Ictericia Flashcards
Hiperbilirrubinemia
Aumento de niveles sericos de bilirrubina para la edad y peso
* Expensas de la conjungada o no conjugada
Ictericia
Es observacion del tinte amarillento en las esclerotica ocular, mucosas y piel.
- Bilirrubina serica esta muy aumentada
Def. Ictericia neonatal
Suele ser benigna
Es el acumulo excesivo de pigmento biliar circulante
RNPT (85%) RNAT (50%) - BT >5 mg/dl en la primera semana de vida
Metabolismo de la bilirrubina
Se basa en producción, distribución, transporte y captación hepática, conjugación y transporte intestinal
75% de la produccion viene de la senecencia de los GR por la liberacion de HB
25% Liberacion de HB por una eritropoyesis ineficaz + otras (mioglobina, citocromos, catalasa, peroxidasa) + HB libre
RN tiene mas masa GR = menor vida util y se mueren mas rapido -> tienen anemia fisiologica al final de 2º meses
Pasos de metabolismo de la bilirrubina
Pasos
1. Sistema retículo endoplasmático (bazo): VM de GR 80 - 100 días.
- Se rompen, se degradan, liberando hemoglobina.
- La hemoglobina conversion grupo globina y en el grupo hemo.
- El grupo hemo -hemooxidasa-> biliverdina ->
bilirrubina no conjugada (no soluble en agua, por eso se necesita ALBUMINA)● Cuando se está en un estado de hipoalbuminemia: NO se va a unir la bilirrubina indirecta y queda libre, pasa la barrera hematoencefálica y cursan con encefalopatía si no se trata a tiempo - Pasa al hepatocito por difusión facilitada.
bilirrubina indirecta -UDP glucuronil transferasa-> bilirrubina directa o conjugada (soluble en agua), por lo tanto
se elimina en bilis y orina. - Para que se pueda eliminar esta enzima, va al intestino y es allí donde las bacterias
oxidan a la bilirrubina. - Se convierte en urobilinógeno — va a las heces, riñón, al hígado nuevamente
(circulación enterohepática).
● Dependiendo de algunas situaciones, el aumento de la circulación enterohepática (intestino - hígado - intestino - hígado…) hace que se acumule y va a producir una ictericia importante y severa en el recién nacido.
Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia en el neonato
Aumento en la produccion: Mayor masa GR, eritropoyesis, menor VM de GR
Aumento de circulacion enterohepatica: Menos bacterias en el intestino, menos motilidad intestinal y desarrollo mayor de enfermedades, mas actividad de B-Glucoronidasa
Menor captacion: Reduccion del nibel de ligandina, union de esta con otros aniones
Una actividad enzimatica reducida
Excreción hepática limitada por un trastorno de inflamación o infección a nivel del hígado.
Etiologia de la ictericia
- Incremento en la producción de bilirrubina:
● Por hemólisis: incompatibilidad de Rh, ABO
○ Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de G6FD, deficiencia de piruvato cinasa, porfiria eritropoyética, etc.
○ Defectos estructurales de los eritrocitos: anemias hemolíticas causadas por esferocitosis, eliptocitosis etc.
○ Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis altas de vitamina K3, penicilina).
○ Infecciones y septicemia neonatal: puede ser el único síntoma o signo de enfermedad en un individuo que está cursando con ictericia por lo tanto requiere una historia clínica adecuada.
● Por causas no hemolíticas:
○ Cefalohematoma, hemorragias del bebe, sangre al momento del parto
○ Policitemia: Ligadura del cordón umbilical, transfusion feto - fetal
○ Aumento de la circulacion entero hepatica: ayuno (el bebe que no come), ingesta oral deficiente (comer poco o poca calorías), obstruccion intestinal (enfermedades como el megacolon aganglionar, atresia anal), ictericia por leche materna, etc.
- Disminución de en la captación y conjugación hepática:
● Ictericia fisiológica.
