כתף- חלק שני Flashcards
(87 cards)
1
Q
coracoacromial ligament
A
from anterior aspect of acromion to lateral coracoid process
רצועה מאוד חזקה, פיברוטית ולא גמשיה בכלל
2
Q
coraco acromial arch
A
מבנה ש נוצר על ידי הרצועה
coraco-acromial ligament
3
Q
coraco acromial space
A
המרווח שנוצר בין
coraco acromial arch
לבין ראש שההומרוס
4
Q
המבנים שעוברים במרווח
A
from superficial to deep:
subacromial bursa
supraspinatus muscle+tendon
superior capsule
long head of biceps
חיסרון המרווח- צביטה בכתף
5
Q
sub acromion bursa
A
מגנה על ה
supraspinatus
מפני הקשת בזמן הרמה של היד
6
Q
חשיבות הרוטציה בזמן
elevation
של ההיומרוס
A
פינוי ה
greater tubercle
על מנת שלא יתנגש באקרומיון
בזמן אבדוקציה תהיה רוטציה חיצונית ובזמן כפיפה תהיה רוטציה פנימית
7
Q
צביטה בכתף
A
- מצב שכיח המוביל לכאבים.
- הרחקה מלאה של הכתף מחייבת רוטציה חיצונית של ההיומרוס- חייב להיות איזון טוב בין המפרקים. אם יופר האיזון ייתכן מצב שראש ההיומרוס ייצבט מתחת לסאב אקרומיון ספייס.
- יש קשר ישר בין תפס לחוסר יציבות.
8
Q
סוגי תפס- לפי מקום הצביטה.
A
- Primary impingement (subacromion )
- Secondary impingement
- Internal impingement
- Subcoracoid impingement
9
Q
Primary
A
- הסוג השכיח.
- הצביטה היא של כל המבנים שנמצאים בין ראש ההיומרוס לאקרומיון.
- כשהמרווח קטן והגיד של הסופרספינטוס נתפס בו, זה גורם לתגובה דלקתית ולכאבים.
- בהתחלה כתוצאה מהלחץ תתפתח דלקת בבורסה- בורסיטיס. לאחר מכן תיווצר התעבות, הצטלקות, קרעים והגבלת תנועה.
10
Q
גורמי סיכון
A
- אוכלוסייה מבוגרת. כתוצאה מקיפוזה בגיל המבוגר ראש ההיומרוס מתקרב לאקרומיון.
- גנטי- שונות בין עצמות. ככל שהאקרומיון יותר כפוף- סיכוי גדול יותר לצביטה.
- אנשים שמרבים בפעליות של מעל הראש.
11
Q
שלבי התפתחות הפתולוגיה לפי גילאים
A
- שלב ראשון- מתחת לגיל 25.
- שלב שני- בין גיל 25-40
- שלב שלישי- מעל גיל 40.
12
Q
מהו האיזור הקריטי?
A
איזור החיבור של הסופרספינטוס לגרייטר טיוברגל, בערך 10 ממ פרוקסימלית ל
13
Q
שלב ראשון - מתחת לגיל 25 –
A
תהיה בצקת
(Edema)
ודימומים מקומיים
(Hemorrhage)
כתוצאה מהתפס.
בספורט האמריקאי רואים את זה כבר הרבה יותר מוקדם בגלל הבייסבול וכו’ (בגיל 16 כבר אפילו יכול להיות), הכאב העיקרי יהיה בקדמת הכתף באזור הקריטי בגלל אספקת דם פחות טובה באזור ה
supraspinatus
בהמשך הכאב יתפשט גם לגידים אחרים.
14
Q
שלב שני
A
בין גיל 25-40 , תהליך של
Fibrosis
ותהליך דלקתי בגידים של השרירים במרווח
Tendinitis.
15
Q
שלב שלישי –
A
מעל גיל 40 , תהליך של שחיקה וקרעים בגידים של ה
Rotator cuff ,
בגיד הארוך של ה
Biceps.
כתוצאה מהקרע בגיד הארוך של ה
Biceps
תהיה בליטה של השריר של הבייספס – שמו
popay sign.
יכולה להיות גם היווצרות אוסטאופיטים.
16
Q
popay sign.
A
כתוצאה מקרע של הגיד הארוך של הבייספס תהיה בליטה באיזור הבייספס.
17
Q
Secondary impingement
A
▪כתוצאה מגורם קודם של חוסר יציבות בכתף כמו קרע בלברום יכולה להיווצר חוסר התאמה וכאבים עקב שפשוף בין המפרקים. הראש יכול להילחץ מעלה לכיוון האקרומיון, מה שמקטין את הרווח וגורם לסיכוי מוגבר לתפס.
