humerus Flashcards
1
Q
אנטומיה -
A
● עצם ארוכה המורכבת מ3- חלקים: המקורב, אמצעי ודיסטלי. לכל אזור יש את הדברים האופייניים לו.
2
Q
● החלק המקורב של הזרוע – מורכב מ 4 חלקים:
A
- Head
- Greater tubercle - לטרלית
- Lesser tubercle – מדיאלית
- Anatomical Neck – בין הראש לשאר המבנים
- Surgical Neck - מתחת לבליטות
3
Q
שברים בחלק המקורב של הזרוע- הבעיות העיקיות העולות משברים אלה
A
- שתי הנקודות העיקריות בהקשר של שברים באיזור הזרוע הפרוקסימלית הן בעיות באספקת הדם ושברים אוסטאופרוטים
4
Q
אספקת הדם לראש הזרוע המקורבת
A
- From anterior humeral circumflex artery- lateral ascending branch
5
Q
AVN- חשיבות
A
- חשוב לדעת מה מידת אספקת הדם לראש משום שזה ישפיע על דרך הטיפול.
- AVN- החלפה מלאה של הראש.
- במצב של אספקת דם ייתכן ולא יהיה צורך להחליפו.
6
Q
הערכת מידת אספקת הדם לראש לאחר שבר:
A
- Metaphyseal head extention
- Medial hinge
- neer classification
7
Q
Metaphyseal Head Extension
A
- בודקים האם הראש נשבר יחד עם עוד תוספת עצם. כלומר הראש לא נפרד לבדו אלא ישנה עוד עצם מחוברת אליו.
אם הראש נפרד עם עוד עצם בגודל של 8 מ”מ ומעלה – ישנם סיכויים גדולים שאספקת הדם תישמר, אך אם הראש נשבר ללא החלק הנוסף של העצם – הסיכויים לפגיעה באספקה הדמית היא יותר גדולה.
שברים בהם לא תהיה הפרדה של הראש עם עצם נוספת בדר”כ שברים שפוגעים בראש היומרוס, ב
Greater tubercle וב-Lesser tubercle.
8
Q
Medial Hinge-
A
- בודקים את מידת התזוזה של הראש מהשאפט של העצם. אם לא הייתה תזוזה ישנו סיכוי טוב שאספקת הדם תישמר. אם הייתה תזוזה גדולה של הראש מהשאפט אספקת הדם תפגע.
9
Q
Neer clacification
A
- שיטת סיווג שהשתמו בה בעבר כדי להעריך את מידת אספקת הדם לראש.
מחלקים את השברים הפוטנציאלים ל4-
טיוברוסיטי גדול, טיוברוסיטי קטן, משטח החיבור והדיאפיזה.
החלק מוגדר כיצא ממקומו אם יש הפרדה של מעל 1 סנטימטר או זווית של 45 מעלות
- שבר של 2 חלקים- אספק תהדם תהיה טובה.
- שבר של 3 חלקים- אספקת הדם תהיה לא טובה. ניתוח או קיבוע.
- שבר עם 4 חלקים- לראש אין ממה לקבל אספקת דם, רוב הסיכויים שהראש יקבל נמק. ניתוח להחלפת מפרק (חצי או מלא)
10
Q
איכות העצם
A
- בודקים האם העצם היא אוסטאופורטית , כלומר בודקים את איכות העצם ע”י בדיקה של עובי העצם -
יסתכלו על הקורטקס של העצם - הנקודה שבה העצם נעשית צרה
ימדדו את עובי העצם הקורטיקלית ב4 נקודות באזור הזה אחת בכל צד (מדיאלי לטרלי) במרחק של 2 ס”מ ויחשבו את הממוצע שלהם.
אם העובי הממוצע הוא מעל 4 מ”מ – יש סיכוי שהעצם תחזיק את הקיבוע.
אם העובי הממוצע מתחת ל4 מ”מ יש סיכוי שהקיבוע לא יחזיק.
- המדד הזה גם כן ישפיע על צורת הטיפול מבחינת סוג הטיפול בשבר - על סוג הקיבוע שייבחר.
11
Q
אבחנה
A
- אנמנזה
- סימנים קליניים- כאב, כיחלון, עיוות (דפורמציית כתף)
- צילומים- lateral\ap\axial
12
Q
האם תיעשה בדיקת יציבות במצב של שבר בחלק הפרוקסימלי?
