INESSS - Sevrage d’alcool et prévention des rechutes Flashcards
La mesure de l’alcool pourrait être évalué avec quoi? (3)
une échelle validée
- l’AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
- l’outil de dépistage et d’évaluation du besoin d’aide concernant l’alcool (DÉBA-Alcool).
- Cependant, le diagnostic du TUA est établi selon les critères du DSM-5.
La mesure d’autres substances psychoactives pourrait être évalué avec quel outil? (1)
ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test).
Décrire les analyses de labo pour le sevrage d’alcool (4)
- Les analyses suivantes devraient être effectuées lors de l’évaluation de l’état de la personne ou dès que possible.
- Cependant, le début du traitement ne devrait pas être retardé si un sevrage d’alcool est suspecté et que les résultats des tests de laboratoire ne sont pas disponibles.
- Un test de dosage de la GGT (gamma-glutamyl transférase) pourrait parfois être considéré pour complémenter l’évaluation de la consommation d’alcool.
- Considérer un test de toxicologie urinaire uniquement en cas de forte suspicion de mésusage d’autres substances.
Pour évaluer le risque de complication du sevrage d’alcool, faut utiliser quelle échelle? (1)
l’échelle PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale);
Pour évaluer la sévérité d’un syndrome de sevrage d’alcool actif, faut utiliser quelle échelle? (2)
- L’échelle CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised) combinée à la mesure des signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque,
- Ou l’échelle CIWA-modifiée lorsque le contexte des soins limite l’utilisation de l’échelle CIWA-Ar.
Le risque de complications associées au sevrage augmente avec la présence de plusieurs facteurs, qui représentent chacun un risque supplémentaire.
En complément à l’évaluation initiale de l’état de la personne, les éléments suivants devraient donc être recherchés (8)
- Présence d’un syndrome de sevrage actif modéré ou sévère lors de la présentation;
- ATCD sevrage sévère ou de complications liées au sevrage (p. ex. hallucinations, convulsions, delirium tremens);
- Sevrages antérieurs multiples, surtout si rapprochés;
- > 65 ans;
- Hyperactivité marquée du système nerveux autonome (p. ex. tachycardie, diaphorèse, hypertension);
- Présence de comorbidités physiques ou médicales ou de traumatisme craniocérébral;
- Dépendance physiologique aux benzodiazépines, barbituriques ou autres agents GABAergiques;
- Consommation concomitante d’autres substances psychoactives.
Un traitement pharmacologique pour le sevrage devra être fait quand? (6)
- Doit être administré en présence :
- D’un syndrome de sevrage actif de modéré à sévère (score CIWA-Ar ≥ 8 ou CIWA-modifiée ≥ 7); OU
- D’un risque élevé de complications liées au sevrage (score PAWSS ≥ 4).
- Devrait être considéré en présence :
- D’un faible risque de complications liées au sevrage (score PAWSS < 4); ET
- D’un syndrome de sevrage actif léger (score CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7); OU
- D’un risque de développer un syndrome de sevrage à l’arrêt ou à la réduction de la consommation.
- Pour ces personnes, une prise en charge en milieu ambulatoire devrait être considérée.
Nommez molécules pour tx pharmaco du sevrage (3)
- Benzo: Diazépam, Lorazépam
- Gabapentine
Décrire: Gabapentine
- Début d’action (PO)
- Durée d’action
- Métabolites actifs
- Début d’action (PO): Lent
- Durée d’action: Intermédiaire
- Métabolites actifs: Non
Décrire doses Gabapentine si:
- Syndrome de sevrage de léger à modéré avec faible risque de complications (CIWA-Ar < 19 ou CIWA-modifiée < 12 et PAWSS < 4)
- Faible risque de développer un syndrome de sevrage
- 100-300 mg PO TID (+/- PRN), augmenter graduellement jusqu’à un maximum de 1 800 mg par jour selon la tolérance
Si insuffisance rénale :
- Clcr 30 à 59 ml/min : Limiter à 300 mg PO BID
- Clcr 15 à 29 ml/min : Limiter à 300 mg PO DIE
- Clcr < 15 ml/min : Débuter et limiter à 100 mg PO DIE
Ajuster la dose pour les personnes de plus de 65 ans
Décrire doses Gabapentine si:
- Syndrome de sevrage sévère (CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA- modifiée ≥ 12)
- Risque élevé de syndrome de sevrage sévère ou de complications
Non
Décrire dose limite nécessitant une réévaluation: Gabapentine
Sans object
Comment diminuer doses lorsque l’état est stabilisé? (p. ex. CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7 durant 12-24 h) (1)
Par paliers de 100-200 mg PO TID durant 3 à 7 jours, sauf si poursuite pour la prévention des rechutes
Décrire: Diazépam
- Début d’action (PO)
- Durée d’action
- Métabolites actifs
- Début d’action (PO): Rapide (30 min)
- Durée d’action: Longue
- Métabolites actifs: Oui
Décrire doses diazépam si:
- Syndrome de sevrage de léger à modéré avec faible risque de complications (CIWA-Ar < 19 ou CIWA-modifiée < 12 et PAWSS < 4)
- Faible risque de développer un syndrome de sevrage
- 5-10 mg PO toutes les 4 à 6 h PRN
- OU 5-10 mg PO TID ou QID (+/- HS PRN)
- Ajuster la dose et éviter, lorsque possible, pour les personnes de plus de 65 ans, surtout en milieu ambulatoire.
