Interna - Endokryny Flashcards
1
Q
Główny hormon wydzielany przez tarczycę
Główny hormon działający na komórki obwodowe
A
T4 (85%)
działa T3, aktywność metaboliczna T3>T4
o efekcie decyduje frakcja wolna, frakcja związana z białkami stanowi zapas
2
Q
Wole - definicja
A
powiększona tarczyca (w USG >20 ml u kobiet i >25 ml u mężczyzn)
wole proste - powiększenie tarczycy bez zaburzeń echostruktury
wole guzkowe
nietoksyczne (obojętne - u chorego w stanie eutyreozy) / toksyczne (nadczynne - jawna nadczynność tarczycy) / rzadko niedoczynne
3
Q
Badania hormonalne tarczycy
A
TSH> fT4 > fT3
czyli: zazwyczaj w diagnostce oznaczamy TSH i fT4
oznaczenie poziomu fT4 niesie więcej informacji niż oznaczenie fT3 - T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym
4
Q
TSH - norma
A
badanie przesiewowe wykonywane jako pierwsze
0,4-4,0 mlU/l *
ciąża i planowanie <2,5
5
Q
Kalcytonina - marker
A
rak rdzeniasty tarczycy
6
Q
Tyreoglobulina - marker
A
- wykrywanie pozostałości/nawrotów raka pęcherzykowego/brodawkowatego - nie ma znaczenia w rozpoznawaniu
- różnicowanie endo i egzogennej nadczynności tarczycy
7
Q
anty-TSHR
A
wykrywanie (potwierdzenie rozpoznania) i monitorowanie remisji Ch. Gravesa-Basedowa
8
Q
anty-TPO
anty-TG
A
charakterystyczne dla Hashimoto (zwłaszcza TPO) - do wykrywania, ale nie do monitorowania remisji
wszystkie przeciwciała przeciwtarczycowe mogą wyst. u osób zdrowych
9
Q
Ultrasonograficzne cechy ryzyka złośliwości guzka tarczycy lub zmiany ogniskowej wykrytej w USG tarczycy:
A
1) mikrozwapnienia
2) lita
3) hipoechogeniczna
4) kształt „wyższy niż szerszy” (jajowaty)
5) nieregularne granice (zatarte)
6) wzmożony (chaotyczny przepływ wewnątrz zmiany
7) przerzuty do WCh
8) naciekanie torebki tarczycy lub narządów
10
Q
Scyntygrafia tarczycy
A
warunkiem jest prawidłowa jodochwytyność, a więc odstawiamy leki p/tarczycowe i LT-4 przed
wynik odpowiada aktywności metabolicznej tkanki
- różnicowanie przyczyny nadczynności tarczycy
- podejrzenie wola zamostkowego
- kwalifikacja do leczenia radiojodem
- ocena doszczętności operacji i wykrywanie przerzutów raka
11
Q
BAC - tarczyca
wskazania
A
pozwala jednoznacznie rozpoznać raka brodawkowatego (pęcherzykowego nie)
wskazania
1) ≥1 cm
2) niezależnie od rozmiarów, jeśli występują nasilone kliniczne i/lub ultrasonograficzne cechy ryzyka złośliwości
4) każdą zmianę gdy:
przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych lub odległych
zwiększonego stężenia kalcytoniny w surowicy lub
nosicielstwo mutacji RET
12
Q
Kliniczne cechy ryzyka złośliwości guzka tarczycy lub zmiany ogniskowej wykrytej w USG tarczycy
A
1) powiększenie WCh szyi
2) przerzuty do WCh lub odległe z nieznanego ogniska
3) powiększanie się zmiany ogniskowej
4) guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem w badaniu
5) wielkość guzka >4 cm
6) chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtaniowego wstecznego
7) ekspozycja szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie
8) wywiad rodzinny w kierunku raka rdzeniastego tarczycy
9) wiek <20 lat i >60 lat (w razie pojawienia się nowych guzków)
13
Q
Wpływ jodu na tarczycę
A
niedobór -> niedoczynność
nadmiar -> zjawisko Wolffa-Chaikoffa -> niedobór
zarówno niedobór, jak i nadmiar prowadzi do niedoczynności
amiodaron, kontrast -> wole/niedoczynność/nadczynność
14
Q
Profilaktyka jodowa
A
jodowanie soli kuchennej
jodowanie mieszanek mlekozastępszych dla niemowląt
suplementacja 150ug/d w ciąży
15
Q
Wole nietoksyczne
A
wole guzkowe obojętne - zaburzenie struktury tarczycy przebiegające z jej prawidłową czynnością
najczęstsza choroba tarczycy!
jest bezobjawowe! rozpoznajemy w USG
najczęstsza przyczyna na świecie - niedobór jodu (LEK!)