● Síndrome de Gilbert, síndrome de Criggler - Najjar, síndrome de Lucey - Driscoll.
● Hipotiroidismos o hipopituitarismo.
● Ictericia por leche materna. - Dificultad o eliminación disminuida de la bilirrubina:
● Infecciones
● Obstrucción biliar
● Problemas metabólicos
● Anomalías cromosómicas
● Drogas
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal
1º dia patologicaaaa: Hemolitica por incompatibilidad
- GRAVE que requiere hospitalizacion
2º-7º dia Fisiologica, infecciones, hemolitica, hipoalimentacion
Tardia LM, atresia de via biliar, infecciones
- Nutricion parenteral
Ictericia fisiologica factores
○ Aumento en la producción de bilirrubina: aumento del volumen de hematíes / kg.
○ Defecto en la captación: inadecuada producción de ligandina.
○ Defecto en la conjugación: inmadurez glucoronil transferasa
○ Disminución de la excreción: aumento de la circulación enterohepática.
Factores epidemiologicos de ic. fisiologica
● Genéticos o familiares:
○ Hermanos con ictericia
○ Madres con edad mayor.
○ DM e HTA maternos.
○ Sangrado en el primer trimestre.
○ Antecedente de deficiencia de G6PD.
Ictericia no fisiológica - Alarma!
Aumento antes de 24 horas de vida.
Aumento > 5mg/dl/dia o > 0.2mg/dl/hora
Duración > 14 días en RN a término (algunas bibliografías dicen que hasta 7 días).
Duración > 21 días en RN pretérmino (algunas bibliografías dicen hasta 14 días).
Bilirrubina total que excede el P95, zona de alto riesgo: evaluar el bebe y tenerlo en vigilancia.
Signos de enfermedad: todo lo que acerca a la posibilidad de encefalopatía como vómito,
letargia, succión débil, excesiva pérdida de peso, taquipnea.
Factores en los niños para Ic. fisiologica
Bajo peso al nacer.
Prematurez.
Sexo masculino.
Ligadura demorada del cordón.
Demora en la evacuación del meconio.
Alimentación con leche materna externa (alto B - glucuronidasa, ocurre en un porcentaje muy pequeño).
Deficiencia calórica.
Mayor pérdida de peso después del nacimiento
Ictericia por Hipoalimentacion
Es una ictericia que va aumentando progresivamente a nivel de la sangre y en la piel.
Comienza en 3 - 4 días.
Nivel máximo 4 - 5 días.
Bilirrubina indirecta aumentada: NO POR HEMÓLISIS.
Perdida significativa de peso y disminucion en las diuresis y deposiciones
tratamiento para la Ic. por hipoalimentacion
Aumentar la frecuencia de la alimeracion (>8 veces)
Causas de ic. por hipoalimetacion
Hipoglucemia, aumento de la circulación enterohepática
Primera causa de reingreso hospitalario.
Es importante la educación y monitoreo de peso, deposiciones, diuresis y frecuencia de alimentación.
Hay que verificar que la pegada al seno sea efectiva: la manera de objetivar es pesarlo antes y después de comer
Bajo aporte calórico, deshidratación
Alto riesgo de Kernicterus
Factores que agravan la hiperbilirrubinemia patológica
Hipoxia
Hipoglicemia
Infección
Policitemia
Hemorragia
Ligadura tardía del cordón
Uso de oxitocina durante el parto
Ayuno prolongado
Ictericia por leche materna
Despues del 7 dia
Dx de exclusion
Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica
Puede prolongarse más allá del primer mes (puede durar hasta 3 meses)
Causas de Ic. por leche materna
Presencia de inhibidores de la glucoronil transferasa en leche materna (pregnano 2 alfa 20 beta diol, ácidos grasos no esterificados, interleucinas 1 y 6), aumento de la absorción intestinal (por elevados niveles de B glucoronidasa en la leche materna y factor de crecimiento epidérmico que disminuye el tránsito en el TGI).
