IMMUNODEFICIENZE Flashcards
DEFINIZIONE IMMUNODEFICIENZE
Abbiamo visto cosa succede quando funziona il sistema immunitario, ora vedremo cosa succede quando non funziona. In generale si parla di immunodeficienza quando una o più funzioni del sistema immunitario non sono adeguate o sono carenti. Ci si accorge dell’immunodeficienza quando ci si trova davanti ad infezioni ripetute, difficili da curare, sostenute da germi tendenzialmente opportunisti, normalmente non patogeni, come ad esempio una candidosi estremamente aggressiva, oppure un’insorgenza maggiore di neoplasie, dovute generalmente a virus con azione oncogena, come il linfoma di Burkitt, o il cranio-faringioma, sostenuto dal virus di Epstein Barr. L’immunocompromissione non permette di combattere nè il virus nè l’oncogenesi.
CLASSIFICAZIONE
Si può classificare l’immunodeficienza in: x Umorale, se interessa un deficit di produzione di anticorpi x Cellulo-mediata, se sono interessati i linfociti T, le cellule NK, x Del sistema fagocitario, se sono interessate cellule dendritiche macrofagi ecc, x Del complemento. Ognuno di questi sistemi può essere alterato, talvolta è sufficiente una mutazione puntiforme, ad esempio a carico della proteina ZAC-60 legata al TCR, che rende tutti i linfociti T ciechi, incapaci di riconoscere gli antigeni, per cui tutto il sistema immunitario può essere annientato da una mutazione che interessa un singolo amminoacido. Sulla base dei tipi di infezione a cui andrà incontro il soggetto si può sospettare il livello di alterazione. Ad esempio un deficit dell’immunità cellulo-mediata, sostenuta da linfociti T, posso avere un’alterazione a più livelli: risposta contro batteri, virus, ma anche alterazioni secondarie a livello umorale, con un deficit di produzione di anticorpi da mancato stimolo dei linfociti B.
ULTERIORE CLASSIFICAZIONE IMMUNODEFICIENZA
Primitive: legate a alterazioni nei fenomeni di ontogenesi del sistema immunitario, Si tratta di un numero veramente enorme di forme, sia perché possono interessare tutte le diverse branche, ma anche perché ogni giorno emergono mutazioni nuove. In genere ogni singola patologia è poco rappresentata, ci possono essere 4-5 casi in tutto il mondo, e spesso particolarmente gravi.
- Secondarie: forme che esordiscono in un soggetto fino ad una certa età senza particolari problemi, che secondariamente ad una neoplasia, alla terapia di una malattia autoimmune, ad un’infezione virale, ad esempio HIV, o Hepstein-Barr, malnutrizione, potrà essere, anche per un breve periodo, immunodeficiente.
EPIDEMIOLOGIA IMMUNODEFICIENZE
Quando si va a vedere quanti sono i casi di soggetti con immunodeficienza sono ovviamente le immunodeficienze secondarie le più diffuse. Sono molti di più i soggetti con un tumore, con un quadro di immunosoppressione, con un quadro quindi più o meno grave di immunodeficienza secondaria, rispetto a soggetti con una rara mutazione genica o difetti di ontogenesi del sistema immunitario che presentano una immunodeficienza primaria.
CLASSIFICAZIONE IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE
È un caos. Sono molto complesse e tradiscono la difficoltà di classificazione. Ogni giorno si trovano mutazioni nuove e diverse. Questa è la classificazione ufficiale: 1. ID combinate 2. ID da prevalente deficit anticorpale 3. Sindromi con ID ben definita 4. Altre malattie da ID primitiva 5. Malattie congenite o ereditarie associate con ID 6. Deficit delle funzioni complementari 7. Deficit delle funzioni fagocitarie
In generale possiamo dividerle in immunodeficienze che colpiscono il sistema B o il sistema T, da deficit del sistema anticorpale, alcune associate a sindromi malformative, deficit di funzione complementare ecc Ci interessano solo le più importanti, e molte sono patologie da iper-specialist. La cosa più importante è senz’altro sospettare che ci sia un’immunodeficienza. Il medico di base dev’essere la figura più attenta, la prima che percepisce che c’è qualcosa che non va, e inizia l’iter diagnostico. Ci
QUADRI PIù FREQUENTE IMMUNODEFICIENZE
Deficit selettivo di IgA, carenza solo di IgA; Immunodeficienza comune variabile: soggetti che per vari motivi non sono in grado di produrre Ig; Deficit di mieloperossidasi, MPO, con un’alterazione della funzione fagocitaria. In alcuni casi i quadri di immunodeficienza primitiva si possono associare ad un incremento delle malattie autoimmuni, o anche ad un incremento dei tumori a carico dei linfociti, i linfomi. Questo perché il nostro sistema immunitario sviluppa una tolleranza verso il self, e una aggressione verso il non self.