18
Q
Internal impingement
A
- מנגנון של הרחקה וסיבוב חיצוני- תנועה חזקה או חוזרנית יכול לגרום לחלק האחורי של ראש ההיומרוס לחיכוך בחלק האחורי של הסופרספינוס אאוטלט.
19
Q
internal impingmet
אוכלוסייה
A
- נפוץ אצל טניסאים, שחקני בייסבול, שחיינים.
- בגילאים מבוגרים לא קשור רק לספורט ויכול להתפתח
20
Q
Subcoracoid impingement
A
- צביטה הנגרמת כתוצאה מבעיה בקורקאויד פרוסס.
- הצביטה תהיה בין הקורקואיד פרוסס ללסר טיוברקל ותגרום לכאבים בקדמת הכתף בכפיפה ורוטציה פנימית.
- לאורך הזמן הצביטה פוגעת בסאבסקפולריס וגורמת לו לקרעים.
21
Q
תסמינים Subcoracoid impingement
A
- הכאב הגדול ביותר בחלק הקדמי- איזור החיבור של הסופרספינטוס. איזור אספקת הדם- שם יתחיל התהליך הדלקתי. ניקח את היד ישרה לאחור ונרגיש את הכאב מלפנים.
- רגישות
- הגבלת תנועה באיזור הקריטי של השריר.
22
Q
מה השלב הראשוני לפני שבודקים צביטה בכתף?
A
נחשוב- האם מדובר בחוסר יציבות או תפס?
23
Q
במידה ואחרי הבדקיה הראשונה חשבנו על תפס, איך נמשיך?
A
אם חשבנו על תפס נמשיך לבדוק הגבלות תנועה, כח שריר וכאבים.
24
Q
בדיקות
impignment
A
- Impingement sign
- Impingement lidocaine test
- Empty can or jobes test- the rotator cuff tests
25
Impingement sign
תחילה נבקש מהמטופל להרים את היד למעלה או שנבקש ממנו להרים את היד לאבדוקציה ורוטציה פנימית אם הוא יעיד על כאב בקדמת הכתף כ- 1 ס"מ מדיאלית לאחז של הגיד ה-Supraspinatus
נחשוד שיש לו
Impingement.
26
לידוקאין
* אבחנה מבדלת.
* מזריקים לכתף לידוקאין.
* לאחר שהשפעתו מתחילה מבצעים את אותה התנועה ואם הכאב עבר= מבחן חיובי.
27
Empy can
* Supraspinatus test
* Terez minor+infraspinatus- hornblowers test=patts test
* Subscapularis- lift off sign
* בדיקה למעורבות הבייספס
28
Supraspinatus test
* מבקשים מהמטופל לקחת ידיים לצדדים כאשר הכתף נמצאת ב90 מעלות כפיפה ו20-30 מעלות הרחקה הוריזונטלית וברוטציה פנימית (אגודלים לרצפה).
* המטפל יתנגד לתנועות אלה.
* אם המטופ ללא מצליח לעשות את התנועה כנגד המטפל או אם יריגש כאב- מבחן חיובי.
* אבחנה מבדלת
29
Terez minor+infraspinatus- hornblowers test=patts test
* מרפקים ב90 מעלות כפיפה, לבצע אבדוקציה הוריזונטלית כנגד התנגדות.
* לא יצליח\ כואב- מבחן חיובי.
30
Subscapularis- lift off sign
* להזרים את הזרוע מאחורי הגב.
* אם לא יצליח או יעורר כאב- מבחו חיובי.
31
בדיקה למעורבות הבייספס
* Speed test- shoulder flexiom and supination= speed test
* Yergason test
32
Speed test- shoulder flexiom and supination= speed test
מבקשים מהמטופל מבקשים מהמטופל להרים את היד למעלה ונותנים לו התנגדות, אם המטופל לא יצליח לעשות את התנועה כנגד המטפל או אם הוא ירגיש כאב באזור המעבר של הראש הארוך בתעלה שלו בתנועה זה מבחן חיובי.
33
Yergason test
* בכפיפה של המרפק ב90 מעלות צמוד לגוף, נבקש מהמטופל לבצע סופינציה ונתנגד לו. נבדוק האם יש לו כאב באזור המעבר של הגיד. (בדיקה פחות חשובה מה Speed test)
34
קרעים ברוטייטור קאף- סיבה אפשרית
* יכולים להיות כתוצאה מתסמונת התפס.
35
הראשון שייקרע?