A
לא תעשה כי זה מעורר הרבה כאב.
13
Q
לגבי פריקות כתף ושברים בגילאים שונים
A
- אצל אנשים צעירים נחשוב על-
bankart lesion and hill sachs - מעל גיל 40- נחשוב על שבר בטיוברוסיטי הגדול או הקטן, או קרע במסובבי הכתף.
14
Q
טיפול
שבר פרוקסימלי
A
- יחולק לפי שבר ללא תזוזה או שבר עם תזוזה
15
Q
שבר ללא תזוזה-
A
של עד שני חלקים- הטיפול יהיה בדרך כלל שמרני:
- מתלה
- פיזיותרפיה
16
Q
מתלה-
A
- 4-6
שבועות בממוצע אבל המנעד יותר רחב ותלוי במטופל.
17
Q
פיזיותרפיה-
A
- בהתאם למגבלות הניתוח רוצים להפעיל כמה שיותר מהר, גם אם אי אפשר אקטיבית אז פסיבית. זמן השיקום הוא די ארוך. לפעמים גם אחריו יש קשיים ב
Over head activity.
18
Q
האם בכל המקרים שבר ללא תזוזה יטופל שמרנית?
A
לא. למשל שבר למשל כאשר יהיה שבר תלישה- ה-
Greater Tuberosity
יזוז, בגלל שהשרירים של ה
SS, IS , Teres
מושכים אותו מעלה - במצב כזה צריך לבצע ניתוח אחרת תיווצר
Impingement.
19
Q
שבר עם תזוזה
A
- טיפול ניתוחי
20
Q
שיקולים לסוג הניתוח שייבחר:
A
על פי אספקת הדם
על פי איכות העצם
על פי כמות החלקים
21
Q
על פי אספקת הדם
A
- אספקת דם טובה על פי הקריטריונים- לא יחליפו את הראש.
- אספקת דם לא טובה- יחליפו את הראש.
22
Q
על פי איכות העצם
A
- איכות העצם טובה- קיבוע מסוג מסויים.
- איכות עצם לא טובה- קיבוע מסוג אחר.
23
Q
על פי כמות החלקים
A
- שבר עם תזוזה 3 חלקים- ניתוח וקיבוע הראש המקורי.
- שבר עם תזוזה של 4 חלקים- החלפת חצי מפרק\מפרק שלם על ידי משתל.
24
Q
סוגי ניתוחים:
A
קיבוע
החלפות ראש
25
Crif
קיבוע
הניתוח יעשה בעזרת חוטי ברזל,
Wires Kirschner
,פלטה
)Plate Locking )
וברגים , ומשתמשים
בגידי ה-
Rotator Cuff
על מנת לקבע את השבר.
נראה מסמר
Medullary Intra
מקבע אשר נכנס לתעלה של ההומרוס, יחד עם מסמר נועל –
Neil locking Inter .
באוסטיאופורוזיס נראה יותר פלטה
)Plate Locking )
וברגים. הסיבה היא
שהברגים המחוברים לפלטה מיועדים
לעצם רכה, אוסטיאופורוטית.
26
Lockink plate
* ברגים שנצמדים אל הפלטות ואפשר לכוון אותם לכיוונים. טובים לעצמות האוסטיאופרוטיות. הפלטה לא צמודה לעצם- כך שזה לא ייפגע באספקת הדם
27
סוגי החלפות ראש
hemiarthroplasty
Total
Shoulder Reversed
28
Hemiarthroplasty–
* החלפה רק של הראש
היום רואים תוצאות פחות טובות לחצי החלפה מעדיפים החלפה מלאה.
29
סיבוכים בהחלפת חצי מפרק – Hemiarthroplasty
* malunion - חוסרי חיבור של הטיוברוסיטי
* שינויים שחיקתיים – אוסתאואטריטיס בגלנואיד
* התרופפות
* פגיעות עצביות.
* לכן לפני ואחרי ניתוח כ"כ חשובה ההערכה הנוירוסקולרית.
30
שברים בעצם הבריח - – Clavicula
מאפיינים-
שכיחות ואוכלוסיה
סוג שבר
השלכות
● שבר שכיח כ5-10 % מהשברים באוכלוסייה במבוגרת
● בדרך כלל מדובר בשבר עם תזוזה בשל שני כוחות מנוגדים הפועלים על העצם-
* SCM - מעלה את החלק המדיאלי כלפי למעלה.
