Infecciones inmunosuprimidos

Question 1

¿Cuál es la diferencia entre condición predisponente e inmunosupresión?

Answer 1

-Condición predisponente: Situaciones que facilitan infecciones, como pacientes con dispositivos invasivos o enfermedades crónicas (ej. EPOC, gran quemado, cirugía).
-Inmunosupresión (IS): Falla de mecanismos específicos de defensa (fagocitosis, complemento, inmunidad humoral o celular) que predispone a infecciones por agentes específicos.

Question 2

¿Qué diferencia hay entre inmunidad innata e inmunidad adaptativa?

Answer 2

-Inmunidad innata: Respuesta inmediata ante cualquier agente patógeno, mediada por barreras epiteliales, fagocitos y células NK.
-Inmunidad adaptativa: Respuesta específica, mediada por linfocitos B (anticuerpos) y linfocitos T (inmunidad celular).

Question 3

Características inmunidad humoral:

Answer 3

-Descripción: La inmunidad humoral es una respuesta del sistema inmunológico adaptativo que tiene como objetivo neutralizar los microorganismos extracelulares.
-Células responsables: Los linfocitos B.
-Mecanismo efector: Cuando los linfocitos B son activados, secretan anticuerpos que se unen a los microorganismos extracelulares, como bacterias y virus en circulación, neutralizándolos.
-Transferencia: Los anticuerpos son transferidos a través del suero.
-Función principal: Los anticuerpos bloquean infecciones y eliminan los microorganismos extracelulares al marcar a estos patógenos para que sean destruidos por otros mecanismos, como la fagocitosis.

Question 4

Características inmunidad celular:

Answer 4

-Descripción: La inmunidad celular es también una respuesta del sistema inmunológico adaptativo, pero su objetivo principal es eliminar microorganismos intracelulares, como virus que replican dentro de las células o bacterias fagocitadas por macrófagos.
-Células responsables: Los linfocitos T, que se dividen en dos tipos principales:
Linfocitos T Helper (CD4+): Activan macrófagos para eliminar los microorganismos fagocitados.
Linfocitos T Citotóxicos (CD8+): Se encargan de matar directamente las células infectadas y eliminar los reservorios de infección.
-Mecanismo efector: Los linfocitos T no producen anticuerpos, sino que actúan directamente sobre las células infectadas o las que contienen microorganismos fagocitados, secretando citoquinas que activan otros componentes de la respuesta inmune.
-Transferencia: A través de las células (linfocitos T).
-Función principal: Eliminar los microorganismos intracelulares, matar células infectadas y eliminar los reservorios de infección, impidiendo que los patógenos se diseminen.

Question 5

¿Cuáles son los tipos de inmunosupresión?

Answer 5

-Congénita: Presente desde el nacimiento y se manifiesta en la infancia o juventud.
-Adquirida: Puede ser transitoria o crónica (ej. VIH, tratamientos con quimioterapia, enfermedades crónicas como DM o IRC).

Question 6

¿Qué microorganismos dependen principalmente de la inmunidad humoral para ser eliminados?

Answer 6

La inmunidad humoral es responsable de la eliminación de microorganismos extracelulares. Los patógenos más comunes que dependen de esta respuesta son bacterias capsuladas, como:

-Neumococo
-Haemophilus influenzae
-Meningococo

Estos microorganismos son neutralizados por anticuerpos producidos por los linfocitos B. La vacunación es clave en personas con mayor riesgo, como niños e inmunosuprimidos.

Question 7

¿Qué microorganismos dependen de la inmunidad celular para su destrucción?

Answer 7

La inmunidad celular es fundamental para la eliminación de microorganismos intracelulares y formadores de granulomas, como:

-Mycobacterium tuberculosis (TBC)
-Nocardia
-Listeria monocytogenes

La inmunidad celular, mediada por linfocitos T, es crucial para controlar estas infecciones. En pacientes con inmunidad celular alterada (ej. VIH), estos agentes oportunistas son más frecuentes.

