Insuffisance respiratoire chronique (Item 204)

Question 1

Critères de diagnostic positif de l’IRC ?

Answer 1

• GDS +++ : PaO2 < 70mmHg ou 9,3kPa, quelque soit la PaCO2 (varie en fonction de l’étiologie) en air am​biant, au repos, à l’état stable, 2fois à 3 semaines d’intervalle

Question 2

Critères diagnostic d’une IRC grave ?

Answer 2

• PaO2 < 55 mmHg en AA ou
• PaO2 < 60 mmHg + hypoxémie nocturne +/- polyglobulie +/- IVD

Donne droit à l’ALD

ttt symptomatique par OLD

Question 3

3 mécanismes, souvent associés, pouvant impliquer une hypoxémie ?

Answer 3

1/ Effet shunt (EP) ou shunt vrai (atélectasie, PNP condensante…) <=> inadéquation V/Q => hypoxie/hypocapnie. Si hypercapnie c’est que l’hyperventilation réflexe demande un trop gros travail énergétique, cela correspond donc à un stade avancé

2/ Hypoventilation alvéolaire : par atteinte de la pompe respi ou commande centrale => hypoxémie + hypercapnie. Si hypoventilation pure : PaO2 + PaCO2 = 120mmHg

3/ Atteinte surface d’échange alvéolo-capillaire, par :

• Aumgentation épaisseur : PID
• Destruction alvéolaire : emphysème
• Diminutaion du lit vasc : HTAP, emphysème

Question 4

Mécanismes d’hypercapnie ? (2)

Answer 4

• Atteinte pompe ventilatorie / commande centrale
• Effet espace mort

Question 5

Quelles sont les 4 conséquences de l’hypoxémie ?

Answer 5

1/ Polyglobulie (phénomène adaptatif inconstant) (=> augmentation viscosité => augmentation risque thrombose art ou veineuse)

2/ Rétention hydro-sodée (par anomalies du facteur natriurétique)

3/ HTAP II^R type pré-capillaire par vasoconstriction pulmonaire hyposique (réversible) + remodelage musculaire périph périartériolaire et vasc (peu réversible)
- son incidence varie bcp avec l’étiologie

4/ Résistance art pulm + viscosité + rétention hydrosodée => augmentation post-charge coeurD => ICD

Question 6

Conséquences de l’hypercapnie ?

Answer 6

Acidose respiratoire : mais à l’état stable, compensation rénale

(peut être > 60mmHg)

Question 7

Etiologies et caractéristiques des atteintes de l’échangeur pulmonaire ?

Answer 7

Etiologies :

• BPCO (TVO)
• DDB (mixte)
• Mucoviscidose (mixte)
• PID (TVR)

Caractéristiques :

• PaCO2 N ou basse car hyperventilation réflexe
  Si hypercapnie = patho avancé et faillite de compensation
• EFR : varie fct° des étiologies (cf supra)
• ttt : oxygénoT

Question 8

Etiologies et caractéristiques des atteintes de la pompe ventilatoire ou commande centrale ?

Answer 8

Etiologies:

• Dysfonction de la commande : AVC
• Dysfonction neuro-musc : myopathie, SLA, lésion spinale, guillain barré
• augmentation de la charge imposée à la paroi thoracique : déformation tho, obésités,

Caractéristiques :

• Hypoxémie par hypoventilation
• PaCO2 augmente très rapidement
• EFR = TVR
• ttt = ventilation mécanique

Question 9

HTAP (primaire ou secondaire) peut elle être hypercapnique ?

Answer 9

NON, jamais !

Question 10

Signes fonctionnels (2) et cliniques (2) propres à l’IRC ?

Answer 10

• Dyspnée
• Trouble neuropsy : mémoire, concentration, dép°
• Cyanose = signe de gravité
• Signes d’ICD

Les autres signes fonctionnels/cliniques sont fct° de l’étiologie

Question 11

La rapidité d’installation de l’hypercapnie est fonction du type d’atteinte respiratoire : 3 situations possibles ?

Answer 11

• Apparition précoce : atteinte pompe ventilatoire
• Apparition tardive : atteinte échangeur
• Jamais: atteinte vasculaire pulmonaire (HTAP)

Question 12

4 examens d’orientation étiologiques ?

Answer 12

• EFR
• TLCO : altéré dans les 3 situations de l’atteinte de l’échangeur (augmentation épaisseur, diminution lit vasculaire, destruction alvéolaire)
• Radio tho
• tes marche 6min/ epreuve cardio-respi (pronostic + orientation ttt)

Question 13

Examens permettant l’évaluation du retentissement de l’IRC (donc ses conséquences) ?

Answer 13

• ETT systématique +++ : ICD ?
• ECG : cherche signe de dilatation droite :
  * destro rotation de l’axe
  * BBD complet
  * trouble de repolarisation en dérivation D
  * ATTENTION : ECG normale n’élimine pas l’IVD
• NFS : polyglobulie?
• Cathé D : confirme l’HTAP
• La recherche de shunt D-G nécessitent d’autres explo

Question 14

Quels traitements pour l’IRC ?

Answer 14

• Ttt étiologiques +++
• STOP TABAC
• Réhabilitation respi : PEC psy/nutrition, réentrainement exercice, kiné respi, éducation
• OLD ou ventilation à dom
• Vaccination

Question 15

Indications de l’OLD ?

Modalités de l’OLD ?

Answer 15

Indications:

• BPCO à distance d’exacerbation avec IRC (cf déf) malgré ttt maximal (appliqué aux autres causes d’IRC par analogie)
• Si :
  * PaO2 < 55 mmHg (7,3kPa)
  * PaO2 entre 55 et 60 mmHg avec signes clinique d’hypoxie tissulaire (conséquences de l’IRC) : hypoxémie nocturne non apnéique, IVD, polyglobulie, HTAP

Modalités:

• Minimum 15h/j, nécessaire pour PaO2 > 60mmHg ou sat > 90%

Question 16

Indications de la ventilation à domicile ?

Modalités ?

Answer 16

Indications:

• Pathologies de la pompe ventilatoire :*
• Mécaniques (cyphoscoliose, obésité) : si PaCO2 > 45mmHg
• Pathologies neuro-musculaire : si capacité vitale < 50% théorique
• Atteinte de l’échangeur pulmonaire (BPCO++) :*
• Si hypoventilation profonde (stade avancé avec hypercapnie)
• Si épisode aigu dont le sevrage est jugé impossible

Modalités :

• Masque VNI
• Trachéotomie rarement, si échec VNI
• Efficacité évaluée sur diminution capnie
• Toutes les nuits, voire journée
• +/- ajout oxygénoT

Question 17

Pronostic et risque évolutif ?

Answer 17

• le + souvent les IRC sont irréversibles, et lentement évolutives
• Principale risque = IRAigue
  * cause : INF respi basse, dysfct° cardiaque G, trouble du rynthme, EP
  * autres causes: sédatif, chir sus mésocolique, trauma tho, tassement vertèbre, chir tho, PNO
• Les décompensations => souvent une majoration des traitements