humerus Flashcards
אנטומיה -
● עצם ארוכה המורכבת מ3- חלקים: המקורב, אמצעי ודיסטלי. לכל אזור יש את הדברים האופייניים לו.
● החלק המקורב של הזרוע – מורכב מ 4 חלקים:
- Head
- Greater tubercle - לטרלית
- Lesser tubercle – מדיאלית
- Anatomical Neck – בין הראש לשאר המבנים
- Surgical Neck - מתחת לבליטות
שברים בחלק המקורב של הזרוע- הבעיות העיקיות העולות משברים אלה
- שתי הנקודות העיקריות בהקשר של שברים באיזור הזרוע הפרוקסימלית הן בעיות באספקת הדם ושברים אוסטאופרוטים
אספקת הדם לראש הזרוע המקורבת
- From anterior humeral circumflex artery- lateral ascending branch
AVN- חשיבות
- חשוב לדעת מה מידת אספקת הדם לראש משום שזה ישפיע על דרך הטיפול.
- AVN- החלפה מלאה של הראש.
- במצב של אספקת דם ייתכן ולא יהיה צורך להחליפו.
הערכת מידת אספקת הדם לראש לאחר שבר:
- Metaphyseal head extention
- Medial hinge
- neer classification
Metaphyseal Head Extension
- בודקים האם הראש נשבר יחד עם עוד תוספת עצם. כלומר הראש לא נפרד לבדו אלא ישנה עוד עצם מחוברת אליו.
אם הראש נפרד עם עוד עצם בגודל של 8 מ”מ ומעלה – ישנם סיכויים גדולים שאספקת הדם תישמר, אך אם הראש נשבר ללא החלק הנוסף של העצם – הסיכויים לפגיעה באספקה הדמית היא יותר גדולה.
שברים בהם לא תהיה הפרדה של הראש עם עצם נוספת בדר”כ שברים שפוגעים בראש היומרוס, ב
Greater tubercle וב-Lesser tubercle.
Medial Hinge-
- בודקים את מידת התזוזה של הראש מהשאפט של העצם. אם לא הייתה תזוזה ישנו סיכוי טוב שאספקת הדם תישמר. אם הייתה תזוזה גדולה של הראש מהשאפט אספקת הדם תפגע.
Neer clacification
- שיטת סיווג שהשתמו בה בעבר כדי להעריך את מידת אספקת הדם לראש.
מחלקים את השברים הפוטנציאלים ל4-
טיוברוסיטי גדול, טיוברוסיטי קטן, משטח החיבור והדיאפיזה.
החלק מוגדר כיצא ממקומו אם יש הפרדה של מעל 1 סנטימטר או זווית של 45 מעלות
- שבר של 2 חלקים- אספק תהדם תהיה טובה.
- שבר של 3 חלקים- אספקת הדם תהיה לא טובה. ניתוח או קיבוע.
- שבר עם 4 חלקים- לראש אין ממה לקבל אספקת דם, רוב הסיכויים שהראש יקבל נמק. ניתוח להחלפת מפרק (חצי או מלא)
איכות העצם
- בודקים האם העצם היא אוסטאופורטית , כלומר בודקים את איכות העצם ע”י בדיקה של עובי העצם -
יסתכלו על הקורטקס של העצם - הנקודה שבה העצם נעשית צרה
ימדדו את עובי העצם הקורטיקלית ב4 נקודות באזור הזה אחת בכל צד (מדיאלי לטרלי) במרחק של 2 ס”מ ויחשבו את הממוצע שלהם.
אם העובי הממוצע הוא מעל 4 מ”מ – יש סיכוי שהעצם תחזיק את הקיבוע.
אם העובי הממוצע מתחת ל4 מ”מ יש סיכוי שהקיבוע לא יחזיק.
- המדד הזה גם כן ישפיע על צורת הטיפול מבחינת סוג הטיפול בשבר - על סוג הקיבוע שייבחר.
אבחנה
- אנמנזה
- סימנים קליניים- כאב, כיחלון, עיוות (דפורמציית כתף)
- צילומים- lateral\ap\axial
האם תיעשה בדיקת יציבות במצב של שבר בחלק הפרוקסימלי?
לא תעשה כי זה מעורר הרבה כאב.
לגבי פריקות כתף ושברים בגילאים שונים
- אצל אנשים צעירים נחשוב על-
bankart lesion and hill sachs - מעל גיל 40- נחשוב על שבר בטיוברוסיטי הגדול או הקטן, או קרע במסובבי הכתף.
טיפול
שבר פרוקסימלי
- יחולק לפי שבר ללא תזוזה או שבר עם תזוזה
שבר ללא תזוזה-
של עד שני חלקים- הטיפול יהיה בדרך כלל שמרני:
- מתלה
- פיזיותרפיה
מתלה-
- 4-6
שבועות בממוצע אבל המנעד יותר רחב ותלוי במטופל.