w krajach rozwiniętych - Hashimoto
postępowanie: wykluczenie neo i obserwacja
16
Q
Niedoczynność tarczycy - epidemiologia, przyczyny, postacie kliniczne
A
5x częściej u kobiet
najczęściej Hashimoto w krajach Europy Zach. i USA, niedobór jodu tam gdzie go nie ma
99% to pierwotna niedoczynność
przyczyny
1) zapalenie: Hashimoto, faza 3 podostrego
2) jatrogenne: I131, napromienienie, polekowe: tyreostatyki, amiodaron, lit
3) wrodzona
4) niedobór jodu/nadmierny podaż jodków
subkliniczna (↑TSH, fT4 w normie)
klinicznie jawna
śpiączka hipometaboliczna
17
Q
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne + badania laboratoryjne
A
uogólnione spowolnienie procesów metabolicznych
- przyrost masy ciała, osłabienie i zmęczenie, senność, spowolnienie, uczucie chłodu i marznięcie
- skóra: sucha, blada skóra o żółtawym zabarwieniu, zmniejszona potliwość, obrzęk śluzowaty (obrzęk podskórny) powodujący pogrubienie rysów twarzy, charakterystyczny obrzęk powiek i rąk, włosy suche, łamliwe, przerzedzone; nadmierne rogowacenie naskórka na łokciach
- bradykardia, niskie ciśnienie tętnicze, powiększenie sylwetki serca (z powodu przesięków)
- ochrypły głos, może się pojawić duszność
- zaparcia
- obrzęk rąk i mononeuropatie (zespół cieśni nadgarstka)
- bóle mięśniowe, kurcze mięśni, spowolnienie ruchowe, osłabienie siły mięśniowej
- zaburzenia miesiączkowania
- depresja, pseudodemencja
badania lab: anemia, hiperlipidemia, czasem hiponatremia
18
Q
Pierwotna a wtórka niedoczynność tarczycy
A
pierwotna: ↑TSH, ↓ fT4
wtórna (drugo i trzeciorzędowa): norma/↓ TSH, ↓ fT4
19
Q
LT-4 Lewotyroksyna (Letrox, Eyuthyrox)
leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży
A
na czczo, 30-60min przed śniadaniem
w ciąży zwiększamy dawkę LT4 i dodajemy KI
20
Q
Choroba Hashimoto - epidemiologia, patofizjologia, obraz kliniczny
A
Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (limfocytowe)
najczęstsze zapalenie tarczycy, najczęstsza przyczyna niedoczynności
21
Q
APS-1
Autoimmune Polyendocrine Syndrome
A
dziedz: AR (mut. AIRE)
początek: wczesne dzieciństwo 3-5rż
1) kandydoza błon śluzowych (przewlekła i oporna na leczenie)
2) niedoczynność przytarczyc
3) niedoczynność kory nadnerczy (ch. Addisona) o etiologii autoimmunologicznej
22
Q
APS-2
Autoimmune Polyendocrine Syndrome
A
dziedz: wielogenowe
początek: 20-40rż
Z. Schmidta: choroba Addisona + autoimmunologiczna choroba tarczycy
Z. Carpentera: choroba Addisona + autoimmunologiczna choroba tarczycy + cukrzyca typu 1
to jest ten przypadek, gdzie trzeba uważać na leczenie LT-4, bo można wywołać pacjentowi ostrą niewydolność kory nadnerczy
23
Q
APS-3
Autoimmune Polyendocrine Syndrome
A
dziedz: wielogenowe, prawd. AD z niepełną penetracją
początek: średni wiek
nie występuje choroba Addisona!
3A autoimmunologiczna choroba tarczycy + cukrzyca typu 1
3B autoimmunologiczna choroba tarczycy + niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera
3C autoimmunologiczna choroba tarczycy + bielactwo i/lub łysienie plackowate, lub choroby autoimmunologiczne innych narządów (celiakia, miastenia)
24
Q
Hashimoto - rozpoznanie
A
- wysokie miano anty-TPO (anty-Tg mają mniejsze znaczenie)
- wole/zanikowa tarczyca lub objawy hipotyreozy
- izolowane podniesienie TPO/Tg nie stanowi o rozpoznaniu - może występować u osób zdrowych
- chora osoba może mieć przeciwciała w normie - jak jest pacjent seronegatywy w stanie hipotyreozy to robimy mu BAC
25
Hashimoto - leczenie i rokowanie
LT-4 w jawnej hipotyreozie
choroba na całe życie; rzadko powstają chłoniaki
26
Przełom hipometaboliczny - objawy i leczenie
najczęstszy pacjent: starsza otyła kobieta z narastającą stopniowo sennością przechodzącą w stupor/śpiączkę
stan zagrożenia życia, końcowe stadium niedoczynności
żółta skóra, opuchnięte powieki, ochrypły głos, przerzedzone włosy
niedrożność jelit
hipotermia, hipotensja, hiponatermia, hipowentylacja
i.v. LT-4
i.v. 0,9NaCl + 10% glukoza (płyny + elektrolity + hipogliemia)
intubacja + respirator (najczęściej trzeba)
GKS w ciężkich przypadkach
nie ogrzewamy aktywnie pacjenta bo wprowadzimy go we wstrząs
27
Subkliniczna niedoczynność tarczycy
| LEK
↑TSH >4, fT4 w normie
brak objawów/dyskretne
wskazania do leczenia substytucyjnego: ciąża, TSH >10
i kilka wskazań 5-10
28
Diagnostyka niedoczynnosci tarczycy a kobiety w ciąży
- oznaczamy TSH na pierwszej wizycie, najlepszym parametrem tarczycowym jest fT4
- wartość docelowa dla planowania i I trymestru: 2,5
- leczymy jawną i subkliniczną
- zwiększamy dawkę LT-4 o 30%
- pamiętamy o suplementacji jodu
29
Nadczynność tarczycy - subkliniczna, tyreotoksykoza, hipertyreoza, przełom
epidemiologia
subkliniczna - łagodny tkankowy nadmiar hormonów tarczycy: ↓TSH, fT4 i fT3 w normie
hipertyreoza = nadczynność - zwiększone wudzielanie HT
tyreotoksykoza: nadmiar HT (niezależnie od źródła) wywołujący objawy kliniczne
przełom tarczycowy (hipermetaboliczny)
10x częściej kobiety
najczęściej: ChGB
30-40% w Pl: wole guzkowe toksyczne
30
Nadczynność tarczycy - przyczyny
1) nadmierna produkcja przez tarczycę
a) aktywacja receptora TSH
* * mutacje TSHR: pojedynczy guzek autonomiczny, wole guzkowe toksyczne
* * p/ciała anty-TSHR: ChGB
* * nadmiar TSH lub bHCG: gruczolak przysadki produkujący TSH, nabłoniak kosmówkowy, tyreotoksykoza ciążowa
b) zwiększona masa kom. pęcherzykowych/nadmiar jodu jako substratu: poamiodaronowa I, nadczynność indukowana jodem, przerzuty raka tarczycy
2) niekontrolowane uwalnianie HT z uszkodzonej tarczycy: hashitoxicosis, I faza de Quervaina/poporodowe, poamiodaronowa II
3) egzogenne HT: przedawkowanie LT-4, wole jajnikowe (potworniak zawierający tkankę tarczycową)
31
Nadczynność tarczycy - objawy
*najczęstsze
1. utrata masy ciała* (mimo dobrego apetytu), nietolerancja ciepła*, obrzęki (patrz na nogi), zmęczenie i osłabienie*
2. niepokój, rozdrażnienie*, pobudzenie psychoruchowe, objawy psychotyczne, zaburzenia maniakalne, wzmożenie odruchów ścięgnistych, drobnofaliste drżenia rąk
3. objawy oczne: Kochera, Graefego, Mobiusa, Stellwaga
4. wzmożona potliwość*, ciepła, wilgotna skóra, gładka, cienkie, łamliwe włosy, łamliwe paznokcie + onycholiza; + ChGB
5. zmniejszenie masy i siły mięśniowej, miopatia
6. powiększona tarczyca
7. kołatania serca, tachykardia, zwiększenie amplitudy ciśnienia tętniczego, głośnie tony serca, Afib - nadczynność tarczycy jest najczęstszą pozasercową przyczyną Afib, szmer skurczowy, obrzęki (wynikajace z niewydolności serca),
zespół tarczycowo-sercowy! - u osób w wieku podeszłym główna manifestacja nadczynności; Afib, Chns, NS *(LEK)
8. biegunka, uszkodzenie wątroby
9. rzadkie miesiączki
bezsenność
zwiększony metabolizm
hipocholesterolemia
hiperkalcemia
(LEK!)