* הזרוע - מורידה את החלק הלטראלי כלפי מטה
31
מנגנון
* חבלה ישירה - נפילה על הקליביקולה - העצם נעשית בולטת
* חבלה עקיפה - חבלה של חלק אחר בגפה העליונה אשר משפיע על הקלביקולה.
* בלידת עכוז / לידה טראומתית- אפשר לשבור בקלות את הקלביקולה. זה מתאחה מאוד מהר לא מטפלים
32
קלסיפיקציה של שברים ב
Clavicula
עפ"י מיקום השבר ושכיחות
–Allman
* Group 1 – Middle Third (80%)
* Group 2 – Outer Third (10-15%)
* Group 3 – Medial Third (15%)
33
אבחנה -
● אנמנזה – סיפור- טראומה , מנגנון.
● הסתכלות ומישוש - סימנים קלינים
● טווחי תנועה- יהיו הגבלות בתנועה- הקלביקולה משתתפת בתנועה של הכתף
● צילום
34
סימנים קלינים
* כאב
* פגיעה פונקציונלית של הגפה
* בליטה משמעותית באזור ה- קלביקולה – מה שיהפוך את האבחנה לדי פשוטה
35
טיפולים אז והיום
שבר קלביקולה
* בעבר הנטייה הייתה לטפל שמרנית בשל כלי הדם והעצבים באיזור.
היום כבר נטייה לניתוחים.
36
טיפול שמרני
שבר בקלביקולה
אז והיום
* חגורת שמנייה - המטרה שלה הייתה להחזיק את הכתפיים לאחור ובכך להביא את שני הקצוות של הקלביקולה אחד אל השני. הטיפול לא היה מוצלח- גרם להפרעות תחושה ולחץ על כלי הדם, נימול בידיים. היום כבר לא עושים זאת.
* מתלה – היום הטיפול השמרני הוא מתלה.
37
סיבוכים
* Mal -union/ Nonunion
שבר קלביקולה
38
אינדיקציות לניתוח
שבר קלביקולה
* חוסר הצלחה של הטיפול השמרני
* השבר הוא פתוח
* ישנה תזוזה גדולה (העצם מאוד שטחית ויש לחץ על העור)
* Thoracic Outlet Syndrome – Brachial Plexus -
כלי דם עוברים מתחת לעצם הבריח, במרווח בינה לבין הצלע הראשונה. שבר באזור יכול להקטין את הרווח, וכתוצאה מכך לגרום להפרעות בתחושה או הפרעות מוטוריות. ברגע שיש שינויים בתחושה ולא נרגיש דפקים - אינדיקציה לניתוח.
* Non-Union
39
סוגי ניתוחים:
שבר קלביקולה
* Crif
* Orif
40
Crif
* חוטי ברזל תוך לשדי – מסוכן לא עושים – היו מקרים שחדרו והגיעו למקומות שלא היו צריכים לחדור ואף עברו למקומות אחרים.
41
Orif
* פלטה וברגים - עצם הבריח היא לא ישרה אלא עקלקלה לכן פה יותר ישתמשו בפלטות מיוחדות שנקראות
Reconstruction Plate
אשר יש ביניהן מחיצות.
* הקיבוע יהיה מסוג: Internal fixation , Extramedullary.
* לרוב זה מה שעושים
42
סיבוכים- שבר בקלביקולה
* פגיעות עצביות- לחץ על המקלעת הברכיאלית
* פגיעות בכלי דם- סאבקלביאן
43
שברים בשכמה
שכיחות וגיל ממוצע
* לא שכיח פחות מ1%.
* גיל ממוצע 35-45 .
44
איזה איזור בשכמה הכי בעייתי?
* גלנאויד- כי הוא חלק ממפרק. יגרום שלבר תוך מפרקי ועלול לגרום לשינויים שחיקתיים במפרק.
45
מנגנון- שבר בשכמה
* טראומה באנרגיה גבוהה – זה יהיה המנגנון ברוב המקרים - העצם היא עמוקה ועטופה בשרירים- כלומר כדי לפגוע זה צריך חבלה באנרגיה גבוה. לכן מלווה בפגיעות נוספות שנצטרך לשים אליהן לב.
*הרבה פעמים השבר יהיה מלווה ל
Multiple trauma.
* חבלה עקיפה – כתוצאה מפריקות כתף, מתיחת שרירים.
