INTERNATO EM GO Flashcards
Sulfato de Magnésio pra iminência de eclâmpsia
3 esquemas:
Pritchard (quando não tem BI)
4g ev + 10 mg IM
5mg IM de 4 em 4h
Zuspan (com BI)
4mg EV (faz 20 ml, 8ml (50%) + 12mL água destilada?) -> 1ml/m
1mg/h EV em BI
Sibai (com BI)
6mg EV (ataque)
2-3 mg/h EV em BI
Aborto
Idade gestacional ≤ a 20 semanas
Peso fetal ≤ 500g
Comprimento ≤ 25 cm
Trabalho de parto prematuro (IG e divisões)
É aquele que acontece antes de 37 semanas. O limite inferior não é bem definido.
Tradicionalmente considera-se 20 semanas.
- Extremo: < de 28 semanas
- Grave: 28 a 32 semanas
- Moderado: 32 a 35 semanas e 6 dias
- Leve: 36 a 36 semanas e 6 dias
Gestação a termo:
É a gestação entre 37 semanas e 41sem6d
- Termo precoce: 37 a 38sem6d
- Termo completo: 39 a 40sem6d
- Termo tardio: 41 a 41sem6d
Pós-termo: 42 semanas ou mais
Pré-natal de alto risco
Pré-natal de alto risco
SHEG
Diabetes
CIUR
Contraindicações da Progesterona
Grau 3 (relativas):
HAS grave,
gravidez
Tumor hepático
TVP, TEP, AVE agudos
grau 4 (absolutas) CA de mama atual
Contraindicações do Estrogênio
Enxaqueca com aura!!
Hipertensão (mesmo que controlada é contraindicado o combinado!!)
Diabetes com vasculopatia
CA mama atual
Histórico de trombose, AVE, TEP, TVP, IAM
Risco alto cardiovascular/cerebrovascular: IAM, TVP, TEP, AVE atuais ou prévios
Obs: Trombose profunda (não tromboflebite).
Aleitamento <6 semanas pós-parto (categoria 4)
Aleitamento >6 semanas até 6 meses é considerado categoria 3
idade > 35 anos + tabagismo
Mulher > 35 anos que fuma + de 15 cigarros
Mulher > 35 anos que fuma no mín 1 cigarro/dia (categoria 3)
Uso de anticonvulsivantes e rifampicina!!
Ác valpróico pode!!
Conduta Hipertensão Arterial Crônica
Solicitar: USG e doppler, função renal, fundoscopia ocular, proteinúria 24h, ECG, Rx tórax, USG renal.
Pedir também hemograma, DHL, TGO e TGP. (não tá no protocolo, mas é pra diferenciar de PE)
Tratamento de HAC na gestação
medidas não farmacológicas: dieta e atividade física
medicamentos: avaliar necessidade
metildopa: 750 mg a 2g/dia
nifedipino: 20 a 120 mg/dia ou anlodipino 5 a 20 mg/dia
Metoprolol: 100 a 200mg/dia
Utilizar uma classe de drogas até a dose máxima terapêutica e só então iniciar a segunda classe.
Não pode tomar IECA, propranolol, nem diuréticos
Interrupção da gestação na HAC
Interrupção da gestação:
Leve: 40 a 41 semanas
Moderado: 38 semanas
Grave: 37 semanas.
Classificação da HAC
Leve: PAD de 90 a 99
Moderado: PAD de 100 a 109
Grave: PAD 110+
Quem deve receber prevenção de PE?
Gestantes com fatores de risco
Fatores de risco de pré-eclâmpsia
PE em gestações prévias,
Hipertensão arterial,
Diabetes pré-gestacional
Obesidade (IMC > 30)
Doença renal
Doenças autoimune
SAAF<
Gestação gemelar
aumento de resistência das artérias uterinas no Doppler de primeiro ou segundo trimestre e
História familiar (1º grau)
Profilaxia de PE: como é feita?
Profilaxia:
AAS 100-150 mg /dia, começar com 12 semanas, pode ser estendido início do uso até 28 semanas (mas ideal é 12)
Cálcio 1,5 a 2g/dia - começar ATÉ 20 semanas!!
Com 36 semanas, pode suspender os dois!!!
Conduta em PE sem critérios de gravidade
- Interrupção com 37semanas de gestação
- Durante período de avaliação medir PA de 4∕4horas
- Rastreamento de HELLP síndrome
- Se IG <37 semanas pode-se acompanhar ambulatorialmente
- Orientar sobre sinais de gravidade
- Avaliação fetal com US com Doppler
Conduta em PE grave
Internação de todas as gestantes e avaliação materna e fetal
Quando interromper?
Se IG ≥ 34 semanas interrupção da gestação
o Se IG < 34 semanas avaliar possibilidade de conduta conservadora após avaliação materna e fetal.