Décrire doses diazépam si:
Syndrome de sevrage sévère4 (CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA- modifiée ≥ 12)
10-20 mg toutes les 1 à 2 h PRN (Privilégier la voie parentérale)
Décrire dose limite nécessitant une réévaluation: Diazépam (1)
> 60 mg en 12 h
Décrire: Diminution des doses lorsque l’état est stabilisé (p. ex. CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7 durant 12-24 h) pour les benzos (Diazépam, Lorazépam)
Diminuer durant 3 à 7 jours en réduisant la dose ou la fréquence
Décrire: Lorazépam
- Début d’action (PO)
- Durée d’action
- Métabolites actifs
- Début d’action (PO): Intermédiaire (30-60 min)
- Durée d’action: Intermédiaire
- Métabolites actifs: Non
Décrire doses lorazépam si:
- Syndrome de sevrage de léger à modéré avec faible risque de complications (CIWA-Ar < 19 ou CIWA-modifiée < 12 et PAWSS < 4)
- Faible risque de développer un syndrome de sevrage
- 1-2 mg PO/SL toutes les 4 à 6 h PRN
- OU 1-2 mg PO/SL TID ou QID (+/- HS PRN)
- Ajuster la dose pour les personnes de plus de 65 ans
Décrire doses lorazépam si: Syndrome de sevrage sévère4 (CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA- modifiée ≥ 12)
2-4 mg toutes les 1 à 2 h PRN (Privilégier la voie parentérale)
Décrire Dose limite nécessitant une réévaluation pour lorazépam (1)
> 12 mg en 12 h
Décrire durée du traitement pour gabapentin, diazépam, lorazépam (2)
- 7 à 10 jours
- La prolongation de la période de traitement jusqu’à un maximum de 4 semaines pourrait toutefois être considérée dans les cas de symptômes de sevrage persistants, de rechute brève et ponctuelle ou de dépendance aux benzodiazépines.
Nommez précautions et contre-indications: Gabapentin
Précautions
- Insuffisance rénale (ClCr en ml/min)
- Personnes de plus de 65 ans
Nommez précautions et contre-indications: Diazépam
Nommez précautions et contre-indications: Lorazépam
Décrire: VITAMINES ET SUPPLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES (2)
- Thiamine 100 à 500 mg/jour PO, IV ou IM durant 1 semaine. Ajuster la dose selon l’état de la personne (p. ex. sévérité du syndrome de sevrage, capacité à s’alimenter, trouble de l’absorption, diarrhée ou encéphalopathie de Wernicke).
- En présence de carences confirmées, corriger les anomalies électrolytiques, notamment en ce qui concerne le magnésium (nécessaire pour l’absorption intracellulaire de la thiamine).
Une orientation vers le milieu hospitalier devrait être considérée dans les situations suivantes (3)
- Syndrome de sevrage sévère (p. ex. hallucinations, CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA-modifiée ≥ 13) ou à risque élevé de complications (PAWSS > 4);
- Suspicion d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke;
- Aggravation de l’état général (p. ex. sédation prononcée, signes vitaux instables).
Une consultation avec un collègue expérimenté devrait être considérée dans les situations suivantes (4)
- Antécédents de syndrome de sevrage sévère ou de complications de sevrage;
- Absence de réponse après 24 à 48 heures de traitement (CIWA-Ar ≥ 8 ou CIWA-modifiée ≥ 7);
- Comorbidités physiques ou psychiatriques multiples, sévères ou instables (idées suicidaires incluses);
- Trouble concomitant lié à l’usage d’une autre substance, sauf le tabac.