32
Objawy oczne w nadczynności tarczycy
1. retrakcja powiek- wpatrywanie się
2. w ChGB
* Graefego - przy patrzeniu w dół - ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką
* Kochera - do góry
* Möbiusa - zbaczanie jednej z gałek ocznych przy patrzeniu zbieżnym
* Stellwaga - rzadkie mruganie
* Popowa - skokowe opadanie powieki przy ruchu gałek ocznych w dół
33
↓TSH ↑fT3, fT4
| ↑wychwyt I131
pierwotna nadczynność tarczycy:
punktowy wychwyt: guzek autonomiczny
rozlany wychwyt: ChGB
34
↓TSH ↑fT3, fT4
| ↓wychwyt I131
podostre zapalenie tarczycy de Quervaina faza I
| egzogenna tyreotoksykoza
35
↑TSH ↑fT3, fT4
| ↑wychwyt I131
wtórna nadczynnośc tarczycy
36
Tionamidy
tiamazol - lek I rzutu na nadczynność
propylotiouracyl - lek z wyboru w I trymestrze ciąży
tyreostatyki
hamują powstawanie hormonów tarczycowych, działają dopiero po 1-3tyg.
uwaga: rzadko agranulocytoza (pierwszym objawem gorączka i ból gardła)
uszkodzenie wątroby (PTU), żółtaczka cholestatyczna (tiamazol)
powiększenie wola, z powodu zaniku T4 i wzrostu TSH
37
Leki w nadczynności tarczycy
1. Tioamidy - pierwszy rzut TIAMAZOL, drugi - PROPYLOTIOURACYL
2. Propranolol - objawowy (+ blokuje konwersję T4->T3)
3. Jod w KI - w leczeniu przełomu tarczycowego (szybko blokuje wychwyt I i uwalnianie hormonów z tarczycy)
4. LiCO3
5. GKS - hamują konwersję T4->T3
38
Leczenie I131
promieniowanie B
p/wskazania: ciąża (nie wolno do 6mscy po) + KP, neo złośliwy tarczycy, orbitopatia
leczymy pacjenta w eutyreozie, konieczna jest zachowana jodochwytność tarczycy (oceniamy ją wcześniej w scyntygrafii)
39
Tyreoidektomia w nadczynności tarczycy
w stanie eutyreozy (operacja w stanie nadczynności grozi przełomem)
40
Nadczynność tarczycy u kobiety w ciąży
diagnozujemy T4
p/ciała anty-TSHR przechodzą przez łożysko i mogą powodować przejściową nadczynnosć tarczycy u noworodka
I trym - PTU
II i III trym - tiamazol
41
Choroba Gravesa-Basedowa
najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy!
