Insulina Flashcards
Indicaciones de tratamiento con insulina
Al momento del diagnóstico de la enfermedad:
○ DM 1
○ Sintomáticos (4 P)
○ Glucemia > 300 mg/dl
○ HbA1c > 10%
Durante la evolución de la enfermedad:
○ HbA1c fuera de meta, pese a tratamiento
○ Catabolismo marcado
○ Intolerancia a contraindicaciones o antidiabéticos
Situaciones especiales:
○ Embarazo (planificación o mismo embarazo)
○ Hospitalizados
○ Patología intercurrente
○ Tratamientos con corticoides u otros medicamentos hipoglucemiantes
Cuántos mL son una unidad de insulina
0.01mL
Insulina con secuencia de aa igual a la humana
- NPH
- Rápida/regular
NPH
- Rápido inicio de acción (1-2hra)
- Pick 6-8hr
- Dura 12-16 hr
- Se administra 2/3 de la dosis am al despertar, y el otro 1/3 antes de acostarse.
- Alto riesgo de hipoglicemia, especialmente nocturna (pq el pick puede calzar con las horas de sueño si la administró muy temprano)
- Útil en pacientes hospitalizados, con corticoides o embarazadas.
Insulina rápida o regular
Se administra previo a las comidas, 2-4 U,
No se asemeja a la liberación natural de insulina, lo que genera cierto desfase en el control de la glicemia.
CRISTALINA
Análagos de insulina
- Análogo rápido
- Análogo ultrarrápido
- Análogo de acción prolongada: primera y segunda generación
Análago de insulina rápido
- Se administra 15min antes de comer, 2-4 U
- Tiene un control más preciso de la glucemia postpandrial
- Aspartica, glulisina, lispro
Análogo de insulina ultrarrápido
- Inicio de administración 5-10min
- 2-4U
- útil en embarazadas, niños o DM1
Análogo de insulina de acción prolongada
- Mantiene estable la insulina por un periodo largo
- Más caro
- Menor variabilidad glucémica
- Mayor duración de acción que la NPH
- Menor riesgo de hipoglicemia
- igual eficiencia para reducir la HbA1c que el NPH.
Está el de primera generación: tiene un peak suave, por lo que es el que tiene menor riesgo a hipoglicemia
El de segunda generación no tiene peak, manteniendo los niveles de constantes por más de 24hrs, siendo el que tiene menor variabilidad glucemica
Ejemplos de análogos de insulina de acción prolongada de primera generación
-Detemir
- Glargina U100: lantus
Ejemplos de análogos de insulina de acción prolongada de segunda generación
- Glargina U300: toujeo
- Degludec 100: tresiba
Tipo de insulina según efecto clínico
- basal
- bolo
Insulina basal
Inhibe la gluconeogénesis, manteniendo la glicemia en valores normales cuando NO comemos. Es de acción lenta y constante.
- Se suelen administrar 1-2 veces
- Sirve para manejo de D2 cuando sea necesario el tratamiento por insulina
- Son las insulinas de acción intermedia y acción prolongada.
Insulina de acción intermedia
NPH
Bolos de insulina
Insulina de acción rápida, administrada antes de la comida.
Es para metabolizar la comida.
- Insulina de acción regular
- Insulina análogas de acción rápida
Cómo se calcula la insulina bolo
Según conteo de HC ingeridos
Insulina de corrección
Insulina de acción rápida, que se utiliza para corregir la glicemia fuera de una meta prefijada.
Se administra antes de las comida, en base a un valor de HGT
- Insulina de acción regular
- Insulina análogo de acción rápida
En pacientes con diabetes compensados, a cada cuánto se controla
2 veces en el año.
Se pide HbA1c
En pacientes con diabetes que se le modifico la terapia o que no hay llegado a su meta, a cada cuánto se controla
a cada 3 meses.
Se le pide HbA1c
A quién le indico monodosis nocturna de NPH
A personas con DM2 que no logran meta de HbA1C con glicemias en ayunas elevadas.