Solo si es severa (más de 18mg/dl de BT en RNAT o de 15mg/dl en RNPT) hacer prueba terapéutica: suspender lactancia humana por 48 horas y evaluar si caen los niveles de BT
Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia severa
Niveles de BT antes del alta en la zona de alto y mediano riesgo para la edad gestacional
Lactancia materna exclusiva, en especial si está mal instaurada y pérdida de peso asociada.
Inicio de ictericia antes de las 24 horas de vida
Isoinmunización u otra enfermedad hemolítica
Hermano anterior con ictericia
Cefalohematoma o hematomas extensos.
Raza asiática
Causas de ictericia indirecta
Incompatibilidad de sangre materno fetal, Defectos de membrana, Deficiencias enzimáticas, o Defectos en la hemoglobina (alfa o beta talasemias).
Infecciones: Sepsis bacteriana y TORCH
Obstrucciones: atresia biliar, síndrome de tapón biliar, quiste del colédoco
Hepatitis de cualquier tipo
Errores congénitos de metabolismo: galactosemia, tirosinosis. Generalmente son pacientes con otras alteraciones adyacentes
Deficiencia de alfa 1 antitripsina.
Prematuros hospitalizados con nutrición parenteral prolongada (se les da la comida de a poco por la capacidad gástrica y actividad enzimática disminuida), lo cual son químicos que afectan hígado y pueden producir patrones colestásicos. Generalmente estos pacientes se les deja de descansar de nutrición parenteral por lapsos de tiempo.
Laboratorios iniciales en ictericia
Bilirrubina total y directa
Grupo RH mamá y bebé
Hematocrito, hemograma (infección), reticulocitos
ESP para ver la morfología de los GR
Coombs directa
Manejar según etiología.
hiperbilirrubinemia a expensas de la directa (BD > 1)
Hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta y es patológica
Evaluar si es incompatibilidad de grupo o ABO, anormalidad de los GR, policitemia, sangre extravasada (cefalohematoma), anormalidades metabólicas (hipoglicemia).
Incompatibilidad RH, ABO u otros
Coombs positivo
Coombs Negativo
Evaluo hematocrito
- Elevado: transfusión fetal-fetal por embarazo gemelar (uno anémico y otro policitémico), transfusión materno fetal, pinzamiento tardío del cordón.
Normal o bajo: Se evalúa la morfología de los GR y reticulocitos: si están altos pensar en alteraciones de los GR que provoquen hemólisis; y si están normal descartar otras causas como: sangre extravascular, circulación enterohepática, problemas metabólicos, drogas, hormonas, etc.
Encefalopatía bilurrubínica
- Bilirrubina no conjugada acumulados en los ganglios de la base
- Paciente con enfermedad hemolitica
- Prematiridad
- Aumento de la permeabilidad de la barrera puede estar dado por daño o inflamación (por infecciones, asfixia e hipercapnia) e inmadurez de la barrera por prematuridad
- La hiperbilirrubina es neurotóxico por: inhibición de la síntesis de ADN mitocondrial, inhibe síntesis proteica, inhibe fosforilación oxidativa, altera señales neurotransmisores, depresión respiratoria celular
Cronica KERNICTERUS
Factores de riesgo para neurotoxicidad
Enfermedad hemolítica isoinmune
Déficit de G6PD
Asfixia
Sepsis
Acidosis
Albúmina < 3 mg/dl
Encefalopatía aguda por bilirrubina - Sintomas y fases
Fase temprana: Hipotonía, letargia, llanto agudo, succión débil
Fase intermedia: hipertonía de los músculos extensores, opistótonos, rigidez, irritabilidad, fiebre y convulsiones
Fase avanzada: opistótonos muy marcados, llanto agudo, apneas, convulsiones, coma y muerte.