autoimmunologiczna - p/ciało p/rec. TSHR
szczyt 20-40rż
ryzyko: genetyczne (rodzinnie), palenie, stres, estrogeny
choroba z narwotami
gruczoł symetryczny, równomiernie powiększony, miękki
objawy tyreotoksykozy +
1) wole naczyniowe
2) oftalmopatia: wytrzeszcz
3) dermopatia: obrzęk przedgoleniowy (objaw patognomoniczny) i akropachia tarczycowa
<20rż bezobj
20-50rż hipertyreoza
osoby starsze - przeważają objawy sercowe, zwłaszcza Afib
42
Leczenie ChGB
1. Tyreostatyki: tiamazol
2. Radiojod - metoda z wyboru w leczeniu radykalnym
3. Operacyjnie - przed operacją konieczna eutyreoza:
towarzyszący guzek o cechach złośliwości
duże wole dające objawy uciskowe
współistniejąca ciężka orbitopatia
pamiętaj o przygotowaniu pacjenta! w wolu naczyniowych korzystny jest płyn Lugola 5-10dni przed (zmniejsza unaczynienie, powoduje częściową inwolucję)
alternatywnie bbloker wg nowoczesnej chirurgii Gardena
subtotalne wycięcie tarczycy
niskie TSH >6 mscy od operacji oznacza konieczność substytucji przez całe życie
Pierwszy rzut: 1 lub 2
Nawrót: preferowane 2
43
Wole guzkowe toksyczne
| wg. chirurgii wole guzkowe nadczynne (choroba Plummera)
druga co do częstości przyczyna nadczynności
kryteria rozpoznania: min. 2 guzki >1cm + hipertyreoza
ludzie w wieku podeszłym
hipertyreoza rozwija się stopniowo i powoli
niedobór jodu -> mniej T4 -> więcej TSH -> hiperplazja tarczycy, i mamy wole nietoksyczne -> mutacje -> guzki -> autoaktywacja receptora TSH i wole guzkowe toksyczne
dominują objawy sercowe (Afib), brak objawów pozatarczycowych jak w Gravesie
w USG zmiany lity, w scynty guzki gorące
robimy scyntygrafię w celu diagnostyki i podjęcia decyzji o leczeniu I131
guzek/guzki wydzielają HT w sposób autonomiczny
- autonomizacja jest nieodwracalna -
stosujemy leczenie radykalne: terapia radiojodem (jeśli mamy guzki jodochwtyne), leczenie operacyjne (np. jeśli mamy cechy ryzyka złośliwości, duże wole powodujące objawy uciskowe)
operujemy w stanie eutyreozy! po wcześniejszym przygotowaniu tyreostatykami
guzek w jednym płacie - subtotalne wycięcie (zostaje <50%)
w obu - subtotalne obu
wieloguzkowe - całkowite
44
Guzek autonomiczny pojedynczy
gruczolak/guzek hiperplastyczny
mut. rec. TSH, bez związku z niedoborem jodu (dd: wole guzkowe)
USG i scyntygrafia
guzek <3cm bez klinicznych cech ryzyka nie wymaga BAC (granica przesunięta)
guzek >3cm leczymy radiojodem - leczenie z wyboru (inaczej: jeśli nie ma tyreotoksykozy, to guzków <3cm nie leczymy)
45
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy
I - u pacjentów z wcześniejszą chorobą tarczycy - wywołana jodem - jod jest wykorzystywany do syntezy nowych hormonów
leczenie długie i trudne - tiamazol + nadchloran sodu
II - u pacjentów ze zdrową tarczycą - zapalenie, zniszczenie i toxicosis - leczymy GKS
oczywiście amiodaron może powodować też niedoczynnosć z powodu efektu Wolffa i Chaikoffa
46
Subkliniczna nadczynność tarczycy
| LEK
↓TSH, fT3 fT4 w normie
| leczymy starszych: >65rż i objawowych
47
Przełom tarczycowy
stan zagrożenia życia, śmiertelność 30-50%
na podłożu nieleczonej/nierozpoznanej choroby
wywołujące: infekcja, operacja
kołatania serca, potliwość, nudności i wymioty, biegunka
+ zaburzenia świadomości, halucynacje; gorączka
rozpoznanie kliniczne
ocena ryzyka - kryteria Burcha i Wartofskiego
leczenie:
1. Leki: tiamazol i.v., I (1h po), propranolol i.v., hydrokortyzon i.v., lit (niewymieniony w szczeklu)
2. zimne okłady i paracetamol (salicylany p/wskazane!!! LEK)
3. fenobarbital w razie drgawek
4. antybiotyki i.v. jeśli podejrzewamy zakażenie
5. O2 donosowo
6. wyrównujemy wodno-elektrolitowo
7. po 24-48h bez poprawy: plazmafereza
8. leczenie żywieniowe - hamujemy katabolizm
48
Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy
dzieci i młodzi dorośli, krwiopochodne/z sąsiedztwa
paciorkowce (pyogenes) lub gronkowce (aureus)
ból i obrzęk, ropień, powiększenie WCh, gorączka i dreszcze
↑OB, CRP, eutyreoza
hipoechogeniczny ropień w USG
obszar zimny w scyntygrafii
```
HOSPITALIZUJEMY
paciorkowce - penicyliny/ceftriakson
gronkowce - cefazolina
MRSA - vankomycyna
+ drenaż chirurgiczny
```
49
Podostre zapalenie tarczycy (LEK! x2- opis)
choroba de Quervaina
olbrzymiokomórkowe/ziarniniakowe/granulocytowe zapalenie tarczycy
dorośli,
50
Choroba Riedla
włóknejące zapalenie tarczycy
niebolesna, bardzo twarda tarczyca
stopniowo obejmuje całą tarczycę i tkanki szyi
GKS; całkowite wycięcie niemożliwe
51
Neo tarczycy - epidemiologia, typy, ryzyko
```
najczęstsze neo endokrynologiczne
kobiety, 40-50r.ż.
z kom. pęcherzykowych:
85% raki zróżnicowane: brodawkowaty>pęcherzykowy
niezróżnicowane (anaplastyczne)
```
5% rak rdzeniasty z komórek okołopęcherzykowych C
52
Raki tarczycy - czynniki ryzyka
wiek >40, kobiety
* brodawkowaty - nadmiar jodu, promieniowanie jonizujące, mut. BRAF
* pęcherzykowy - niedobór jodu
* rdzeniasty - mut. RET, czynniki dziedziczne
53
Rak brodawkowaty tarczycy
* najczęstszy (LEK)
* związany z ekspozycją na promieniowanie jonizujące w dzieciństwie, z normalną/zwiększoną podażą jodu
* *rzadko występuje po 40rż*
* wolno rosnący, często wieloogniskowy
* przerzutuje drogą chłonną do WCh szyi!!! mogą być jedynym objawem, *rzadko odległe*
* charakterystyczny obraz w BACC - można go jednoznacznie rozpoznać na podstatwie cytologii, w przeciwieństwie do raka pęcherzykowego
mikrorak tarczycy - podjedyncze ognisko <1cm, bez przerzutów węzłowych w preparacie pooperacyjnym - nie wymaga leczenia, ale monitorowania tak
przedoperacyjnie zdiagnozowane - możliwe wycięcie tylko jednego płata tarczycy
często wieloogniskowy-> całkowita tyroidektomia
po wycięciu supresja TSH przez LT-4
*b dobre rokowanie
54
Rak pęcherzykowy tarczycy
* drugi co do częstości (LEK)
* 30-50rż*
* zwiększona częstość na terenach niedoboru jodu (LEK)
* przerzutuje drogą *krwionośną*: płuca, kości, wątroba
* nacieka naczynia krwionośne i torebkę gruczołu
* rozpoznajemy histpatem
* wariant kwasochłonny - rak z komórek HUrthla
* może się również manifestować jako guzek nadczynny! ważne - temat pojawił sie w omówieniu wola guzkowego toksycznego
po wycięciu supresja TSH przez LT-4
55
Rak rdzeniasty tarczycy
* z komórek przypęcherzykowych C
* wydziela kalcytoninę* - rozpoznanie i monitorowanie (nie tylko ją wydziela! rzadko, ale charakterystyczna - biegunka)
* szczyt 50-60
* 75% sporadyczny
* 25% rodzinny
- rodzinny rak rdzeniasty (FMTC) - bez związku z chorobami układy endo
- MEN2A*
- MEN2B*
* leczenie: całkowita resekcja + limfadenektomia węzłów przedziału środkowego szyi
* potwierdzenie nosicielstwa RET jest wskazaniem do profilaktycznej operacji tarczycy, badamy wszystkich krewnych I st
56
MEN2A (LEK!)