Se usa poco
A quién le indico monodosis diurna de NPH
A personas que no logran la meta de HbA1C con glicemias en ayunas en meta.
Se usa poco
A quién le indico doble dosis
Es lo que más se usa, pero es indicado en personas con DM2 con uno o los dos:
- Presencia de catabolismo (síntomas 4P o HbA1C >= 10)
-En tratamiento con la dosis máxima de sulfonilureas.
Si se inicia con NPH, qué hay que suspender?
Sulfonilureas, porque este fármaco aumenta la secreción de insulina
Dosis de NPH de doble dosis
- Sensible: 0.1 U/Kg
- Sensibilidad usual: 0.2 u/kg
- Resistente a la insulina: 0.3u/kg
Para las monodosis es igual, pero para los resistentes es 0.
Dosis máxima de NPH
En monodosis es 0.5u/kg y en doble dosis 1u/kg.
Se suele usar 0.35
Sobrebasalización
Es que se le está dando insulina cuando no debería.
Sospechar:
- dosis basal superior > 0,5 UI/kg
-un diferencial de glucemia elevado entre la hora de acostarse y la basal de la mañana o pospreprandial (≥ 50 mg/dl).
- Glucemia post comida <180mg/dL
- HbA1c sobre meta pese a tener glicemias de ayunas en rango normal o bajo.
Efecto somogyi
Es cuando una hipoglucemia nocturna provoca una hiperglicemia matinal de rebote (porque se activaron los mecanismo compensatorios, aumentando las hormonas contrarregulatorias).
- Se debe reducir la insulina que esté ocupando el paciente en las noches
- Se puede confirmar con automonitoreo
Insulinoterapia para DM2
- Se comienza con insulina basal
- Luego se puede llegar a insulina basal/plus1
- Aumentar a insulina basal/plus2
- Basal/bolo
Complicaciones de la insulinoterapia
- Presbiopenia transitoria: muy frecuente. Es la pérdida de visión transitoria (por cambios en la hidratación del cristalino por la rápida baja de glicemia).
- Lipodistrofia: pueden ser atróficas o hipertróficas. Generan absorción errática. (por pincharse mucho en el mismo lugar)
- Aumento de peso: cuando están muy descompensados (porque deja de tener glucosuria, y absorben la glucosa)
- Polineuropatía dolorosa transitoria
- Edema
- Alergias
A quiénes les doy la insulina cristalina
-DM con 1-2 bolos preprandiales
- Hospitalizados
A quiénes se les da NPH
- DM normopeso u obesos
- Embarazadas con DM pregestacional o DMG
A quién se les da análogos rápidos
- DM 1
- Embarazadas
- DM2 con insulina prandial 3 o + veces al día
A quién se les da análogos ultrarrápidos
- DM1
- Embarazadas
A quién se les da análogos prolongados
- DM1
- DM 2 con antecedente de hipoglicemias severas o inadvertidas
- DM 2 adelgazados, ancianos, cardióparas coronarios, nefrópatas
- Algunas profesiones u oficios
Hiperglicemia post prandial
> 180mg/dL a las 2hrs
Hiperglicemia intrahospitalaria
> 140mg/dL
Metas de glucemia hospitalaria
140-180 para la mayoría, y en ciertos pacientes (ACV, prótesis, coronario) 110-140
Cuando se ingresa un paciente con hiperglicemia, qué debo hacer
Tomar la HbA1c porque este valor te dice cómo viene el paciente, y si este valor es >6.5% es porque viene con diabetes preestablecida
Si tengo un paciente no crítico con ingesta oral deficiente, qué régimen debo indicar?