* הסופרספינטוס
36
קלסיפיקציות לקרעים ברוטייטור קאף
* דרגות לפי גודל
* מידת הקרע
* מיקום הקרע
37
דרגות לפי גודל
* קטן- קרע מתחת ל1 סנטימטר
* בינוני- מעל 1 ומתחת ל3
* רחב, גדול- מעל 3 קטן מ5
* מאוד גדול- מעל 5
38
מידת קרע
* חלקי
* מלא
* Cuff tear arthropathy-massive cuff tear
39
Cuff tear arthropathy-massive cuff tear
* זהו תהליך סופי שהפתרון הוא ניתוח של החלפת מפרק. נרצה לא להגיע לשלב זה ולפני כן לתקן את ה
Rotator Cuffs
- לתפור, לשחזר. לבצע טיפול שמרני ובו ניסיון להפעיל מחדש את השריר הפגוע וחיזוק של השרירים מסביב
40
מיקום הקרע
* קרע בשריר בחלק שיותר קרוב לבורסה
* קרע בשריר בחלק שיותר קרוב לקפסולה
41
תסמינים של קרע ב
rotator cuff
* רגישות
* אטרופיה של השרירים – עם השנים
* הגבלה בתנועה
* סימנים של תסמונת התפס
42
בדיקות של
rotator cuff tear
* התסכלות ומישוש
* דופק
* Drop arm test
* Scarf test
43
Drop arm test
* נבקש מהמטופל להרים את היד לאבדוקציה ולהוריד אותה לאט- אם הוא לאמצליח ויריגש כאב זה מבחן חיובי.
44
Scarf test
* נבקש מהמטופל לקחת יד לכפיפה של 90 מעלות ולאדקשין הוריזונטלי- אם יעיד על כאבים באיזור ה
ACJ
זה מבחן חיובי.
* בנוסף אם יעיד על כאבים תפקודיים כמו לשים חגורה ברכב עם יד נגדית- מבחן תומך.
45
הדמייה של
Impingement & Rotator Cuff Tear -
▪ בצילום רנטגן -
AP, ,Lateral
כנראה שלא נראה את תסמונת בהתחלה שלה.
▪ Arthrography –
חומר ניגוד שמזריקים למפרק לפני שמבצעים צילום. אם יש קרע החומר ייצא מהמפרק ויתפשט בתוך הבורסה. היום אין צורך לעשות את זה, היום האבחנה של הקרעים היא על ידי אולטרסאונד.
▪ Ultrasound of Shoulder – הבדיקה המועדפת לקרעים ב Rotator Cuff.
▪ MRI –
ייתן לנו יותר מידע מאולטרסאונד. אם נרצה להבין בדיוק את מידת הנזק
MRI
תהיה הבדיקה הטובה ביותר.
46
טיפול קרעים ב-
rotator cuff
* טיפול פרופילקטי- טיפול מניעתי
* טיפול שמרני
* טיפול ניתוחי
47
טיפול שמרני
rotator cuff tear
* פיזיותרפיה
* טיפול תרופתי
48
פיזיותרפיה
טיפול שמרני
rotator cuff tear
* חום, קור, אלקטרותרפיה, מוביליזציה. גם אם יש קרע יכול להיות שנצליח להשיג את טווח התנועה בפיזיו ולא יהיה חייב ניתוח (למרות שהיום הנטייה היא יותר לנתח).
* צריך להבין שהטיפול הפיזיותרפי לא יתקן את הקרע, לא יאחה אותו. אבל באופן כללי צריך לזכור שהמתאם בין ממצא אנטומי לבין כאבים הוא לא של 100% אפילו לא קרוב. כלומר ייתכן ויהיו כאבים ולא יאבחנו קרע ולהיפך. הגורמים לכאב הם רבים כמו הדלקת, מבנה סמוך שמפצה וכד'. ועל ידי הטיפול השמרני ניתן לטפל בהם ולהחזיר את האדם לתפקוד ללא כאבים. זה נכון גם לגבי פציעות אחרות כמו פריצת דיסק, קרע בלברום , אוסתאואטריטיס.
49
טיפול תרופתי
rotator cuff tear
* נגד כאבים ודלקת (כאב=שלקת)
* נותנים תרופות נוגדי דלקת - NSAID.
* על מנת לשבור מעגל כאב האורתופדים לפעמים יזריקו תרופה נוגדת דלקת יחד עם חומר הרדמה כמו סטרואידים- יש לכך גם השפעות שליליות, תהליך אנטי דלקתי יכול לעורר או להגדיל את הקרע.
