Infections urinaires Flashcards
Infection urinaire : Physiopathologie
1/ Infection par voie ascendante - méat urinaire → urètre → vessie ☞ cystite, prostatite → uretère → parenchyme rénal ☞ pyélonéphrite
2/ Infections par voie descendante = voie hématogène
possible mais rare
Infection urinaire
- simple ou pas ?
- grave ou pas ?
✯ Facteurs de risques de complication : - toute anomalie de l’arbre urinaire - certains terrains : ● homme ● grossesse ● sujet âgé «fragile» : critère de Fried (perte de poids >5%, sentiment d'épuisement, faiblesse musculaire, activité physique réduite) ● clairance de créatinine < 30 ml/mn ● immunodépression grave
✯ grave ou pas ?
- sepsis (Quick SOFA > 2) : infection + trouble des fonctions supérieures ou FR > 22/min ou PA ≤ 100 mmHg
- choc septique : sepsis + vasopresseurs pour maintenir à ≥ 65 mmHg et sérum l’acétate ≥ 18 mg/dL en absence d’hypovolémie
- geste urologique (hors sondage simple)
Principe de l’antibiothérapie // infections urinaires ?
Traitement probabiliste dans un premier temps, donc adapté
- à l’épidémiologie microbienne
- à l’épidémiologie de la résistance
- au risque de complication et à la gravité
Il restera probabiliste dans beaucoup de situations (pas d’ECBU)
Choix des molécules de 1ère ligne : écologie / efficacité / toxicité
ATBthérapie probabiliste dans l’avenir ? (Résistances ↑ notamment BLSE ↑)
Epidémiologie microbienne des IU ?
Entérobactéries :
- Escherichia coli
- Proteus spp
- Enterobacter spp
- Citrobacter
Ce sont des bactéries très ubiquitaires :
- saprophytes milieux humides surtout, sols, eaux, végétaux, aliments - d'autres sont phytopathogènes : i, Pantoea - la plupart sont commensales, isolées dans l'intestin de l'homme et des animaux, d'où le nom d'entérobactéries.
Elles se multiplient généralement aussi bien chez un hôte (commensales : Escherichia coli) que dans l’environnement (saprophytes : Serratia marcescens)
Certaines espèces soient plus adaptées à l’un ou l’autre de ces habitats
E. coli
✯ Groupe B2
- immunocompétents
- gènes de virulence fréquents
- modèles animal : létales
- résistance ATB : rare
- nombre de clones : faible
✯ Groupes A, B1, D
- immunodéprimés
- gènes de virulence rares
- modèle animal : non létale
- résistance ATB : fréquente
- nombre de clones : élevé
E. coli pathogènes intestinaux ETEC E. coli Entéro-Toxigénique EPEC E. coli Entéro-Pathogénique EHEC E. coli Entéro-Hémorragique EIEC E. coli Entéro-Invasif EAEC E. coli Entéro-agrégatif DAEC E. coli Adhésion diffuse
E. coli extra-intestinaux (ExPEC) * Infections urinaires * Bactériémies, sepsis * Méningites * Infections pulmonaires * Infections du site opératoire * Infections abdominales et pelviennes, * Et plus rarement: ostéomyélites, myosites…
Cystite
→ Physiopathologie
Réservoir des bactéries : digestif
Cystite = réponse inflammatoire à adhésion des bactéries à la surface de la muqueuse de la vessie ou de l’urètre (fimbriae de type 1 ou P)
→ Clinique - Signes fonctionnels urinaires Pollakiurie Brulures mictionnelles mictions impérieuses - S. nég: fièvre lombalgie
→ Evolution
Spontanée favorable 40% (hydratation)
Sous tt favorable en 2 3j
Evolutivité vers PNA rare
Focus sur la place de la BU
- principe ?
- faux négatifs ?
- cas où la BU inutile ?
Détection des polynucléaires (estérases) et nitrites (bactéries)
Bonne valeur prédictive négative chez la femme : ≥ 97%
A réaliser devant toute suspicion d’infection urinaire (devrait être systématique)
Dépistage des bactériuries asymptomatiques
Femmes enceintes: tous les mois après le 4ème mois
Bilan avant geste sur les voies urinaires avec risque de saignement
Rappel: faux négatifs de la BU
Bactériurie 10e3-10e4/ml
S. saprophyticus et autres germes nitrate réductase - / faible
Infections urinaires masculines (bonne VPP mais mauvaise VPN)
Cas où la BU est inutile car ECBU d’emblée: Sonde urinaire Vessie neurologique Aplasie, nouveau né et nourrisson Infection urinaire masculine
Cystite simple : traitement ?
BU positive (leucocytes + OU nitrites +)
Antibiothérapie probabiliste
→ 1er choix :
fosfomycine-trométamol 3 g en dose unique
→ 2ème choix :
pivmécillinam 400 mg (2 cp) x 2 par jour pendant 5 jours
FOSFOMYCINE
Inhibiteur synthèse peptidoglycanne
= 1 monodose de 3g permet l’établissement de concentrations urinaires > 128 mg/mL de fosfomycine pendant 36 à 48h : l’antibiotique idéal de l’infection urinaire basse !
Bactéricide
Spectre large : Gram + / Gram -.