| Z. Sipple'a
mut germinalna* protoonkogenu RET
rak rdzeniasty tarczycy*
+ pheochromocytoma*
+ pierwotna nadczynność przytarczyc
57
MEN2B
mut germinalna protoonkogenu RET
rak rdzeniasty tarczycy - szczególnie agresywny!, już u małych dzieci
+ anomalie fenotypowe:
nerwiaki/nerwiakowłókniaki błon śluzowych
objawy szkieletowe - wydłużona żuchwa, cechy marfanoidalne
58
Rak anaplastyczny tarczycy
* starsi
* bardzo szybki wzrost
* złe rokowanie
* brak możliwości leczenia radiojodem
* rozpoznawany w stadium nieresekcyjnym
* nacieka, przerzutuje do płuc *! LEK
nie ma 5lp - większosć chorych umiera w ciągu roku
59
Diagno neo tarczycy
95% guzków tarczycy to guzki łagodne
| zmiany "gorące" w scyntygrafii są prawie zawsze zmianami łagodnymi i nie wymagają BACC
60
Leczenie neo tarczycy
1. strumektomia + zajęte WCh
2. radiojod - dla raków zróżnicowanych: zniszczenie minimalnych rzesztek (uzupełniające), przerzutów odległych (radykalne), paliatywne
3. molekularne- rak rdzeniasty - kinazy tyrozynowe (wandetanib, kabozantynib)
61
Wole guzkowe obojętne - ujęcie chirurgiczne
wole guzkowe obojętne - zaburzenie struktury tarczycy przebiegające z jej prawidłową czynnością
guzki mają najczęściej charakter gruczolaków
guzki są często bezobjawowe, ale często te przychodzi pacjent z powiększeniem tarczycy/wyczuwalnym guzkiem
objawy z ucisku: duszność, zab. połykania, chrypka, poszerzenie żył szyjnych
czyli guzki są naczęściej nietoksyczne - stwierdza się je u chorych w stanie eutyreozy
USG
scyntygrafia
RTG
leczenie wola rozlanego - suplementacja KI
wola guzkowego nietoksycznego - LT-4, radiojod
wskazanie do operacji:
* neo/podejrzenie neo/ podejrzenie onkocytoma/guzki zimne w scynty (podejrzenie raka)
* duże wole powodujący duszność
* wole zamostkowe
* szybkie powiększanie się
* młody człowiek 20-30l - ma dużo czasu żeby mu to zezłośliwiało
62
Guz pęcherzykowy
| teraz się mówi cytologicznie: "podejrzenie nowotworu pęcherzkowego"
pojedynczy guzek w tarczycy, zwykle bez aktywności wydzielniczej, wykrywany przypadkowo w USG
w BAC kom pęcherzykowe -> neo / gruczolak
nic nie wyjdzie w histpacie śródoperacyjnym
postępowanie: całkowite wycięcie płata wraz z guzem i cieśnią
dd rak a gruczolak:naciekanie naczyń krwionośnych i torebki gruczoły
jeśli po histpacie pretaratu okaże się ze to był rak - usuwamy całą tarczyce
jeśli gruczolak - spokój
63
Wskazania do operacji w przyp niedoczynności tarczycy czy zapaleń
- ucisk, zwł. tchawicy
- współistnienie neo
- ropień
64
Powikłania po operacji tarczycy
- najczęstsze: hipokalcemia* - niedoczynność przytarczyc - przejściowa, i trwała
- jednostronne uszk. n. krt. wst - fałd głosowy ustawia się w pozycji pośredniej, obustronne b. rzadko
65
Zasady diagnostyki zaburzeń kory nadnerczy, rytm dobowy
najbardziej specyficzne informacje dają testy dynamiczne - pobudzenia/hamowania
jednorazowe pomiary osoczowe są do dupy, hormony nadnerczy wykazują wahania dobowe: kortyzol ma największe stężenia rano, a najmniejsze wieczorem - niski poziom w godzinach porannych w ch. Addisona, wysoki poziom w godzinach wieczornych w ch. Cushinga
66
Oznaczenia kortyzolu (7 badań laboratoryjnych)
1) kortyzol w osoczu - całkowity - ocena rytmu dobowego - pobranie rano i wieczorem
2) kortyzol w ślinie - wolny (między 23 a 24:00)
3) kortyzol w dobowej zbiórce moczu - wolny - do diagnostyki stanów hipersekrecji
w przypadku nadnerczy wolne hormony służą tylko do diagostyki stanów hipersekrecji (w przypadku tarczycy służyły do diagnostki i nadczynności, i niedoczynności)
4) poziom ACTH - najwcześniejszy i najczulszy wskaźnik obniżania rezerwy czynnościowej nadnerczy
5) test pobudzania wydzielania kortyzolu przez ACTH - złoty standard diagnostyczny choroby Addisona
6) test hamowania niską dawką deksametazonu (1mg) - niskie stężenie kortyzolu wyklucza zespół Cushinga
7) test hamowania wysoką dawką deksametazonu (8mg) - do różnicowania choroby Cushinga i zespołu ektopowego wydzielania ACTH
67
Aldosteron
- czynniki stymulujące sekrecję
- działanie
* poziom aldosteronu pozwala różnicować pierwotną i wtórną niewydolność kory nadnerczy, bo nie zależy od ACTH
* czynniki stymulujące sekrecję: hipotensja (RAA) - również pionizacja, hiperkaliemia, hiponatremia
* usuwanie z moczem K+ i H+, retencja Na+ -> wzrost ECF i CTK, retencja Cl-