* Over use – אצל ספורטאים לא נפוץ.
46
בשל השכיחות של שבר בשכמה כחלק מטראומה נראה לרוב שהוא מלווה בפגיעות נוספות –
* חזה אוויר- Pneumothorax
* שבר בצלעות
* שבר בעצם הבריח
* פגיעה בעצבים ובכלי דם
* פגיעות בראש , שברים בגולגולת
47
הדמיות- שבר בשכמה
* צילום
* CT- יותר שכיח היום
48
צילום- שבר בשכמה
* לפחות 3
* מדובר בעצם ארוכה, ולכן כל איבר נרצה לצלם לפחות בשני כיוונים. בכתף עושים גם אקסילרי.
49
טיפול- שבר בשכמה
תזוזה- ניתוחי.
על פי קלסיפיקציה של אייסברג.
ינתחו רק שברים בסקפולה הקשורים לגלנואיד. על ידי ברגים.
50
שברים באקרומיון
* Os acromiale- מצב שבו האקרומיון היא עצם נפרדת, חלק נפרד מהסקפולה אבל אין שבר.
* אבחנה מבדלת- אם קצה האקרומיון מעוגל רוב הסיכויים שאין שבר.
51
Superior Shoulder Suspensory Complex [Goss] –
● Superior Shoulder Suspensory -
באופן תקין המערכת שמחזיקה את הכתף - מעגל שתופס אותה מהחלק החיצוני של הקלביקולה. בנויה מעצמות ומרצועות - Trapezoid , conoid ,Superior Glenoid Cavity, Coracoid Process, Distal Clavicula, AC Joint, Acromion.
52
floating shoulder
● Floating shoulder - אם המעגל נפגע בלפחות 2 מקומות יש לנו חוסר יציבות והכתף צונחת – לדוג' שבר מורכב מהצוואר של הגנלואיד יחד עם שבר בקלביקולה. שבר שנותן חוסר יציבות ניכרת באזור של הכתף.
53
● טיפול ב
Floating shoulder -
חייבים לקבע בגלנויד וב
Clavicula.
54
שברים בחלק האמצעי של הזרוע- מנגנון
* חבלה ישירה- נפילה ישירה
* חבלה עקיפה-
* נפילה על המרפק עם יד מושטת, זריקת כדור.
55
קלסיפיקציות:
שברים בחלק האמצעי של הזרוע
* פתוח או סגור
* שלם או חלקי
* מיקום השבר
* צורת השבר
56
מיקום השבר- חשוב
שברים בחלק האמצעי של הזרוע
* מעל Pectoralis Major
* מתחת לPectoralis Major ומעל הDeltoid.
* מתחת ל-Deltoid.
57
סימנים קליניים
* כאב
* עיוות צורה
* נפיחות, כחלון
* חוסר תפקוד - הגבלת תנועות במפרק כתף והמרפק.
* בשבר פתוח יהיה גם נזק לרקמות הרכות, קרפטיציות.
* פגיעה נוירווסקולרית.
58
טיפול שמרני-
שבר היומרוס- שאפט
* טיפול שבר ללא תזוזה- גבס או סד גבס.
* Functional brace
* פיזיותרפיה- (חשד לפגיעה בעצב הרדיאלי)
59
גבס או סד גבס:
* U splint
* Hanging cast
60
U splint
* לרוב שמים את המתלה מסוג זה.
סד שמתחיל בכתף, מסתובב את החלק המקורב של המרפק ונכנס מתחת לזרוע. למרות שיש שבר ושמים קיבוע, אפשר קצת להזיז את המרפק והכתף – לכן אנחנו בתור פיזיו' נעדיף אותו.
61
-Hanging cast
* גבס שנתחלה מהצוואר, פחות טוב משום שהוא כבד יכול למשוך את הראש של היומרוס כלפי מטה. א
נחנו כפיזיו' ננסה קצת להוריד אותו מהצוואר כדי לשחרר את הצוואר ולאפשר יותר תנועתיות - נשים את המתלה כך שילך מקדימה לאחור בסיבוב ולא יתלה רק מקדימה
62
משך הזמן עם גבס
* 6-8 שבועות בממוצע.
63
functional brace
* מחוך
* היום הנטייה לא להשאיר אנשים בגבס 6-8 שבועות אלא כבר אחרי 10 ימים שבועיים לעבור למחוך על מנת להשיג תנועות יותר מוקדם.