Sulfatar a gestante
Pedir rotina síndome HELLP (plaquetas, TGO, DHL)
Avaliação materna e fetal: exames pra ver se tem lesão de órgao-alvo, rotina HELP
Avaliação fetal: USG e doppler, avaliar possibilidade de uso de corticóide
Como é feita a avaliação materna e fetal para conduta conservadora na PE grave (antes das 34 semanas)?
Avaliação fetal – US e Doppler – se houver comprometimento fetal interrupção da gestação.
Avaliação da possibilidade de uso de corticóide.
Avaliação materna – avaliação de órgãos-alvo e associação com HELLP
Conduta se adotar conduta conservadora em PE grave < 34 semanas (e condições maternas e fetais favoráveis, sem associação com síndrome HELLP)?
Iniciar corticoide
Acompanhamento:
- Repouso
- Dieta normossódica
- Rastreamento diário de HELLP síndrome (plaquetas, TGO e LDH)
- Controle rigoroso da PA
- Controle rigoroso da diurese
- CTG diária, US e Doppler semanal (se CIUR- seguir protocolo específico)
- Iniciar sulfato de Magnésio,
Se condições fetais e maternas estáveis:
- Suspender o sulfato de Mg, monitorar as pacientes
internadas até a indicação de interrupção da gestação.
Descontrole materno e/ou fetal: interrupção da gestação
Tratamento medicamentoso na PE?
Aumento da dose da medicação anteriormente utilizada pela paciente ambulatorialmente até dose máxima terapêutica
Sem uso prévio de nenhuma medicação:
- nifedipina 40mg/dia como 1ª escolha
- metildopa 750mg/dia como 2ª escolha
Associação das duas drogas se o controle não for eficiente.
Tratamento da Crise Hipertensiva na PE?
1ª escolha – hidralazina – 5mg (5ml) (diluir 1 ampola de 20mg(1ml) em 19 ml de água bidestilada), EV, lento, podendo ser repetida esta dose de 20/20min até o máximo de 40mg de 4/4horas. Monitorizar PA e BCF de 5/5 minutos.
2ª escolha - nifedipina – 20mg VO até de 30/30 minutos (contraindicado sublingual). Monitorizar PA e BCF de 5/5 minutos.
Cuidado: a redução da PA materna pode promover a diminuição na pressão de perfusão uterina. Manter PAS entre 140 e 155 e PAD entre 90 e 105mmHg
Sulfato de Magnésio na PE grave
A posologia recomendada é:
Dose de ataque – 4g (8ml de sulfato de magnésio a 50% diluído em 12 ml de água bidestilada)
Seguida de infusão contínua de 1g/h até 24 horas após o parto (5 ampolas de sulfato de magnésio a 50% diluído em 500ml de SGI 5% a 22ml/h na bomba de infusão)
A dose de manutenção é até 24 horas pós-parto
Como deve ser o monitoramente da paciente que está recebendo sulfato de magnésio?
De 2 em 2 horas ela deve ser avaliada quanto a:
Diurese -> tem que tá pelo menos 25mL/h
FR -> pelo menos 16 ipm
Reflexos patelares -> presentes
O que fazer se tiver convulsão (eclâmpsia)?
SULFATO DE MAGNÉSIO!
Ministrar 2 g EV em 5 minutos (2ml de sulfato de magnésio diluído em 8ml de água) + aumentar velocidade de infusão (pra 44 mL/h)
Monitorar de 2 em 2 horas:
diurese (> 25 mL/h)
FR (>16 ipm)
reflexos patelares (presentes)
O que fazer se tiver iminência de eclâmpsia?
Aumentar velocidade de infusão pra 44 mL/h
O que fazer se, o paciente com Sulfato de Magnésio apresentar reflexo patelar diminuído, FR entre 12 a 16irpm ou oligúria ?
Diminuir velocidade de infusão pra 11 mL/h
O que fazer se o paciente com MgSo4 tiver Reflexo patelar abolido ou frequência respiratória de 8 a 12irpm ?
Suspender infusão até normalização e após 22ml/h
O que fazer se a paciente com MgSo4 tiver depressão respiratória?
Suspender a infusão de MgSO4 e aplicar 10ml de Gluconato de Cálcio a 10%, EV, em bolus
Conduta na eclâmpsia
Administração de MgSo4 (2g EV em 5 min): 2mL de sulfato de mg + 8 mL de água) + aumentar velocidade da BIC pra 44ml/H
Contraindicações do sulfato de magnésio: miastenia gravis, insuficiência cardíaca, defeitos da condução cardíaca.
Não administrar dose de manutenção se creatinina > 2,5
Controle da pressão (como na PE grave): manter PAS entre 140 e 155 e PAD entre 90 e 105 ?