Régimen basal-corrección
A quién le indico el régimen basal-bolo-correción
-DM1
- Adecuada ingesta pero con insulinopenia
Qué se recomienda más régimen basal-bolo o basal-corrección
Basal-corrección porque no tiene el riesgo de hipoglicemia
Sugerencia de manejo no crítico
Entonces llega un paciente con una glicemia > 140mg/dL
1. Se le realiza una HbA1c
2. HGT precomidas (si está usando un análogo rápido, se deja antes de cada comida, si está usando uno regular (cristalina) se deja antes de cada comida, excepto en la once si es que tiene cena)
3. HGT < 180mg/dL se mantiene con el HGT precomidas y se deja insulina correccional.
2HGT en 24hrs >180mg/dL se inicia el esquema de basal-correción precomidas
Qué régimen se sugiere administrar si tengo un paciente hiperglucémico con DM o que ya usa insulina
Régimen basal-corrección
Cómo se calcula la dosis de insulina correcional
Insulina regular (cristalina) o análoga rápido.
Hay una tabla que te dice la HGT precomida que tuvo y esto, según si es paciente de riesgo, paciente con IMC 21-30, o paciente con IMC>30, hay distintas dosis
Cómo se calcula la insulina basal
Para los pacientes que no usan insulina:
- La mayoría de los pacientes (IMC>20) se les da 0.2-0.25 U/Kg/Día
-Pacientes de riesgo (VFG<30, IMC<20 y adultos en edad frágil): 0.1-0.15U/kg/día
Para los pacientes que ya usan insulina
- La mayoría de los pacientes (IMC>20); se le administra el 70% de la dosis en el hogar
-Pacientes de riesgo (VFG<30, IMC<20 y adultos en edad frágil): se le administra el 50% de la dosis en el hogar
Cómo se da la glargina 100 y 300 U
Glargina 100: monodosis am 7;00
Glargina 300: monodosis am o pm
Control de paciente hospitalizado crítico
Al ingresar se le controla el HGT:
- HGT<180mg/dL: no es necesario empezar con insulina, solo mantener
- HGT > 180mg/dL: se comienza con BIC de insulina y se controla con HGT cada una hora
Uso de terapia no insulínica en paciente hospitalizado con hiperglicemia
Se recomienda el iDPP4
(evitar el uso de metformina, no usar sulfonilureas, y es controversial el AR-GLP1 y SGLT2)
En los pacientes hospitalizados con hiperglicemia cuál medicamento debo suspender
Metformina
CAD: en quiénes es más frecuente y su instalación
Es más frecuentes en personas jóvenes y en DM1.
De instalación rápida (<24hr)
SHH: en quiénes es más frecuente y su instalación
Es más frecuente en personas mayores y en DM2.
Es de lenta instalación (días o semanas)
Tiene una mortalidad del 5-20%
Presentación clínica CAD
No hay secreción de insulina
- Instalación rápida
- Síntomas 4P
- Hiperventilación (respiración de kussmaul)
- Dolor abdominal
- Náuseas y vómitos
Presentación clínica de SHH
Baja secreción de insulina.
- Instalación lenta
- Síntomas 4P
- Anormalidades neurológicas
- Deshidratación severa
Fisiopatología de Cad
Ver guía
Fisiopatología de SHH
Ver guía
Diagnóstico de CAD
- Hiperglicemia: glicemia>200mg/dL
- Acidosis metabólica: pH<7.3 y/o Bicarbonato <18mmol/L
- Cetosis: BHB>3 mmol/L o anión gap >10 o cetonas urinarias <2
Diagnóstico de SHH
- Hiperglicemia: >=600mg/dL
- Hiperosmolaridad: osmolaridad>300osm/kg
- Ausencia de acidosis metabólica: pH>=7.3 y bicarbonato >15mmol/L
- Ausencia de cetosis: BHB <3mmol/L
los electrolitos y los gases a cada cuánto los tengo que controlar en un CAD o SHH
Cada 2 horas hasta que se resuelva la emergencia, después cada 6hr
Cuáles son las metas en el manejo de la CAD y SHH
- Reducción de glucosa 50mg/dl/hr
- Reducción de cetonas 0.5/hr
- Aumento de bicarbonato 3mmol/L/h
Manejo de la hidratación en CAD/SHH
- Hipovolemia grave: suero fisiológico del 0.9% 1L/hr
- Hipovolemia leve: suero fisiológico 0.9% en una tasa clínicamente aceptada para lograr el objetivo de que esta solución reemplace el 50% del déficit de líquidos en 8-12hrs. Luego, cuando glicemia esté <250mg/dL, le doy dextrosa 5-10% junto con el suero.