Question 8

¿Cómo se relacionan la fagocitosis y la inmunidad celular en las infecciones por hongos?

Answer 8

Para los hongos, la respuesta inmunológica depende del tipo de infección:

-Candidiasis sistémica: La fagocitosis es el principal mecanismo de defensa.
-Candidiasis mucocutánea y otros hongos como Cryptococcus y Pneumocystis jirovecii: La inmunidad celular (linfocitos T) es clave.

Question 9

¿Qué virus dependen de la inmunidad celular para ser controlados?

Answer 9

-Familia de Herpesvirus (ej. Herpes simple, Varicela Zóster)

En cambio, otros virus como Enterovirus y Virus de la Hepatitis B (VHB) dependen más de la inmunidad humoral (anticuerpos) para su control.

Question 10

¿Qué rol juega la inmunidad celular en las infecciones parasitarias?

Answer 10

La inmunidad celular es el principal mecanismo de defensa contra parásitos, como:

-Toxoplasma gondii
-Cryptosporidium

Question 11

¿Qué infecciones son más comunes en pacientes con alteración de la fagocitosis, como la neutropenia?

Answer 11

Pacientes con neutropenia (disminución de neutrófilos) son más susceptibles a infecciones por bacterias y hongos, dado que la fagocitosis está alterada. Los agentes más comunes incluyen:

-Bacterias grampositivas (S. aureus, Streptococcus)
-Cándida sistémica

Neutropenias pueden ser secundarias a fármacos, leucemia, quimioterapia o enfermedades crónicas como el alcoholismo y diabetes mellitus.

Question 12

¿Qué condiciones predisponen a la alteración de la fagocitosis?

Answer 12

La fagocitosis se ve alterada principalmente en la neutropenia, la cual puede ser:

-Congénita.
Secundaria a:
-Drogas
-Leucemia/Quimioterapia
-Alcoholismo
La fagocitosis también puede estar alterada por una quimiotaxis anormal en condiciones como:
-Alcoholismo
-Diabetes Mellitus (DM)
-Lupus Eritematoso Sistémico (LES) / Artritis Reumatoide (AR)
-Infecciones crónicas
-Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Question 13

¿Qué patologías afectan la vía del complemento?

Answer 13

La vía del complemento puede verse alterada en:

-Déficit congénito de factores del complemento.
-Condiciones adquiridas:
-Esplenectomía
-Desnutrición
-Lupus

Question 14

¿Qué condiciones predisponen a la alteración de la inmunidad celular?

Answer 14

La inmunidad celular se ve afectada por:

-Corticoides
-Enfermedades inmunológicas (Síndrome de Sezary)
-Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
-Fármacos (Ciclofosfamida)
-Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
-Congénito: Síndrome de DiGeorge

Question 15

¿Qué patologías o condiciones alteran la inmunidad humoral?

Answer 15

Las alteraciones de la inmunidad humoral pueden estar asociadas a:

-Hipo/agamaglobulinemia congénita o adquirida.
Otras condiciones adquiridas:
-Mieloma
-Leucemia de Células B (LC)
-Fármacos (Azatioprina)

Question 16

¿Qué factores determinan el riesgo de infección en neutropenia?

Answer 16

-Profundidad de la neutropenia: <500 neutrófilos aumenta el riesgo, y se vuelve crítico con <100.
-Duración de la neutropenia: La neutropenia prolongada (más de 7 días) eleva el riesgo de infecciones oportunistas.

Question 17

Características de las infecciones en pacientes neutropénicos:

Answer 17

-Segunda causa de muerte (después de la patología de base)
-Riesgo de infección por MR
-Riesgo de infección con su propia microbiota
-Constituyen una urgencia; mortalidad disminuye si empezamos antibióticos en los primeros 60 minutos
-Tienen presentación atípica
-Infecciones por agentes oportunistas

Question 18

¿Qué se dice acerca de las presentaciones atípicas de las infecciones en pacientes neutropénicos?