Kernicterus
Depósito amarillo a nivel de los núcleos de los ganglios basales; también hay compromiso de los núcleos de cerebelo, hipocampo, células de astas anteriores de la medula espinal.
Clínica: atetosis, neuropatía auditiva (siempre hacer tamizaje universal de oídos a toda la población de nuestro país), limitación de la supra versión de la mirada, displasia dental, déficit cognitivo.
Complicaciones por Kernicterus
Primer año: retardo en el neurodesarrollo neuro psicomotor, llanto, reflejos tendinosos profundos, hipotonía
Segundo año o más: signos extrapiramidales, trastornos oculares
Alrededor de 18 meses (hasta 8 años): ataxia, posturas estereotipadas de miembros, tetraplejía y diplejía.
Bilicheck
Mide el color amarillo de la piel expuesta y del tejido celular subcutáneo
Es un método de tamización, ayuda a determinar a quien se le hace la medición sérica
Útil para uso ambulatorio
Reduce el número de mediciones séricas de BT
Valor varía entre 2-3 mg/dl con respecto a muestra sérica
Útil en niveles menores de 15 mg/dl. En mayores hay que tomar muestra sanguínea, para saber el valor real a nivel sérico, pues tiende a subestimar la BT sérica, en especial a niveles altos.
Graficas de la Ictericia
Bhutani - Semana 35
<P40: Bajo riesgo; no hay que hospitalizarlos ni hacerles nada, se le da instrucciones y que regrese a consulta a los 3-5 días, después de descartar enfermedad hemolítica.
Entre P40-70: Bajo riesgo intermedio; se debe evaluar nuevamente a las 24 horas, y si yo pienso si es ictericia por leche materna, hay que enseñarle a la madre la adecuada técnica de alimentación
Entre P75-95: Alto riesgo intermedio; se debe ver nuevamente a las 12 horas.
>P95: Alto riesgo; a estos pacientes HAY QUE HOSPITALIZAR LOS
Nice - Semana 23
Enfermedad hemolitica del RN
Incompatibilidad RH y ABO
Incompatibilidad por RH
El % de isoinmunización es muy poco por las medidas preventivas poniéndole la anti D a todas las madres RH negativas y que no son sensibilizadas (tienen un Coombs indirecto negativo)
FP de la incompatibilidad de RH
Sistema inmune de la madre considera a eritrocitos con factor RH + como extraños
En una madre previamente sensibilizada, hay formación de ac (IgG) que pasan la barrera placentaria
Hay unión de anticuerpos a los eritrocitos fetales, produciendo hemólisis que se manifiesta con anemia, ictericia y eritropoyesis compensada;
las manifestaciones clínicas cardinales son: palidez, ictericia y hepatoesplenomegalia,
con pico máximo a los 3-4 días.
A nivel fetal puede cursar con anemia grave que lleva a falla cardiaca grave e hipoxia → lesión hepática y capilar → hipoalbuminemia →anasarca feto placentario.
Además hay eritropoyesis extra medular lo que lleva a hepatoesplenomegalia e hipertensión portal
Puede causar hidrops fetales: RN muy anémicos, edema generalizado
Ascitis, derrame pleural y pericardico, insuficiencia cardiaca
En cuanto a los hallazgos de laboratorio: Anemia, reticulocitosis, bilirrubinas elevadas, pruebas de combs directa positiva.
Diagnostico de incompatibilidad de RH
Durante el embarazo: anticuerpos RH + en sangre de la madre, prueba de Coombs indirecta, amniocentesis (seguimiento estricto con obstetra)
Después del parto: Toma de sangre del cordón y sangre del niño
Tratamiento inco
Durante el embarazo: Transfusión intrauterina, inducir trabajo de parto
Después del nacimiento: transfusiones de sangre, líquidos EV, oxígeno y exanguinotransfusión.