Cuidados para evitar outras complicações:
- Aspiração das secreções e proteção da língua (cânula de Guedel)
- Oxigenoterapia
- Sonda vesical de demora
- Acesso venoso de bom calibre
- Monitorização da frequência cardíaca e saturação de O2
Avaliação laboratorial – pesquisa de HELLP síndrome e avaliação de lesão de órgãos-alvo.
Help Sindrome: Plaquetas, TGO, DHL, bilirrubina?
Creatinina.
Interrupção da gestação, independente da IG: tem que ser feita após controle da crise convulsiva e estabilização pressórica
Contraindicações do MgSo4
Miastenia gravis
Insuficência cardíaca
Defeitos na condução cardíaca
Creat > 2,5: não fazer dose de manutenção
Conduta na HAC + PE associada
Conduta de acordo com a gravidade da PE (é a mesma)
PE sem critérios de gravidade:
Avaliar PA de 4 em 4h enquanto tiver sendo observada
Pedir exames (rotina HELLP), ver lesão de órgãos alvo
Interrompe com 37 semanas de gestação
Avaliação fetal (USG e doppler)
Orientar sobre sinais de gravidade
PE grave:
Interrompe com 34 semanas ou mais
Avaliação materna (exames, rotina HELLP), fetal (USG, doppler, CTG) -> pra ver possibilidade de conduta conservadora
Avalia possibilidde de corticóide
Controle da PA e diurese
Uso de MgSO4 (lembrar das contraindicações) e depois suspender, se estáveis
Repouso e dieta normossódica
Descompensação: como por ex uma eclâmpsia, interrompe gestação
Conduta na Hipertensão Gestacional
Normalmente é de evolução benigna, raramente exige tto farmacológico.
Lembra que após 3 meses pós-parto normaliza
Interrupção com 37 semanas de gestação
Abordagem semelhante à da HAC:
Vê necessidade de tto farmacológico.
Medidas não farmacológicas: dieta e exercício físico.
USG com doppler
Função renal
Fundoscopia
Rx tórax? USG renal?
ECG?
A paciente deve ser orientada para reavaliação do quadro em 12 semanas quando terá o diagnóstico de hipertensão transitória ou HAC
Síndrome HELLP
Síndrome clínica variante da pré-eclâmpsia, de diagnóstico laboratorial. A hipertensão encontra-se ausente em 20% dos casos e a proteinúria só é importante em 85% dos casos.
Hemólise,
Elevação das Enzimas hepáticas
Plaquetas baixas
Critérios diagnósticos da Síndrome HELLP
Hemólise: DHL > 600 UI/L ou esquizócitos na lâmina sangue periférico, ou bilirrubina > 1,1
TGO > 70 UI/L
Plaquetas < 100.000
Conduta na Síndrome HELLP
Interromper independente da IG
Via de parto: geralmente via alta, exceto se trabalho de parto adiantado com expectativa de rápida resolução
CUIDADOS PRÉ-INTERRUPÇÃO
O que tá indicado pra fazer se for fazer cesárea com <50.000 de plaquetas??
- Se indicar cesárea e tiver plaquetas < 50.000:
- Pedir coagulograma
- Avaliar coagulograma
- Reserva de CTI
- Reserva de plaquetas, se plaquetas maior que 50.000
- Reserva de concentrado de hemácias
- Realizar anestesia geral;
- Repor plaquetas no ato cirúrgico
- Realizar hemostasia cuidadoso
- Sulfato de magnésio
- Controle da PA como na PE grave
Cuidados intraparto na cesárea
Minimizar sangramento
Avaliar uso de dreno tubular em sistema fechado. Retirar o mais precocemente
Cuidados pós-operatório de cesárea por SHEG
- Propedêutica diária para HELLP até início da melhora
- Controle dos níveis pressóricos como na PE grave
- Sulfato de magnésio como na PE grave
Cuidados no puerpério de SHEG
- Monitorização da PA pelo menos de 4/4horas e tratar crises hipertensivas;
- Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteróides;
- Evitar o uso de medicamentos para supressão da lactação pelo aumento do risco de eventos vasculares cerebrais;
- Manter o sulfato de magnésio por 24 horas;
- Neste período, é seguro IECA, BRA e inibidores diretos de renina (alisquireno)
- Diuréticos continuam sendo indicados apenas nos casos de edema agudo de pulmão ou diante de comprometimento funcional renal, situações em que o diurético de escolha é a furosemida;
- Revisão laboratorial 24 horas após o parto para avaliação clínica;
- A monitorização da paciente deve ser até o terceiro dia pós-parto devido à dinâmica circulatória e a reabsorção hídrica para o intravascular;
- Reavaliação clinica dever ser realizada até o sétimo dia pós-parto;
- Orientação sobre o risco de doenças cardiovasculares e renais ao longo da vida.