פיזיותרפיה-
- בהתאם למגבלות הניתוח רוצים להפעיל כמה שיותר מהר, גם אם אי אפשר אקטיבית אז פסיבית. זמן השיקום הוא די ארוך. לפעמים גם אחריו יש קשיים ב
Over head activity.
האם בכל המקרים שבר ללא תזוזה יטופל שמרנית?
לא. למשל שבר למשל כאשר יהיה שבר תלישה- ה-
Greater Tuberosity
יזוז, בגלל שהשרירים של ה
SS, IS , Teres
מושכים אותו מעלה - במצב כזה צריך לבצע ניתוח אחרת תיווצר
Impingement.
שבר עם תזוזה
- טיפול ניתוחי
שיקולים לסוג הניתוח שייבחר:
על פי אספקת הדם
על פי איכות העצם
על פי כמות החלקים
על פי אספקת הדם
- אספקת דם טובה על פי הקריטריונים- לא יחליפו את הראש.
- אספקת דם לא טובה- יחליפו את הראש.
על פי איכות העצם
- איכות העצם טובה- קיבוע מסוג מסויים.
- איכות עצם לא טובה- קיבוע מסוג אחר.
על פי כמות החלקים
- שבר עם תזוזה 3 חלקים- ניתוח וקיבוע הראש המקורי.
- שבר עם תזוזה של 4 חלקים- החלפת חצי מפרק\מפרק שלם על ידי משתל.
סוגי ניתוחים:
קיבוע
החלפות ראש
Crif
קיבוע
הניתוח יעשה בעזרת חוטי ברזל,
Wires Kirschner
,פלטה
)Plate Locking )
וברגים , ומשתמשים
בגידי ה-
Rotator Cuff
על מנת לקבע את השבר.
נראה מסמר
Medullary Intra
מקבע אשר נכנס לתעלה של ההומרוס, יחד עם מסמר נועל –
Neil locking Inter .
באוסטיאופורוזיס נראה יותר פלטה
)Plate Locking )
וברגים. הסיבה היא
שהברגים המחוברים לפלטה מיועדים
לעצם רכה, אוסטיאופורוטית.
Lockink plate
- ברגים שנצמדים אל הפלטות ואפשר לכוון אותם לכיוונים. טובים לעצמות האוסטיאופרוטיות. הפלטה לא צמודה לעצם- כך שזה לא ייפגע באספקת הדם
סוגי החלפות ראש
hemiarthroplasty
Total
Shoulder Reversed
Hemiarthroplasty–
- החלפה רק של הראש
היום רואים תוצאות פחות טובות לחצי החלפה מעדיפים החלפה מלאה.
סיבוכים בהחלפת חצי מפרק – Hemiarthroplasty
- malunion - חוסרי חיבור של הטיוברוסיטי
- שינויים שחיקתיים – אוסתאואטריטיס בגלנואיד
- התרופפות
- פגיעות עצביות.
- לכן לפני ואחרי ניתוח כ”כ חשובה ההערכה הנוירוסקולרית.
שברים בעצם הבריח - – Clavicula
מאפיינים-
שכיחות ואוכלוסיה
סוג שבר
השלכות
● שבר שכיח כ5-10 % מהשברים באוכלוסייה במבוגרת
● בדרך כלל מדובר בשבר עם תזוזה בשל שני כוחות מנוגדים הפועלים על העצם-
* SCM - מעלה את החלק המדיאלי כלפי למעלה.
* הזרוע - מורידה את החלק הלטראלי כלפי מטה
מנגנון
- חבלה ישירה - נפילה על הקליביקולה - העצם נעשית בולטת
- חבלה עקיפה - חבלה של חלק אחר בגפה העליונה אשר משפיע על הקלביקולה.
- בלידת עכוז / לידה טראומתית- אפשר לשבור בקלות את הקלביקולה. זה מתאחה מאוד מהר לא מטפלים
קלסיפיקציה של שברים ב
Clavicula
עפ”י מיקום השבר ושכיחות
–Allman
* Group 1 – Middle Third (80%)
* Group 2 – Outer Third (10-15%)
* Group 3 – Medial Third (15%)
אבחנה -
● אנמנזה – סיפור- טראומה , מנגנון.
● הסתכלות ומישוש - סימנים קלינים
● טווחי תנועה- יהיו הגבלות בתנועה- הקלביקולה משתתפת בתנועה של הכתף
● צילום
סימנים קלינים
- כאב
- פגיעה פונקציונלית של הגפה
- בליטה משמעותית באזור ה- קלביקולה – מה שיהפוך את האבחנה לדי פשוטה
טיפולים אז והיום
שבר קלביקולה
- בעבר הנטייה הייתה לטפל שמרנית בשל כלי הדם והעצבים באיזור.
היום כבר נטייה לניתוחים.