Incompatibilidad ABO
Es más frecuente en neonatos con tipo sanguíneos A o B nacidos con madres con grupo O
Pueden cursar con anemia hemolítica leve compensada con reticulocitosis y de instauración temprana, aunque pueden terminar con una anemia hemolítica severa que requiere exanguinotransfusión.
Generalmente entonces cursan con ictericia precoz y anemias leves, casi no hay esplenomegalia ni hidrops fetal
Puede aparecer en el primer hijo
Se confirma con prueba de Coombs directa (puede ser negativa en el 50%), esferocitosis en el ESP, aumento de reticulocitos.
Tratamiento de la ictericia neonatal
Las medidas terapéuticas se basan en 4 mecanismos de acción:
Eliminación de la bilirrubina por vías alternativas de excreción: Luminoterapia
Remoción mecánica de la bilirrubina: exanguinotransfusión
Aceleración de la eliminación por vía fisiológica: inductores enzimáticos, realmente están en experimentación y no están disponibles.
Reducción de la producción de bilirrubina por inhibición de su formación en el paso de hemo a biliverdina: Protoporfirinas (está en estudio)
Otras medidas: Gammaglobulina IV
Lineas que representan riesgos en inicio de
RN de alto riesgo: Pacientes de 35-37 semanas + factores de riesgo (incompatibilidad, sepsis, hipoalbuminemia, asfixia, acidosis). Los pacientes que cumplan estos criterios, necesitarán fototerapia si tienen valores que estén por encima de la curva gruesa; si está por debajo NO lo necesita (la bilirrubina también es protectora, antioxidante, y necesaria para muchas procesos metabólicos). Esta regla aplica para cada línea de riesgo
RN moderada riesgo: Corresponde a la línea interrumpida. Corresponde a pacientes a término (> 38 semanas) con FR, o prematuros (<38) sin factores de riesgo.
RN bajo riesgo: A término sin factores de riesgo
Efectos colaterales
de la fototerapia
Alteraciones dérmicas: eritema, rash, quemaduras
Hipertermia o hipotermia
Diarrea, deshidratación (por aumento de pérdidas insensibles)
Daños a la retina
Síndrome del niño bronceado, cuando hay hiperbilirrubinemia directa.
RN con ictericia prolongada
Buscar acolia y coluria y medir bilirrubina conjugada; además realizar urocultivo y cribado metabólico
Que relacion de bilirrubina indica gravedad
0,2
Niveles de bilirrubinas con fototerapia
Para tomar muestras de control se debe apagar la luz.
Si es ictericia hemolítica requieren seguimientos seguidos, al principio cada 4-6 horas y voy verificando si el bebé está aumentado el nivel de bilirrubina y hemólisis
Generalmente en las primeras 24 horas disminuye entre el 30%-40%.
Monitoreo transcutáneo no es confiable
Fototerapia profiláctica
Teóricamente NO sirve. La fototerapia solo se utiliza como tto.
Algunas veces se utiliza en pacientes con RNPT o RN con bajo peso al nacer que tienen alto riesgo de desarrollar ictericia a expensar de la bilirrubina indirecta.
El principal argumento en contra es que reduce los niveles de bilirrubina que es un poderoso antioxidante y predispone a retinopatía de la Prematurez.
Complicaciones de la fototerapia
Vasculares: Embolia, trombosis, infarto vascular
Cardíacos: arritmias, sobre carga, paro cardíaco
Hemorragias: Trombocitopenia, deficiencia de factores de coagulación
Desequilibrio hidroelectrolítico: Hipocalcemia e hipopotasemia
Infecciones
inmuno globulina
Solo se usa para fenómenos tipo hemolítico ABO o RH.
Solo para hemólisis graves para reducir el uso de exanguinotransfusión.
Se hace a la vez de la fototerapia. Nunca en monoterapia
Dosis: 0,5 a 1 g/Kg, 2 a 4 horas.
Mecanismo: ocupa los receptores Fc de los GR evitando lisis