* aldosteron stymuluje rozrost tk. łącznej w mm sercowym i jego hipertrofię
* nadmiar kortyzolu podbudza receptory mineralokortykosteroidowe
68
Oznaczenia aldosteronu (5 badań laboratoryjnych)
1) ARO aktywność renionowa osocza - oznaczany jest poziom angiotensyny I (ilość wytworzonej Ang I przez 1ml osocza w czasie 1h), będący produktem reakcji katalizowanej przez reninę
2) stężenie aldosteronu w surowicy i moczu
3) ARR wskaźnik aldosteronowo reninowy
4) test hamowania wydzielania reniny i aldosteronu
* 3-dniowa dieta bogatosodowa
* z 0,9%NaCl
* z kaptoprilem
* z fludrokortyzonem
5) test pobudzania wydzialania reniny i aldosteronu
* test pionizacji, poprzedzony dietą ubogosodową/podaniem furosemidu
69
Choroba Addisona
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
etiologia
kobiety 30-40l
skutek bezpośredniego uszkodzenia nadnerczy: autoimmunozacja (najczęściej - w APSach), zakaźne (gruźlica, AIDS), neo (przerzuty raka nerki i płuca), metaboliczne, wrodzone (wrodzony przerost)
rezerwa czynnościowa; uwaga na postaci subkliniczne, a sytuacje stresowe (uraz, operacja)
70
Zespół Allgrove'a
gen. AR
| choroba Addisona - alacrimia (brak wydzielania łez) - achalazja przełyku
71
Choroba Addisona - objawy (LEK!)
1. osłabienie, męczliwość, brak apetytu, chudnięcie
2. hiperpigmentacja* skóry i bś
3. niedociśnienie*, hipotonia ortostatyczna
4. zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności (rzadko wymioty), biegunka
5. głód soli
6. zaburzenia miesiączkowania*
objawy często po: zakażeniach, ciężkich urazach, dużym wysiłku fiz
morfologia: anemia
elektrolity: hiperkaliemia, hiponatremia, hipochloremia, kwasica metaboliczna, hipoglikemia, niekiedy zwiększone st. mocznika i kreatyniky
72
Choroba Addisona - badania hormonalne i pozostałe
1) badanie przesiewowe - kortyzol we krwi rano - niski poziom
2) złoty standard diagnostyczny - test pobudzania wydzielania kortyzolu przez ACTH - pozwala ocenić rezerwę nadnerczową
3) poziom ACTH - różnicuje pierwotną i wtórną niedoczynność kory nadnerczy; zwiększenie poziomu ACTH jest pierwszym objawem ch. Addisona
postępowanie:
oznaczamy kortyzol we krwi w surowicy rano
* jak jest skrajnie niski to mamy dianogzę: NKN. Robimy test z Synacthenem, żeby zróżnicować, czy pierwotna czy wtórna NKN
* jak jest blisko dolnej granicy normy, to robimy test stymulacji: jak test stymulacji stymuluje to wykluczamy NKN. Jak nie ma wzrostu po ACTH - to mamy NKN
p/ciała: p/ 21-hydroksylazie
EKG - cechy hiperkaliemii
TK - obraz zależny od etiologii
73
EKG - cechy hiperkaliemii
5,5mmol/l: wzrost amplitudy i zwężenie załamków T, skrócenie odstępów QT
5,5-7,5mmol/l: poszerzenie QRS, spłaszczenie P, wydłużenie PQ
>7,5mol/l: asynchroniczna depolaryzacja i repolaryzacja mięśnia komór - asystolia lub migotanie komór
w hiperkaliemii dochodzi do zatrzymania serca w rozkurczu (kardiochirurgia)
74
Choroba Addisona - leczenie
1) hydrokortyzon - dążymy do odtworzenia rytmu dobowego - 2-3dawki, największa rano + zwiększamy podczas stresu
2) fludrokortyzon
ocena adekwatności substytucji: ustąpienie objawów (nie badania biochemiczne)
75
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
przyczyna: przewlekła kortykoterapia*, leczenie nieurochirurgiczne guzów przysadki
↓CRH, ↓ACTH, ↓kortyzol
brak wpływu na aldosteron: normokaliemia, normonatremia, niewystępowanie hipotensji ortostatycznej
brak ACTH - odbarwienie skóry
leczenie: hydrokortyzon
76
Przełom nadnerczowy
| ostra niewydolność kory nadnerczy
stan bezpośredniego zagrożenia życia
* najczęstsza przyczyna: niedostateczna osłona hydrokortyzonem w sytuacji stresowej u osoby z niedoczynnością kory nadnerczy
* zespół Waterhouse'a Friedrichsena - (sepsa meningokokowa) DIC powodujacy ostrą niewydolność nadnerczy
objawy: wymioty, biegunka, ból brzucha (może sugerować ostry brzuch/krwawienie - bardzo ważny jest wywiad! czy pacjent żre kortyzol)
niskie CTK, tachykardia
zaburzenia świadomości
gorączka
hipoglikemia, hiperkaliemia, hiponatremia
77
Leczenie przełomu nadnerczowego
1. Hydrokortyzon: 100mg i.v. w bolusie + 100mg i.v. we wlewie co 6h
2. i.v. 0,9%NaCl + i.v. 10% glukoza
ew. płyny krwiozastępcze
3. leczenie hiponatremii
4. HDCz profilaktycznie
78
Zespół Cushinga - podział
Zespół Cushinga -zespół objawów klinicznych wynikających z nadmiaru GKS
* egzogenny: najczęstsza przyczyna (LEK!)