64
אינדיקציות וקונטרא אינדיקציות למחוך
אפשרי בהרבה מהשברים כמו שברים רוחביים, אלכסונים או שברים שנראה שאפשר להגיע איתם ליציבות, אבל לא בכולם.
תמיד תוך צילום ובקרה שלא מתקיימת תזוזה.
65
אינדיקציות לניתוח
* תזוזה- מעל 1-2 סנטימטר או שינוי של 5-10 מעלות
* מולטיפליי טראומה- בקרת נזקים. חבלה מורכבת מאנרגיה גבוהה. שבר של הזרוע, קלביקולב.
* כאשר אין אפשרות לקיבוע- רקמה נכנסת פנימה.
* שבר סגמנטרי
* שבר פתולוגי
* Non union- חוסר יציבות מכיוון שאין גורמי גדילה.
* פגיעה עצבית מתקדמת- יעשו ניתוח לגילוי הפגיעה.
66
הכמה אחוז מהמקרים בשבר של הזרוע האמצעי יש פגיעה בעצב הרדיאלי?
ב11-18 אחוז מהמקרים יש פגיעה בעצב הרדיאלי.
67
סוגי ניתוחים
שאפט היומרוס
* CRIF
* ORIF
* External fixation
68
CRIF -
החזרה סגורה של השבר וקיבוע שלו, בדרך כלל לתוך ה-
Inter Medullar
- מסמר תוך לשדי – מכניסים מלמעלה בין שרירי ה
Rotator cuff
את המסמר.
הסיכון כאן יותר גדול בפגיעה בעצב משום שההחזרה סגורה ולא רואים אותו.
69
ORIF -
החזרה פתוחה של השבר וקיבוע שלו- בדרך כלל
extramedullary
- פלטה וברגים.
הנקראים
Inter- locking Neil
נועלים אותו ברגים, בחלק המקורב
70
External Fixation -
כשהשבר הוא פתוח ומאוד מרוסק עושים את הקיבוע החיצוני זמני ורק אז עושים קיבוע קבוע.
71
הסיבוכים של הניתוחים
* פגיעה עצבית
* פגיעה וסקולרית
* חוסר חיבור או חיבור מעוכב
* חיבור בעמדה לא תקינה
72
פגיעה בעצב הרדיאלי
* זה סיבוך שכיח מכיוון שהוא צמוד לעצם מאחורה.
* בשבר ספיראלי עוד יותר יש חשד לפגיעה ברדיאל.
73
רמות הפגיעה בעצב
*Neuropraxia-
פגיעה פונקציונלית: העצב נפגע אך לא נחתך, לאחר תקופה מתאושש.
* Axonotmesis-
האקסון בעצב פגוע אך העטיפות שמורות. האקסון יכול להתחדש ולחזור.
*Neurotmesis
חתך שלם של העצב. כאשר היה שבר עם פגיעה מלאה בעצב, הפתרון הוא ניתוח בו מחברים את העצב.
74
רוב הפגיעות בעצב הריאלי כתוצאה משבר
Neuropraxia.
75
הסימנים הקליניים
* Wrist Drop
* אובדן סופינציה
* אובדן Extension של האצבעות והאגודל
* הפרעה סנסורית בחלק הדורסלי דיסטלי של כף היד.
76
טיפול בעצב-
* ללא טיפול- אם הפגיעה היא נוירופרקסיה.
* טיפול ניתוחי בהתאם לאינדיקציות
77
אינדיקציות לטיפול ניתוחי בעצב
* אם בהתחלה לא היו סימנים לפגיעה עצבית ותוך כדי הטיפול מופיעים אצלו סימנים לפגיעה עצבית – כלומר זה קרה תוך כדי הטיפול.
* שבר פתוח - עם פגיעה ברקמות הרכות. אם השבר הוא פתוח - אנרגיה גבוה =
External fixation
נעשה
EMG
ונראה מה עם העצב.
* Neurotmesis - אם יש סיכוי לפגיעה עצבית מסוג זה.