Answer 18

• neumonía bacteriana sin expectoración, sin condensación (no tienen los neutrófilos para hacer la condensación).
• ausencia de colecciones.
• menos síntomas y signos inflamatorios: sólo 50% focaliza, a veces es solo bacteriemia o fiebre.
• sin piuria, sin leucocituria.
• hemograma no ayuda, el recuento de blancos total a veces es 300-500 leucocitos totales, por lo tanto es imposible detectar una leucocitosis por no la vamos a tener.

Question 19

¿Cuál es la etiología más común de la neutropenia febril?

Answer 19

La neutropenia febril suele asociarse a infecciones por cocáceas gram positivas (S. aureus y Streptococo), especialmente en pacientes con cáncer hematológico tratados con quimioterapia.

Question 20

Definición de neutropenia:

Answer 20

RAN ≤ 500/mm³ o ≤ 1.000/mm³ si se predice una caída a ≤ 500/mm³ en las 24 o 48 h siguientes.

Question 21

Definición de Fiebre:

Answer 21

Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separación entre ambas determinaciones de al menos una hora.

Question 22

Definición de neutropenia profunda:

Answer 22

RAN < 100/mm³.

Question 23

Definición de neutropenia febril persistente:

Answer 23

Permanencia de RAN < 500/mm³ y fiebre por más de 96 horas.

Question 24

Definición de neutropenia prolongada:

Answer 24

RAN < 500/mm³ durante más de 7 días.

Question 25

Definición de neutropenia febril de alto riesgo NFAR (adultos):

Answer 25

Neutropenia prolongada anticipada (> 7 días de duración) y profunda (RAN < 100 células/mm³ después de quimioterapia), acompañada de condiciones médicas como hipotensión arterial, neumonía, dolor abdominal de nueva aparición o compromiso de conciencia.

Question 26

¿Qué características considera el score de MASCC? (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

Answer 26

-Gravedad de la enfermedad (escoger solo una opción):

Asintomático o síntomas leves: 5 puntos.
Síntomas moderados: 3 puntos.
Paciente en estado grave: 0 puntos.

-Sin hipotensión arterial: 5 puntos.

-Sin EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): 4 puntos.

-Tumor sólido o del sistema hematopoyético, sin infección fúngica previa: 4 puntos.

-Sin deshidratación o que no requiera terapia intravenosa (IV): 3 puntos.

-Posibilidad de manejo ambulatorio: 3 puntos.

-Edad ≤ 60 años (no se aplica a pacientes ≤ 16 años): 2 puntos.

Mayor o igual a 21 es bajo riesgo.

Question 27

¿Qué características considera el score de CISNE?

Answer 27

Eastern Cooperative Oncology Group Performance Score ≥ 2:
2 puntos.
Hiperglicemia inducida por estrés (glucosa inicial ≥ 121 mg/dL o ≥ 250 mg/dL en diabéticos o con corticoesteroides):
2 puntos.
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica):
1 punto.
Enfermedad cardiovascular crónica:
1 punto.
Grado de mucositis ≥ 2:
1 punto.
RAMo < 200 células/mm³:
1 punto.

Interpretación:
Bajo riesgo (0 puntos):
1,1%-1,5% de riesgo de complicación dentro de 7 días.

Riesgo intermedio (1-2 puntos):
4,6%-29% de riesgo de complicación dentro de 7 días.

Alto riesgo (≥ 3 puntos):
34%-95% de riesgo de complicación dentro de 7 días.

Question 28

Grados de mucositis según la OMS:

Answer 28

Grado 0: Sin lesión.
Grado 1: Eritema generalizado, mucosa rosada no dolorosa con abundante saliva.
Grado 2: Eritema, úlceras poco extensas, se mantiene deglución de sólidos.
Grado 3: Úlceras extensas, encías edematosas, saliva espesa, se mantiene deglución de líquidos, dolor, dificultad para hablar.
Grado 4: Úlceras extensas, encías sangrantes, infecciones, no hay saliva, imposible deglutir, dolor muy intenso.