* endogenny:
- zależny od ACTH - choroba Cushinga - najczęstsza przyczyna endogennego zespołu Cushinga; ektopowe wydzielanie ACTH
- niezależny od ACTH: gruczolak, rak nadnerczy, rozrostu guzkowy
bardzo rzadko u dzieci i młodzieży - wtedy też najczęstszą przyczyną jest egzogenna podaż GKS ( z powodu chorób z autoagresji)
79
Choroba Cushinga
zespół Cushinga wywołany przez nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę
* najczęstsza przyczyna endogennego zespołu Cushinga (70%)
*
80
Ektopowe wydzielanie ACTH
* 10% endogennego zespołu Cushinga
* najczęściej towarzyszy rakowi drobnokomórkowemu płuc
*
81
Endogenny zespół Cushinga - gruczolak, rak, rozrost guzkowy
gruczolak: raki
rak nadnerczy
-> ↓ACTH -> atrofia drugiego nadnercza
rozrostu guzkowy: zespół Carney'a, zespół McCune'a-Albrighte'a
test hamowania 8mg deksametazonu - brak hamowania
leczenie: odstawienie GKS
82
Objawy zespołu Cushinga
1. sylwetka kasztanowego ludzika: otyłość (najczęstszy i najwcześniejszy objaw) typu centralnego, byczy kark, twarz księżycowata, szczupłe kończyny
2. zmiany skórne: trudno gojące się owrzodzenia, łatwe siniaczenie, zaczerwienienie twarzy i rozszerzenie naczyń, szerokie czerwonosine rozstępy (brzuch, biodra, sutki, uda), ścieńczenie skóry, samoistne wybroczyny; trądzik + hirsutyzm
3. nadciśnienie tętnicze
4. osteoporoza
5. zanik mięśni tułowia i kończyn
6. zab. psychiczne: euforia/mania; depresja
7. kamica nerkowa
8. zaburzenia czynności gonad: skąpe miesiączki, obniżone libido
9. polidypsja, poliuria
10. skłonność do zakażeń
11. objawy choroby wrzodowej
12. jaskra, zaćma
```
hiperglikemia
hipokaliemia, hiperkaliuria
hipofosfatemia
hiperkalciuria (hipo albo normokalcemia)
hipercholesterolemia
zasadowica metaboliczna
```
policytemia, leukocytoza (limfocytopenia, eozyno i monocytopenia), trombocytoza
83
Zespół Cushinga - postępowanie diagnostyczne
1. Wyklucz etiologię jatrogenną - egzogenny ZC
2. Wykonaj badanie przesiewowe - potwierdź hiperkortyzolemię
3. Wykonaj badanie różnicujące - określ przyczynę
zarówno potwierdzenie, jak i wykluczenie hiperkortyzolemii wymaga min. 2 różnych badań
2:
* [kortyzolu] w surowicy/ślinie późnym wieczorem
* [kortyzolu] w dobowej zbiórce moczu
* test hamowania 1mg deksametazonu
3:
* stężenie ACTH w surowicy
* test z CRH
* hamowanie 8mg deksametazonu
* reaktywność na nietypowe bodźce
```
badania obrazowe:
MR głowy
TK/MR brzucha - nadnercza
densytometria - osteoporoza
scyntygrafia receptorowa z analogami somatostatyny
```
84
Leczenie zespołu Cushinga
farmakologiczne:
ketokonazol
metyrapon
mitotan
guz nadnerczy: operacyjne usunięcie guza, przygotowanie farmakologiczne (poprawa kliniczna po 3tyg), osłona kortykosteroidowa zabiegu
adrenalektomia laparoskopowa
powikłania po P: uszkodzenie IVC
po L: uszkodzenie ogona trzustki - zapalenie, przetoki
drugi gruczoł zanika - lecz substutucyjnie do czasu
powikłania postop: przełom nadnerczowy, krwiak w loży, OZT, przetoka trzustkowa, ropień podprzeponowy
85
Zespół Nelsona
kiedy po obustronnej adrenalektomii dochodzi do rozwoju gruczolaka przysadki z powodu nadmiernej produkcji ACTH niehamowanej zwrotnie kortyzolem
objawy: zaburzenia neurologiczne, hiperpigmentacja
86
Hiperaldosteronizm
pierwotny - autonomiczna nadprodukcja aldosteronu niezależna od RAA, niski poziom reniny, patologia nadnerczy
* gruczolak nadnerczy - zespół Conna
* obustronny rozrost nadnerczy
wtórny - wtórny do aktywacji RAA, poziom reniny wysoki
* różnicowanie - poziom reniny
87
Zespół Conna
gruczolak nadnerczy wydzielający aldosteron (LEK)
88
Hiperaldosteronizm pierwotny (nadczynność kory nadnerczy) - objawy (LEK!)