* חבלת חדירה - שגרמה לחתך מלא של העצב – כמו סכין / קליע
* פגיעה וסקולרית
* בעבר בשבר ספירלי בחלק בדיסטלי של היומרוס משום שבאזור הזה היו סיכויים גבוהים לפגיעה ב עצב הרדיאלי, הייתה מחשבה לנתח, היום כבר לא. הטיפול הוא טיפול בשבר עצמו ומעקב אחרי הפגיעה בעצב
78
פגיעות עצבים וחומרתן
* פגיעה בעצב הרדיאלי פחות בעייתית, הבעיה מתחילה כאשר יש פגיעה בעצב האולנרי או המדיאני. שם אין אפשרות לתקן.
79
שברים בחלק המרוחק של הזרוע אצל ילדים-קושי ב אבחנה
* העצמות עדיין מתפתחות בילדים וקשה לפעמים להבחין בין שבר לקו גדילה. יראו קווים באיזור האולקרנון ובקונדיילים.
80
סוגי שברים
* Supracondylar fracture
* Medial epicondyle fracture
* Lateral condyle fracture
81
מאפייני שבר
Supracondylar fracture
* הכי שכיח- בין 50 ל60 אחוז מהשברים במרפק אצל ילדים.
* הכי בעייתי- יכול לפגוע בעורק הברכיאלי.
* גיל בין 3-10 שנים.
* יותר נפוץ אצל בנים מאשר בנות.
82
סכנה בשבר
supracondylar
הכי בעייתי- יכול לפגוע בעורק הברכיאלי.
83
המנגנון
supracondylar
* Extantion type- היד ישרה לפנים. ברוב המקרים זה יהיה המנגנון.
* Flexion type- יד כפופה למשל בנפילה מגובה
84
קלספיקציה של השברים לפי תזוזה-
supracondylar
* ללא תזוזה.
* תזוזה בינונית- הקורטקס או הפריאוסט אחד שלם.
* תזוזה מלאה- שבר מופרד לגמרי. החלק הדיסטלי יכול לזוז.
85
רוב השברים מבחינת מנגנון הפגעה
supracondylar
* ברוב השברים החלק הדיסטלי ילך אחורה וזה הופך את השבר ליותר בעייתי. נוצר שבר אלכסוני וכל שלושת העצבים שעוברים שם יכולים להפגע (וגם כלי דם)
86
העצבים שיכולים להפגע
* רדיאל
* מדיאן
* אולנר
87
סימנים קליניים
* עיוות
* שינוי בצבע
* חריצים בעור
* נפיחות
88
בדיקות
* בדיקה נוירווסקולרית.
* בדיקה עצבית
* בדיקת דופק.
* צילום
89
בדיקת עצבית-
* Anterior interosseous nerve- פגיעה הכי שכיחה והכי קל לפספס אותו. נבקש מהילד לעשות סימן "אוקיי". יבדקו גם תחושה בכף היד.
* Radial nerve- יישור אגודל
* Ulnar berve- אדוקציה בין אגודל לאצבע שנייה.
90
בדיקת דופק-
* בודקים דופק במרפק, אם אין דופק נסתכלו תעל הנימים באצבעות. אם לא מוצאים אז אולטרסאונד.
91
צילום
* AP
* Lateral
* בגלל שלעתים קשה להבחין בשבר בגלל קו הגדילה נעזר במספר סימנים.
92
הסימנים:
לשבר בסופרקונדילר
דרך צילום
* Fat pad sign
* Baumann angle
* Humerotrochlea
* Metaphyseal siaphyseal angle
93
Fat pad sign
* שומן שפרץ אל המרפק בגלל השבר. ייראה מעט יותר כהה בצילום
94
Baumann angle
* מעבירים בצילום קו לאורך ההיומרוס וקו שני לאורך קו הגדילה.
* הזווית התקינה בינהם 72 מעלות.
* בשבר הזווית תשתנה.
95
Humerotrochlea
* זווית בין ההיומרוס לחלק הדיסטלי של הטרכוכלי.
* באופן תקין 40 מעלות.
* בשבר הזווית תשתנה.
96
Metaphyseal diaphyseal angle
* מעבירים בצילום קו לאורך ההיומרוס וקו בין שני הקונדייל.
* הזווית בינן בדרך כלל 90 מעלות.
97
טיפול
supra condylar fracture
* עם תזוזה -יש צורך קודם לבצע החזרה.
ואז
* טיפול שמרני
* טיפול ניתוחי
98
טיפול שמרני
* גבס
* מתלה
99
גבס
סופרקנודילר
* Long arm cast
* Collar and cuff sling- זה לרוב יהיה הטיפול.