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Può capitare ad esempio in caso di infezioni batteriche, che un epitopo antigenico sia molto simile a molecole self, autologhe e si venga a creare una risposta immunitaria sia verso l’antigene che verso l’autoantigene simile. È quello che si chiama mimetismo molecolare. È un fenomeno per il quale il sistema immunitario viene confuso, e innescato e attivato contro il self. Non a caso in corso di immunodeficienze si possono avere anemie autoimmuni, tiroiditi autoimmuni, perché questi soggetti fanno passare antigeni più facilmente all’interno del proprio organismo, e si può più facilmente verificare quel fenomeno di molecolar miming
IMMUNODEFICIENZE COMBINATE
Nelle immunodeficienze combinate si ha sia l’alterazione dei linfociti B sia dei T. Determinano infezioni molto gravi che colpiscono la prima infanzia, spesso portando a morte. Interessano una singola molecola, un singolo recettore, ma che sono componenti chiave per l’attivazione del nostro sistema immunitario. Tra queste abbiamo: Immunodeficienza grave combinata legata al cromosoma X Immunodeficienza grave combinata autosomica Nel primo caso non viene prodotta una catena gamma di un recettore di citochine. I recettori per citochine sono normalmente costituiti da due catene, gamma, comune a tutti, e alfa, specifica per ogni singola citochina. Se non si ha la sintesi della catena gamma questi linfociti, T o B che siano, non sono più in grado di sentire la presenza di queste citochine, in particolare della IL-2, che un tempo non a caso veniva chiamata T cell growth factor, senza di essa i linfociti T non riescono a crescere nelle piastre di coltura. Nel secondo caso, autosomico recessivo, il quadro clinico è sempre lo stesso, la differenza è che il danno non è sulla catena gamma ma sulla proteina JACK 3, impegnata nella trasduzione del segnale. Quindi alla fine il risultato sarà sempre lo stesso, e cioè una mancata risposta all’azione delle citochine
IMMINODEFICIENZE DA DEFICIT ANTICORPALE
Nelle immunodeficienze da prevalente deficit anticorpale si è più fortunati, perché in questo caso si può avere anche una terapia appropriata, anche se non in tutti i casi, perché ad esempio nel deficit di IgA non si possono somministrare. La terapia consiste nella somministrazione delle Ig mancanti. Oggi come oggi esiste anche un altro metodo di somministrazione, quello sottocutaneo. Questo può essere effettuato dal paziente stesso nella sua abitazione, e non in ambiente ospedaliero come quella endovenosa, in cui si devono valutare eventuali reazioni avverse.
TIPI DI SINDROMI AVVERSE
Sindrome da iper IgM, è presente una mutazione a livello del co-recettore CD40 o del suo ligando, si ha un quadro di immunodeficienza chiamato sindrome da iperIgM. Questi soggetti non saranno in grado di shiftare, di modificare isotipo, è produrranno solo IgM, che sono meno affini rispetto alle igG e danno un quadro di protezione minore.
Carenza di sottoclassi di IgG (rara), spesso sotto diagnosticate e difficili da diagnosticare a causa di IgG ai limiti della norma alle elettroforesi, richiede l’esecuzione dei dosaggi specifici.
Immunodeficienza comune variabile con carenza grave di Ig. In questi soggetti oltre alla terapia con le Ig, in caso di infezioni batteriche su deve ricorrere ad una adeguata terapia antibiotica, perché quel soggetto da solo non è in grado di debellare i batteri.
Deficit selettivo di igA, il quadro più frequente, 1/500 nella popolazione generale. Le manifestazioni cliniche più importanti di questi soggetti sono diarrea, dolori addominali, infezioni del tratto gastroenterico o a livello dell’apparato respiratorio. Normalmente questi soggetti sono però asintomatici. Questo deficit è legato alla mancanza dello switch isotipico. Questi soggetti o non riescono a produrre TGFß, o non hanno il recettore, o mancano altri meccanismi che portano alla fine alla produzione di igA. Solitamente la carenza di IgA è un riscontro clinico occasionale, mentre si eseguono esami ad esempio per la ricerca di anticorpi anti endomisio o anti tissue glutaminasi per un sospetto di celiachia. Quando si eseguono questi esami si richiede sempre anche il dosaggio delle IgA perché si vuole essere certi che la negatività degli anticorpi dosati ero la celiachia non sia un falso negativo dovuto al fatto che il soggetto non produce proprio IgA. Nel caso di riscontro occasionale bisogna tenere questi soggetti sotto controllo, rivederli dopo pochi mesi, perché potrebbero sviluppare dolori articolari, artriti migranti, fenomeno di Raynaud, ecc, che sono tutti segnali dello sviluppo di una malattia autoimmune.
ALTRE IMMUNODEFICIENZE PRIMARIE
Deficit della c1 esterasi con angioedema Deficit dell’attività macrofagica, con alterazioni del killing, della motilità, della citotossicità.