Question 29

Enfrentamiento y anamnesis de NF:

Answer 29

En NF de forma dirigida y activa se debe preguntar y examinar:
- recordar menor/nula respuesta inflamatoria (menor focalización) por lo que no voy a esperar un absceso o
gran celulitis en la piel, solo puede hacer por ejemplo, dolor en un sitio en particular y eso va a hacer disparar
la alarma.
- examen físico debe ser exhaustivo con especial atención en boca en búsqueda de:
− mucositis, la faringe.
− de aparato respiratorio: tos, hemoptisis, síntomas respiratorios altos.
− a nivel abdominal buscar: dolor, distensión abdominal, diarrea, constipación.
− la zona de inserción de catéter venoso central: basta tener dolor para sospechar una infección, es
equivalente inflamatorio.
− piel y tejidos blandos: lesiones cutáneas, solución de continuidad, dolor.
− periné, genitales externos, región perianal: basta dolor para sospechar infección, fisura (mucositis),
espontáneo y palpación NO TACTO RECTAL porque puede generar lesión y predisponer a bacteriemia.

Question 30

Recomendaciones del año 2023 para el estudio inicial en pacientes con neutropenia febril

Answer 30

Antimicrobianos:
Recomendación: Tiempo entre consulta e inicio de antibióticos no mayor a 60 minutos.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Biomarcadores:
Recomendación: No existe evidencia que permita guiar las decisiones clínicas con biomarcadores en pacientes adultos.
Evidencia: Recomendación débil, baja calidad de evidencia.

Hemocultivos en Pacientes con CVC (Catéter Venoso Central):
Recomendación:
Obtenga de 3 a 5 sets de 20 mL cada uno, de sitios de punción diferentes, sin medir tiempo entre ellos. Cada set debe tener un vial aeróbico y uno anaeróbico.
Si el paciente tiene CVC, obtenga al menos 2 hemocultivos, uno periférico y uno desde el CVC, de 20 mL cada uno.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Examen de orina:
Recomendación: Obtenga exámenes de orina completa y urocultivo solo si hay síntomas urinarios.
Evidencia: Recomendación débil, baja calidad de evidencia.

Radiografía de tórax:
Recomendación: Obtenga una radiografía de tórax solo si el paciente presenta signos o síntomas respiratorios.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Búsqueda de virus respiratorios:
Recomendación: Solicite estudio de virus respiratorios solo en pacientes sintomáticos. Incluya la búsqueda de SARS-CoV-2 según la epidemiología poblacional.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Question 31

¿Cuáles son las recomendaciones del año 2023 para el tratamiento empírico inicial en el paciente con neutropenia febril de alto riesgo?

Answer 31

Niños:

Antipseudomonas:
Monoterapia con penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina/tazobactam) o cefalosporina de 4ª generación con acción anti-pseudomonas (cefepime).
Evidencia: Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.

Carbapenémicos:
Uso de carbapenémicos para pacientes clínicamente inestables o con resistencia documentada.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Tratamiento combinado:
Tratamiento combinado con ceftriaxona + amikacina en pacientes con NFAR, estables clínicamente y sin foco clínico demostrado.
Evidencia: Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.

Antiestafilocócicos:
Adición de terapia anti-estafilocócica depende de la epidemiología institucional, en casos de alto riesgo de infecciones por Streptococcus del grupo viridans, S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa.
Evidencia: Recomendación fuerte, débil calidad de evidencia.

Vancomicina:
La asociación de vancomicina debe realizarse en pacientes con sospecha clínica de infección asociada a accesos vasculares centrales, sepsis o bacteriemia por CGP, evidencia clínica de infección de piel y tejidos blandos, mucositis grado ≥ 3 o infección osteoarticular.
Evidencia: Recomendación débil, moderada calidad de evidencia.

Adultos:
Antipseudomonas:
Monoterapia con cefalosporinas de 4ª generación con acción anti-pseudomonas (cefepime), piperacilina/tazobactam o carbapenémicos.
Evidencia: Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.