Nommez les rx pour prévention des rechutes (4)
- 1er choix: Naltrexone
- 2e choix:
- Acamprosate
- Gabapentine
- Topiramate
Pour les préventions de rechutes, décrire posologie: Naltrexone (1)
25 mg PO DIE durant 2 à 4 jours suivis de 50 mg PO DIE
Pour les préventions de rechutes, décrire posologie: Acamprosate (3)
- 666 mg PO TID
- < 60 kg: 666 mg AM, 333mg PM et 333 mg HS
- Clcr 30 à 49 ml/min : 333 mg PO TID
Pour les préventions de rechutes, décrire posologie: Gabapentine (4)
- 100-300 mg PO TID, augmenter graduellement jusqu’à 1 200-1 800 mg PO par jour selon la tolérance
- Clcr 30 à 59 ml/min : limiter à 300 mg PO BID
- Clcr 15 à 29 ml/min : limiter à 300 mg PO DIE
- Clcr < 15 ml/min : débuter et limiter à 100 mg PO DIE
Pour les préventions de rechutes, décrire posologie: Topiramate (2)
- 25 mg PO DIE, augmenter graduellement (p. ex. par paliers de 25 mg par semaine) jusqu’à 100 -150 mg PO BID selon la tolérance
- Clcr < 70 ml/min : dose visée de 50 à 75 mg PO BID
Nommez précautions et contre-indications: Naltrexone
- C-I
- Insuffisance hépatique
- Usage actuel ou attendu, sevrage ou trouble lié à l’usage d’opioïdes
- Précautions: Insuffisance rénale (Clcr en ml/min) < 60
- Personnes de plus de 65 ans: Ok
Nommez précautions et contre-indications: Acamprosate (5)
- C-I
- Insuffisance rénale < 30
- Précautions:
- Insuffisance hépatique (Child-Pugh C)
- Insuffisance rénale 30-49
- Ok
- Usage actuel ou attendu, sevrage ou trouble lié à l’usage d’opioïdes
- Personnes de plus de 65 ans
Nommez précautions et contre-indications: Gabapentine (4)
- Ok: Insuffisance hépatique
- Précautions:
- Usage actuel ou attendu, sevrage ou trouble lié à l’usage d’opioïdes
- Insuffisance rénale (Clcr en ml/min) < 60
- Personnes de plus de 65 ans
Nommez précautions et contre-indications: Topiramate (4)
- Ok: Usage actuel ou attendu, sevrage ou trouble lié à l’usage d’opioïdes
- Précautions:
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale (Clcr en ml/min) < 70
- Personnes de plus de 65 ans
Décrire suivi complémentaire Naltrexone (1)
un bilan hépatique devrait être effectué 4 à 6 semaines après le début du traitement puis tous les 6 mois par la suite.
Nommez interactions possibles et réactions: Tous benzodiazépines (2)
- Dépresseurs du SNC (p. ex. opioïdes, alcool, anesthésiques, antidépresseurs, antihistaminiques sédatifs, antipsychotiques, hypnotiques)
- Augmentation du risque de dépression respiratoire
Nommez interactions possibles et réactions: Diazépam (3)
- Inhibiteurs du CYP2C19 ou du CYP3A4 –> Augmentation possible des concentrations de diazépam
- Antifongiques azolés (itraconazole, kétokonazole, voriconazole)
- Fluvoxamine
- Inhibiteurs de la protéase du VIH
- Bocéprévir (inhibiteur de la protéase NS3/A4 de l’hépatite C)
- Cimétidine
- Pamplemousse
- Phénytoïne
- Digoxine
- Déséquilibre des concentrations sériques de phénytoïne ou de digoxine
Nommez interactions possibles et réactions: Gabapentine (2)
- Dépresseurs du SNC, y compris les opioïdes, les benzodiazépines et l’alcool
- Intensification des effets sur les fonctions cognitives, la motricité globale et augmentation du risque de sédation et de dépression respiratoire.
- Antiacides à base d’hydroxyde d’aluminium ou de magnésium
- Diminution des niveaux de gabapentine (espacer leur administration de deux heures).
Nommez interactions possibles et réactions: Naltrexone (2)
- Autres médicaments potentiellement hépatotoxiques
- Augmentation du risque d’hépatotoxicité
- Opipïdes
- Diminution de l’effet des opioïdes et possible précipitation d’un syndrome de sevrage aux opioïdes
Nommez interactions possibles et réactions: Topiramate (2)
- Contraceptifs oraux
- Diminution des concentrations et de l’efficacité des contraceptifs oraux
- Plusieurs autres interactions médicamenteuses importantes existent avec le topiramate
- Consulter un membre de l’équipe interprofessionnelle au besoin