- Compromiso cardiaco: monitoreo hemodinámico/presores
Manejo de la glicemia en CAD leve
- Darle 0.1u/kg análogo de acción rápida de insulina subcutánea en bolo
- Darle 0.1u/kg cada 1 hora o 0.2u/kg cada 2 horas de análogo de acción rápida
- si la glicemia <250mg/dL, se le baja a 0.1u/kg cada 2 horas de análogo rápido subcutánea
- Meta: mantener la glicemia entre 150-200mg/dL
Manejo de la glicemia en CAD moderada o grave
- Darle insulina regular IV en bolo 0.1u/kg
- Darle insulina regular IV en infusión continua 0.1u/kg/h
- Glicemia <250mg/dL, se le baja la infusión continua de insulina regular a 0.05u/kg
- Meta: mantener glicemia 150-200
Manejo de la glicemia en SHH
- Darle insulina regular IV en infusión continua 0.05u/kg/h
- meta: glicemia 200-250mg/dL
Qué debo hacer antes de manejar la glicemia
Ver que el potasio esté estable: 3.5-5 mmol/L
Si el K es <3.5mmol/L, entonces se suspende la insulina
Manejo del K si está en valores <3.5
- Darle 10-20 mmol/L/h hasta que se reponga (considerar vía venosa)
Manejo del K si está en valores 3.5-5
- Darle 10-20mmol/L/h en cada L de solución fisiológica.
- Meta: mantener entre 4-5
Manejo del K si está en valores >5
Se puede iniciar con la insulina, controlando el K y gases cada 2 hrs
Consecuencias de la hipokalemia
Debilidad muscular que conlleva a pérdida de fuerza, paro respiratorio, síntomas GI, rabdomiólisis, mioglobinuria y alteraciones electrocardiográficas.
Criterios de resolución del CAD
- pH>7.3 o bicarbonato >= 18mmol/L
- B-hidroxibutirato <0.6mmol/L
- Glicemia <=200mg/dL
Criterios de resolución del SHH
- Glicemia <=250mg/dL
- Recuperación a nivel normal de alerta
- osmolaridad <300
- Diuresis >0.5ml/kg/hr
Cómo se hace el traslape de insulina BIC a SC
No lo debo hacer de manera brusca porque podría generar hiperglicemia de rebote.
Se debe colocar la insulina SC y esperar un par de horas a sacar la insulina IV
Fármacos iSGLT2 y CADE
ver imagen
Cómo se maneja la glucemia en el CADE
Se le da dextrosa 5-10% junto a la solución fisiológica del 0.9%i
Hipoglicemia en pacientes hospitalizados
<70mg/dL en HGT
Manejo de la hipoglicemia
- Se evalúa el estado de conciencia:
- Si está alerta y puede deglutir: 3 cucharadas o sobres de azucar (15g de HC) en un vaso de agua y que se lo beba rápidamente.
- Si está comprometido en conciencia: 3 ampollas de 20ml de SG al 30% IV o le doy glucagón 1mg IM - Hago glucotest cada 10 min, y todo esto se repite hasta que marque >70mg/dL
- Si el paciente me marca >70mg/dL le doy una colación de 25g de HC o le adelanto la comida, pero si está en ayunas le tengo que dar glucosa IV
Si la hipoglicemia es por sulfonilureas qué hago
Se hospitaliza por 48-72hrs
Si tengo un DM con corticoide, y ya tiene insulina pero solo pm, tiene hiperglucemias en tarde y noche, qué hago
le agrego insulina NPH am