Betalactámicos combinados:
Betalactámico con actividad anti-pseudomonas en combinación con otro anti-pseudomonas en pacientes con alto riesgo de infecciones graves y presentación clínica (fiebre persistente, sepsis o shock). Cefalosporinas y piperacilina/tazobactam deben usarse empíricamente si en la institución hay baja prevalencia de bacterias productoras de BLEE.
Evidencia: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.

Vancomicina o Linezolid:
El uso inicial de vancomicina o linezolid debe reservarse para pacientes en shock o sospecha de infección por CGP resistente a meticilina.
Evidencia: Recomendación fuerte, débil calidad de evidencia.

Question 32

¿Cuáles son las recomendaciones del año 2023 para el tratamiento empírico inicial en el paciente con neutropenia febril de bajo riesgo?

Answer 32

Niños:
Condición de bajo riesgo:
De confirmarse la condición de bajo riesgo, se considera el alta hospitalaria luego de 24 a 48 horas para continuar la terapia ambulatoria intravenosa (IV) con ceftriaxona o tratamiento oral con amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, ciprofloxacino o cefixime.
Es importante considerar el tratamiento oral solo si el niño es capaz de tolerar esta vía de administración.
Evidencia: Recomendación débil, moderada calidad de evidencia.
Adultos:
Condiciones generales:
No hay cambios respecto a las guías anteriores.
Se debe considerar la epidemiología institucional y solo en pacientes sin profilaxis antimicrobiana previa.
Evidencia: Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.

Question 33

Definición de evolución clínica favorable:

Answer 33

Evolución clínica favorable:

Temperatura < 38°C.
Estabilidad clínica y hemodinámica.
PCR en descenso ≥ 30%.
Ausencia de nuevos focos clínicos.

Question 34

Definición de evolución clínica desfavorable:

Answer 34

Evolución clínica desfavorable:

Inestabilidad hemodinámica.
Deterioro clínico.
PCR en aumento.
Nuevo o persistente foco clínico infeccioso o reaparición de la fiebre después de 48 horas afebril.

Question 35

Manejo evolución clínica favorable y desfavorable:

Question 36

Si paciente no responde clínicamente aparecen infiltrados nuevos pulmonares o lesiones cutáneas que no estaban
antes o fiebre persiste por cuatro a 7 días después de iniciada la terapia antimicrobiana de amplio espectro sin
identificar a gente y se presume que la neutropenia durará más de 7 días o cuando hay sospecha clínica el estudio
microbiológico debe orientarse a la búsqueda de ___.

Answer 36

hongos.

Question 39

¿Cuáles son los agentes más frecuentes en usuarios de corticoides?

Answer 39

-Bacterias: S. aureus, Salmonella, Legionella.
-Virus: Virus varicela-zóster (VVZ), herpes simple, Citomegalovirus (CMV).
-Hongos: Candidiasis invasiva, Pneumocystis jirovecii.
-Parásitos: Toxoplasma gondii (reactivación).

Question 40

¿Qué infecciones están asociadas al uso de terapias anti-TNF?

Answer 40

-Bacterias intracelulares: Legionella, Listeria, Salmonella.
-Virus: Reactivación de VVZ (Herpes Zóster), VHB.
-Infecciones granulomatosas: Tuberculosis, histoplasmosis, coccidiomicosis,

Question 41

¿Qué infecciones están asociadas a la hipogamaglobulinemia?

Answer 41

-Bacterias capsuladas: S. pneumoniae, H. influenzae, Meningococo.
-Virus: Enterovirus.
-Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium.

Question 42

¿Cuáles son las infecciones más comunes en pacientes con diabetes mellitus?

Answer 42

-Infecciones de piel y partes blandas: Erisipela, fascitis necrotizante.
-Infecciones del tracto urinario (ITU).
-Neumonía.
Además, infecciones específicas como otitis externa maligna y pie diabético.