100
ניתוח
supracondylar fracture
* Percutaneous pinning
* Orif
101
Percutaneous pinning
* Manipulative reduction+CRIF
* עושים את התהליך הזה בחדר ניתוח תחת הרדמה.
* מתיחה והחזרה תחת שיקוף- בודק החזרה אנטומית.
* אם ההחזרה טובה אבל אין דופק כי פגעו בעורק- מחדירים חוטי קרישנר. בדרך כלל 2 חוטים מהצד הלטרלי אבל אפשר גם אחד מכל צד. בגלל שלרוב ההחזרה תגרום לפגיעה בעורק ואיבוד דופק- רז ישר מחדירים חוטי ברזל.
* אחרי המניפולציה לא מכניסים לרוב את היד לכיפוף כי יכול להיות לחץ על כלי דם.
* אחר כך סד לשלושה שבועות ואז הוצאה של חוטי הברזל.
102
החדרת חוטי קרישנר
בדרך כלל 2 מהצד הלטרלי
אבל אפשר גם אחד מכל צד
103
מה הסכנה בהחדרה בצד המדיאלי?
* פגיעה באולנר נרב.
104
ORIF
* עושים רק כאשר ההחזרה הסגורה לא עבדה או שיש חתיכות רקמה רכה שמפריעה במרפק.
* בניגוד לבדרך כלל- גם פה יהיה חוטי ברזל ולא פלטות וברגים כדי לא לפגוע בלוחיות הגדילה.
* לפיכך אם יש שם שבר כל כך מרוסק – טי שבר , כדי להגיע לשבר עושים אוטיאומטומיה בעצם- חותכים את האולקרנון ומרימים (יחד עם הטרייספס) ואז מקבעים. מוסיפים פלטה לאולנה כדי לקבע את האולקרנון.
105
מה מיוחד ב
ORIF
אצל ילדים בשבר סופרקונדילרי?
חוטי ברזל ולא פלטה וברגים
106
סיבוכים:
* Mal-union
* סיבוכים וסקולרים
* סיבוכים עצביים
107
Mal union
* שינוי בזווית הנשיאה.
* נראה יד אחת עם זווית תקינה ויד שניה עם וארוס\ואלגוס.
* לרוב לא בעיה תפקודית אלא יותא אסתטית.
* אחרי הגדילה ניתן לעשות ניתוח אוסטאותומיה ליישור האיזור.
108
סיבוכים וסקולרים:
* יכול להיות שהשבר לחץ על העורק.
* הפגיעה יכולה להיות קרע של כלי דם, פקקת.
109
* Fasciotomy
- במידה ואחרי הניתוח הדופק לא חזר, כירורג דם צריך לפתוח שוב את המרפק, לתפור את העורק חזרה בדחיפות. במידה ולא יכול להיות שתתפתח
volkman ischemia.
110
Volkman ischemia-
* כמו בתסמונת המדור
* בעקבות לחץ על העורק חדירות הנימים עולה
* נוזלים מצטברים במרפק ונוצרת בצקת שפוגעת בשרירי העצב המדיאני ויהיו עיוותים באצבעות.
* חייבים לטפל בזה מייד 6-12 שעות. אחרת הילד עלול לאבד את היד שלו.
111
סיבוכים עצביים
* בדיקה של ה
anterior interossueos nerve
112
מאפפיני שבר
medial epicondyle
* שבר תלישה על ידי השרירים המתחברים אליו.
* הפרגמנט שנתלש יכול להכנס למרפק.
* לעתים קרובות ילווה בפגיעה ברצועות ואף פריקה.
* לעתים תהיה פגיעה עצבית- העצב האולנרי.
* גיל 7-15
* שכיחות- 10 אחוז מכלל שברי המרפק.
113
חומר השבר
medial epiondyle
בהשוואה ל
סופרקונדילר
* פחות חמור משבר מעל האפיקונדייל כי לא פוגע בקו הגדילה.
114
מנגנון
שבר
medial epicondyle
* נפילה מגובה כאשר היד מושתת ישרה בואלגוס
115
טיפול
שבר בקונדייל המדיאלי מרפק
* שמרני- יותר נפוץ
* ניתוחי- נדיר יותר.
116
ניתוחי-
אפיקונדייל מדיאלי
* הטיפול הניתוחי נדיר, כאמור משום שהשבר בדר"כ לא פוגע בקו הגדילה ובמשטח המרפקי.
