado com pacientes em inibição plaquetaria, pelo risco aumentado de complicações pelo sangramento da DUP (pesquisar H. pylori)
Homem, 46 anos, apresenta rouquidao matinal, tosse seca e odinofagia. Otorrino diz que é DRGE e encaminha para o cirurgiao, que faz EDA e observa apenas gastrite enantematosa. Conduta:
Rouquidao matinal, tosse seca noturna e odinofagia = sintomas atipicos da DRGE.
ODINOFAGIA= sinal de alarme, por isso encaminhado direto para a cirurgia.
Em casos de sintomas atipicos, tratamento clínico:
1) IBP = reduz a acidez do conteudo gastrico
2) Procinetico = reduz os episodios de refluxo mecanico, responsaveis pela tosse seca
OBS: ausencia de esofagite de refluxo na EDA nao exclui DRGE
Classificação de Borrmann para câncer gastrico:
Borrmann I Lesão polipóide ou vegetante, bem delimitada.
Borrmann II Lesão ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas.
Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas bordas.
Borrmann IV
Lesão difusamente infiltrativa, não se notando limite entre o tumor e a mucosa normal.