טיפול שמרני
שבר בקלביקולה
אז והיום
- חגורת שמנייה - המטרה שלה הייתה להחזיק את הכתפיים לאחור ובכך להביא את שני הקצוות של הקלביקולה אחד אל השני. הטיפול לא היה מוצלח- גרם להפרעות תחושה ולחץ על כלי הדם, נימול בידיים. היום כבר לא עושים זאת.
- מתלה – היום הטיפול השמרני הוא מתלה.
סיבוכים
- Mal -union/ Nonunion
שבר קלביקולה
אינדיקציות לניתוח
שבר קלביקולה
- חוסר הצלחה של הטיפול השמרני
- השבר הוא פתוח
- ישנה תזוזה גדולה (העצם מאוד שטחית ויש לחץ על העור)
- Thoracic Outlet Syndrome – Brachial Plexus -
כלי דם עוברים מתחת לעצם הבריח, במרווח בינה לבין הצלע הראשונה. שבר באזור יכול להקטין את הרווח, וכתוצאה מכך לגרום להפרעות בתחושה או הפרעות מוטוריות. ברגע שיש שינויים בתחושה ולא נרגיש דפקים - אינדיקציה לניתוח. - Non-Union
סוגי ניתוחים:
שבר קלביקולה
- Crif
- Orif
Crif
- חוטי ברזל תוך לשדי – מסוכן לא עושים – היו מקרים שחדרו והגיעו למקומות שלא היו צריכים לחדור ואף עברו למקומות אחרים.
Orif
- פלטה וברגים - עצם הבריח היא לא ישרה אלא עקלקלה לכן פה יותר ישתמשו בפלטות מיוחדות שנקראות
Reconstruction Plate
אשר יש ביניהן מחיצות. - הקיבוע יהיה מסוג: Internal fixation , Extramedullary.
- לרוב זה מה שעושים
סיבוכים- שבר בקלביקולה
- פגיעות עצביות- לחץ על המקלעת הברכיאלית
- פגיעות בכלי דם- סאבקלביאן
שברים בשכמה
שכיחות וגיל ממוצע
- לא שכיח פחות מ1%.
- גיל ממוצע 35-45 .
איזה איזור בשכמה הכי בעייתי?
- גלנאויד- כי הוא חלק ממפרק. יגרום שלבר תוך מפרקי ועלול לגרום לשינויים שחיקתיים במפרק.
מנגנון- שבר בשכמה
- טראומה באנרגיה גבוהה – זה יהיה המנגנון ברוב המקרים - העצם היא עמוקה ועטופה בשרירים- כלומר כדי לפגוע זה צריך חבלה באנרגיה גבוה. לכן מלווה בפגיעות נוספות שנצטרך לשים אליהן לב.
*הרבה פעמים השבר יהיה מלווה ל
Multiple trauma.
- חבלה עקיפה – כתוצאה מפריקות כתף, מתיחת שרירים.
- Over use – אצל ספורטאים לא נפוץ.
בשל השכיחות של שבר בשכמה כחלק מטראומה נראה לרוב שהוא מלווה בפגיעות נוספות –
- חזה אוויר- Pneumothorax
- שבר בצלעות
- שבר בעצם הבריח
- פגיעה בעצבים ובכלי דם
- פגיעות בראש , שברים בגולגולת
הדמיות- שבר בשכמה
- צילום
- CT- יותר שכיח היום
צילום- שבר בשכמה
- לפחות 3
- מדובר בעצם ארוכה, ולכן כל איבר נרצה לצלם לפחות בשני כיוונים. בכתף עושים גם אקסילרי.
טיפול- שבר בשכמה
תזוזה- ניתוחי.
על פי קלסיפיקציה של אייסברג.
ינתחו רק שברים בסקפולה הקשורים לגלנואיד. על ידי ברגים.
שברים באקרומיון
- Os acromiale- מצב שבו האקרומיון היא עצם נפרדת, חלק נפרד מהסקפולה אבל אין שבר.
- אבחנה מבדלת- אם קצה האקרומיון מעוגל רוב הסיכויים שאין שבר.
Superior Shoulder Suspensory Complex [Goss] –
● Superior Shoulder Suspensory -
באופן תקין המערכת שמחזיקה את הכתף - מעגל שתופס אותה מהחלק החיצוני של הקלביקולה. בנויה מעצמות ומרצועות - Trapezoid , conoid ,Superior Glenoid Cavity, Coracoid Process, Distal Clavicula, AC Joint, Acromion.
floating shoulder
● Floating shoulder - אם המעגל נפגע בלפחות 2 מקומות יש לנו חוסר יציבות והכתף צונחת – לדוג’ שבר מורכב מהצוואר של הגנלואיד יחד עם שבר בקלביקולה. שבר שנותן חוסר יציבות ניכרת באזור של הכתף.