* לפעמים הקונדייל או חלק אחר נכנס לתוך המפרק ואז כן צריך לעשות ניתוח כדי להוציא אותו ואז לקבע אותו במקום.
* גם שבר עם תזוזה משמעותית או מלווה בפריקה ינתחו ויקבעו עם
kirshner wire
ב-ORIF.
117
מאפייני שבר באפיקונדייל הלטרלי
* שבר בעייתי.
* סוג השבר- שבר תלישה על ידי השרירים המחוברים אליו.
* שכיח בגילאי 3-14 ויותר אצל בנים.
118
מדוע שבר בעייתי?
* פגיעה במשטח המפרקי- לפי סיווג סולטר והאריס.
* פגיעה בקו הגדילה- לפי הסיווג. אם תהיה פגיעה המרפק יצמח לואלגוס.
* השבר לא רק מרחיק את הלטרל אפיקונדייל, הוא קורה גם ברוטציה ומוציא אותה מהמקום.
119
אבחנה:
שבר באפיקונדייל הלטרלי
* קשה לאבחון.
* נרצה לראות צילומים
AP, לטרלי ואלכסוני.
120
אינדיקציות לטיפול-
שבר באפיקונדייל הלטרלי
* שמרני- רק אם התזוזה מינורית, מתחת ל2 מילימטר.
* ניתוחי- מעל 2 מילימטר.
121
ניתוחי
שבר באפיקונדייל הלטרלי
* ORIF
עם חוטי קרישנר.
* ע"מ להיות בטוחים שההחזרה תהיה כמה שיותר אנטומית. הרופא לא מבטיח את הפרוגנוזה - צריך להסביר כבר מהפגישה הראשונה את מהות השבר ומה יכול לקרות.
122
סיבוכים:
שבר באפיקונדייל הלטרלי
* כל סוגי בעיות בחיבורים.
* AVN- של הקפיטולום.
* Cubitus valgus.
* Ulnar neuritis- tardy ulnar nerve paralysis
123
Ulnar neuritis- tardy ulnar nerve paralysis
* פגיעה מאוחר, בעצב האולנרי.
* למרות שקובע בילדות עם חוטי קרישנר, עם השנים החלק הלטרלי לא גדל טוב, נוצר ולאגס שייצור תפס- מתיחה ש להעצב האולנרי.
* המתיחה תגרום לירידה בתפקוד שלו ולמנח טפר.
124
מאפייני שברים בחלק המרוחק של הזרוע אצל מבוגרים-
* שבר פשוט או מרוסק.
* שברים תוך מפרקיים.
125
סוגי שברים:
דיסטל היומרוס אצל מבוגרים
* Medial/ Lateral Condyle
* Supracondylar
* בצורת T – חתך רוחבי מעל הקונדליים ואנך למפרק.
126
טיפול
distal humerus fracture
מבוגרים
* ניתוחי- הטיפול המועדף
* שמרני- לאחר ניתוח. נרצה להתחיל את התנועה כמה שיותר מהר אחרי הניתוח. נוודא עם המנתח שהקיבוע מאפשר הפעלה
127
טיפול ניתוחי
distal humerus fracture
* ORIF – חוטי ברזל, ברגים ופלטות (אין בעיה כי אין לוחיות גדילה) - בחלק הדיסטאלי יש 2 עמודות: מדיאלי ולטראלי, יירצו להכניס פלטות בשתיהן, ובורג בין ה-
Condyles
כדי לאפשר תנועה.
* לפעמים יצטרכו גם שתל עצם.
* ע"מ לנסות ליצור עמדה אנטומית ככל הניתן של המשטח המפרקי הארטיקולרי וע"מ לאפשר תנועה מיידית.
128
סיבוכים
שברים בחלק הדיסטלי של ההיומרוס
מבוגרים
* מתחלקים לסיבוכים לטווח קצר וטווח ארוך
129
טווח קצר
* פגיעה עצבית
* פגיעה ווסקולרית
130
סיבוכים בטווח הארוך
* Myositis Ossification- התגרמויות – הסתיידויות שכיח באזור השרירים סביב המרפק
* Hemarthrosis - דימום לתוך המפרק
* הגבלה עד איבוד בתנועה
* Non-Union or Mal Union
* חוסר יציבות של המרפק
* Progressive Ulnar Nerve Palsy.