Excellente activité E.coli : ~1% de résistance
/!\ Résistance naturelle de Staphylococcus saprophyticus
Tolérance excellente
PIVMECILLINAM
Amidino-pénicilline (prodrogue)
Relativement stable vis-à-vis des béta-lactamases
- bien pour E.coli «de tous les jours» : ~5% de résistance
- correct pour E.coli «BLSE» : 10-20% de R
Excellente diffusion urinaire +++
Activité mauvaise à nulle (in vitro) si pas entérobactérie
BU négative (leucocytes - ET nitrites -) Rechercher un diagnostic différentiel: Mycose génitale Urétrite Sécheresse cutanéo-muqueuse
Cystites à risque de complications = ECBU
Traitement ne pouvant être différé
Antibiothérapie initiale probabiliste
1er choix nitrofurantoïne
2ème choix fosfomycine - trométamol
→ Adaptation à l’antibiogramme dès que possible :
Traitement pouvant être différé de 24-48h
Antibiothérapie initiale adaptée à l’antibiogramme:
1er choix amoxicilline 2ème choix pivmécillinam 3ème choix nitrofurantoïne 4ème choix fosfomycine-trométamol 5ème choix triméthoprime (TMP)
Amoxicilline, pivmécilinam et nutrifurantoine : 7 j
Fosfomycine- trométamol : 3 g à J1-J3-J5
TMP : 5 j
Pyélonéphrite aigue
Clinique Fièvre frissons Douleurs abdo/lombaire - Unilatérale - Irradiation OGE - Majorée/ percussion lombaire - Empâtement fosse lombaire - Signes digestifs
Evolution Abcès rénal Choc septique PNA chronique Evolution favo sous tt 48 72H
Examens complementaires
- BU ECBU SYSTEMATIQUES
Hémoculture : doute diag/ PNA Grave
Bilan rénal : PNA risque complication/ PNA grave
Echo rénale à partir 2e PNA simple
Uroscanner PNA risque de complication/PNA grave/ évolution défavorable
Réalisation de l’Examen cytobactériologique des urines
Réalisation du pvt dans les meilleures conditions d’asepsie+++: csq sur l’interpréation de l’ECBU (observation des C epith à l’ED, flore polymic…)
nterprétation des cultures de l’ECBU doit toujours être réalisée en fonction de
- Clinique de l’épisode infectieux
- Caractéristiques du patient
- De l’examen direct
1- Examen cytologique Cellule de Malassez ( à usage unique type Kovaslide) -leucocyturie: Nle < 1 /mm3 (1 000 /ml) pathologique si ≥ 10 /mm3 (10 000/ml). -hématurie : Nle < 1 /mm3 cellules épithéliales et pavimenteuses (contamination vaginale) -cylindres -cristaux
microorganismesà l’état frais ou sur un Gram : Gram positif à partir de 10^5 UFC/ml
2- Examen bactériologique= dénombrement des microorganismes
Anse calibrée (10 µl ):
Milieux gélosés chromogènes avec des substrats spécifiques d’activité enzymatique : URISELECT…
En fonction de l’examen direct, ajouter des milieux : Sabouraud si levures, Gélose au sang si bacilles gram +…
Incubation de 24 heures à 37°C. Expression des résultats en UFC/ml.
Lecture quantitative par rapport à un abaque
Seuil leucocyturie : ≥ 10^4/mL (inchangé)
Seuil bactériurie:
- selon homme / femme
- femme : selon espèce bactérienne (10^3/mL pour E. coli et S. saprophyticus ; 10^4/mL pour les autres)
- femme : cystite = pyelonéphrite
4 grands groupes d’uropathogènes
Groupe I: uropathogènes communautaires
- Escherichia coli
- Staphylococcus saprophyticus (femme jeune),
Rarement: Salmonella spp., Mycobactérie
Groupe II : uropathogènes des infections nosocomiales et/ou présence de facteurs favorisants
- autres entérobactéries, Enterococcus spp
- Pseudomonas aeruginosa,
- Staphylococcus aureus,
- Corynebacterium urealyticum, Haemophilus spp
- Streptococcus spp.
Groupe III: bactéries pathogènes si elles sont isolées à plusieurs reprises avec des bactériuries ≥ 10^5 UFC/mL
- Streptococcus agalactiae
- Candida spp. (surtout C. albicans et C. glabrata),
- Staphylocoques coagulase négative,
- Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia,
- Oligella urethralis, Aerococcus urinae
Groupe IV: bactéries commensales vaginales / cutanées non pathogènes
Streptocoques alpha hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp.,
Corynebacteries
Nitrofurantoïne
Mécanisme d’action complexe : métabolisé par la bactérie les différents composés réduits s’attaquent à l’ADN et protéines bactériennes
Fortes concentrations urinaires aux doses usuelles
Spectre large : entérobactéries, entérocoques, S.saprophyticus
(sauf Proteus Providencia Morganella)
Très peu de résistance chez E.coli (~1%) et même si BLSE (~5%)
PAS de traitement prolongé (IU récidivante : prophylaxie au long cours)
PAS de traitement répété
Antibiothérapie des pyélonéphrites SANS signes de gravité
→ PNA simple :
Ciprofloxacine ou lévofloxacine
(sauf si FQ dans les 6 mois)
OU
Céfotaxime ou ceftriaxone
→ PNA à risque de complication :
Céfotaxime ou ceftriaxone (à privilégier si hospitalisation)
OU
Ciprofloxacine ou lévofloxacine
(sauf si FQ dans les 6 mois)
Si contre-indications : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam
NB : une des rares indications d’une monothérapie par aminosides
Facteurs de risques reconnus d’infection à EBLSE :
- colonisation connue à BLSE
- antécédent d’infection à BLSE
- ATBthérapie par pénicilline+inhibiteur, C2G ou C3G ou FQ (dans les 6 mois précédents)
- hospitalisation récente (3 mois) ou vie en long séjour (EHPAD)
- sonde urinaire (?)
- voyage récent en zone d’endémie EBLSE.