1. HTA oporne na leczenie, ciężkie
2. osłabienie mięśni, parestezje i kurcze mięśni
3. tężyczka
4. poliuria - z powodu hipokaliemi
5. polidypsja (LEK!)
hipokaliemia, hipernatremia, zasadowica metaboliczna
hipomagnezemia
nadciśnienie - hipokaliemia - najczęstszą przyczyną hipokaliemii u pt z HTA są diuretyki, dlatego należy je odstawić przed diagnozowaniem
89
Objawy tężyczki utajonej
objaw Chvostka - uderzenie w n. VII - skurcz mm. twarzy
objaw Trousseau - napompowanie mankietu ciśnieniomierza do 20mmHg wyżej niż SBP, 3 min - ręka położnika
objaw Lusta - uderzenie młotkiem w n. strzałkowy poniżej głowy strzałki - skurcz mm. strzałkowych i odwiedzenie stopy
90
Hiperaldosteronizm pierwotny - diagnostyka
nadciśnienie - hipokaliemia - najczęstszą przyczyną hipokaliemii u pt z HTA są diuretyki, dlatego należy je odstawić przed diagnozowaniem
* dieta wysokosodowa nasila utratę potasu
badanie przesiewowe - wskaźnik aldosteronowo-reninowy ARR
badania potwierdzające:
- brak hamowania wydzielania aldosteronu w testach hamowania
* 3-dniowa dieta bogatosodowa
* kaptopril
* 0,9% NaCl
* fludrokortyzon
- brak pobudzania w testach pobudzania
* test pionizacji poprzedzony dietą ubogosodową/podaniem furosemidu
badania różnicujące:
- TK, złoty standard: cewnikowanie żył nadnerczowych
- bad. gen.
91
Hiperaldosteronizm pierwotny - leczenie
1) operacyjne - gruczolak: jednostronna adrenalektomia metodą laparoskopową, po wcześniejszym przygotowaniu farmakologicznym
2) farmaklogiczne - przy obustronnym przeroście, przed op, przy przeciwwskazaniu do op: spironolakton, eplerenon - blokery receptora mineralokortykoidowego
DN: ginekomastia - bardziej spironolaktonu (antytestosteronowe - leczenie trądziku i PCOS)
92
Rak nadnercza - epidemiologia, objawy, diagnostyka
93
Cechy raka nadnercza w badaniach obrazowych
>4cm, nieregularnego kształtu
niehomogenna struktura z ogniskami martwicy, zwapnieniami i wylewami
w TK >10jH, wypłukiwanie <50% kontrastu (mniej niż gruczolak)
w MR brak lub skąpa ilość lipidów
rośnie >2cm/rok (szybko lub bardzo szybko)
94
Leczenie raka kory nadnerczy
1) operacyjnie
>8cm lub cechy inwazyjności lub przerzuty w regionalnych WCh
2) farmakologicznie - szybko po usunięciu guza - mitotan (LEK)
5lp 20% :(
95
Pheochromocytoma - reguła 10% i 5P
```
10% malignant
10% bilateral
10% extra-adrenal
10% calcify
10% kids
10% genetic (90% sporadic)
najczęściej: jednostronne, łagodne, w nadnerczach, u dorosłych, sporadyczne, niezwapniałe
```
```
5P
Pain
Pressure
Palpitations
Pallor
Perspiration
```
96
Pheochromocytoma
nowotwór rdzenia nadnerczy, K=M 4-5dż
w zespołach: MEN2A 2B (mut. RET), von Hippla Lindaua (mut. VHL), nerwiakowłókniakowatość 1 (NF-1)
objawy są napadowe, wywołane czynnikami wyzwalającymi: stres, wysiłek fiz, GKS, alkohol
1) pressure: nadapowe zwyżki ciśnienia tętniczego/utrwalone nadciśnienie tętnicze
2) pain: ból głowy
3) perspiration: nadmierne pocenie się
4) palpitation: kołatanie serca
5) pallor: bladość skóry
nadmiernie rozszerzone źrenice, uczucie niepokoju, drżenie, hipotensja ortostatyczna
97
Diagnostyka pheochromocytoma
1) ↑ dobowe wydalanie metoksykatecholamin z moczem - badanie przesiewowe (LEK!)
2) ↑ stężenia metoksykatecholamin w osoczu - najczulsza metoda
3) ↑ dobowego wydalania katecholamin z moczem
4) ↑ st. katecholamin w osoczu
5) HIPERGLIKEMIA
TK - badanie pierwszego wyboru i MR
scyntygrafia z MIBG - potwierdzenie rozpoznania, szukanie przerzutów
scyntygrafia receptorowa z użyciem analogów somatostatyny
bad. gen. u wszystkich chorych
przeciwwskazanie do biopsji!
ostateczne rozpoznanie: histpat pooperacyjny
98
Pheochromocytoma - leczenie
1) leczenie operacyjne jest metodą z wyboru - laparoskopowo - adrenalektomia
obustronna: mutacje - młody wiek, obustronne
2) farmakologiczne jako przygotowanie do operacji
najpierw blokujemy rec alfa: fenoksybenzamina, doksazosyna - w celu opanowania nadciśnienia
potem beta
- fentolamina i.v. w celu opanowania napadowego wzrostu CTK
3) nieresekcyjne guzy złośliwe - I-MIBG lub chth
powikłania chirurgiczne: wstrząs hipowolemiczny z braku katecholamin, hipoglikemia
rokowanie DOBRE
99
Incydentaloma
przypadkowo wykryty w badaniach obrazowych guz nadnerczy o średnicy min. 1cm, nie dający objawów
w USG, ale potwierdzamy TK* (LEK)
stare baby
najczęściej: gruczolak nieczynny hormonalnie
* oceń czynność hormonalną i złośliwość
* nie bioptuj (ryzyko przełomu przy pheo, ryzyko rozsiewu raka)
100
Cechy gruczolaka nadnerczy w bad. obrazowych
zazwyczaj <4cm, ale niekoniecznie
okrągły/owalny, dobrze odgraniczony, homogenny
<10j.H. bo duża zawartość lipidów, wypłukuje >50% kontrastu
wolno rośnie, <0,5cm/rok
101
Wskazania do adrenalektomii - incydentaloma
- czynny hormonalnie, +/- subklinicznie
- >5cm (nawet nieczynny hormonalnie; nieczynnego <5cm obserwujemy)
- szybkie powiększanie się guza
- gęstość >30j.H. - podejrzenie neo
- wypłukiwanie środka cieniującego <50% w 10. min badania - podejrzenie neo
adrenalektomia metodą wideolaparoskopową/laparoskopową
>8cm lub cechy inwazyjności lub CI do laparo (ciąża, zab. krzepnięcia - na otwarto łatwiej się tamuje) -> metodą otwartą