50
טיפול ניתוחי
rotator cuff tear+impignment
* Acromioplasty open
* Arthroscopic acromioplasty
* Suture
* Reconstraction
* Hemiarthroplasty
* Total joint replacement
* Reverse shoulder arthroplasty
51
Acromioplasty Open–
משום שאחת הבעיות בפתולוגיות הללו היא שאין מספיק מקום ב
sub acromion space
בניתוח פותחים את המפרק הזה מורידים חלק מעובי האקרומיון לוקחים מכשיר שנקרא אוסטיאוטום וחותכים את החלק התחתון של האקרומיון (עושים יותר מקום - יותר רווח)
בעבר היו חותכים גם את הרצועות
acromio-Clavicuar ligament
כי רצו להגדיל את המרחק- היום פחות עושים את זה כי מבינים שזה מוריד מיציבות הכתף.
52
Arthroscopic Acromioplasty -
ניתוח בשיטת ארתרוסקופית - עושים את זה בחתכים קטנים ומכניסים את המכשיר. הניתוח הזה יתלווה לשחזור ותפרים של ה ה
Rotator Cuffs
בהם גם מנקים את אותו האזור הדלקתי, את הבורסה.
53
Suture -
אם יש קרעים- תופרים אותם. הקרע של ה
Rotator Cuffs
הוא מהעצם, לכן מעגנים אותם עם גורמים מפלסטיק שמצמידים אותם אל העצם.
54
Reconstruction -
אם הקרע הוא גדול משחזרים אותו – לוקחים רקמות ממקום אחר. למשל לוקחים גידים אחרים שלא נפגעו של ה
Rotator Cuffs
או של הגיד הארוך של ה
Biceps
או של ה
Latissimus dorsi
או של
Pectoralis major.
55
Hemiarthroplasty
החלפה הראש בלבד לראש מלאכותי.
56
– החלפה של כל המפרק למפרק מלאכותי.
עושים היום יותר
TJR
בגלל שיש שחיקה יותר בקלות עם הזמן של החלפה של חצי מפרק.
57
Reverse shoulder arthroplasty –
החלפה מלאה של המפרק למפרק מלאכותי אבל המפרק המלאכותי נראה בדיוק ההיפך מהמפרק האנטומי – שתל דמוי ראש בצד של הגלנואיד ושתל דמוי גלנואיד במקום של הראש. היתרון של ניתוח הוא שכך מטים את מרכז התנועה/ הכובד יותר מדיאלית ואינפריורית מה שמאפשר ל
Deltoids
מנוף טוב יותר - פעולתו תהיה יותר יעילה בהיעדר הפעולה של ה-Rotator cuffs
58
יתרון המשתל ההפוך
ייעול העבודה הביומכאנית של הדלתואיד בהעדר סופרספינטוס
59
מתי ה
reverse shoulder arthroplasty
עדיף?
טוב במצבים שיש לי קרעים בשרירים כמו
Cuff Tear Arthropathy.
היום נראה יותר ויותר אורתופדים שבוחרים בניתוח הזה – הניתוח המועדף.
60
פתולגיות נוספות לכתף:
* Frozen shoulder
* Supraspinatus calcified tendinitis
61
Frozen shoulde
סיבה
* עד היום לא מבינים את הסיבה.
62
פרוזן
תיאור
* מדובר בתהליך דלקתי מפושט שגורם להתעבות של הקופסית, לקונטרקטורה, להיצרות, יש הגבלה בטווח תנועה שהולכת ומתגברת.
שמביא לצמצום מרווח המפרק כך שלראש היומרוס אין מספיק איפה לנוע הוא עובר תהליך דלקתי שמוביל לכאבים.
63
גורמי סיכון
frozen shoulder
▪ גיל 40-70
▪ סכרת
▪ היפו/היפרתיירואיד
▪ פרקינסון
▪ בעיות לב/ ניתוחי לב
* אבל גם יופיע הרבה פעמים ללא כל מחלת רקע.
64
תסמינים
frozen shoulder
* כאבים
* הפחתה בטווח תנועה- בשלבים מסויימים בפתולוגיה הכאב פוחת אבל אין שיפור בטווח תנועה.
* קשיחות
65
שלבי התפתחות
frozen shoulder
* Freezinf stage- 6 שבועות-9 חודשים. כאב מתגבר ואיבוד תנועתי.
* Frozen stage- 4-9 חודשים- כאב פוחת אבל קשיחות נשארת.
* Thwing stage- 5-25 חודשים. טווח התנועה משתפר לאט לאט עד לטווח נורמלי.
66
הדמייה
frozen shoulder
* צילום- בעבר הזרימו חומר ניגוד לתוך הכתף ובדקו האם לנוזל הייתה אפשרות לנוע בחלל המפרק. אם לא זה סימן לצמצום המרווח המפרקי שיכל להביא לכתף קפואה.
* MRI- כיום.
67
טיפול שמרני
frozen shoulder
* תרופות- NSAID.
* אם ראו שיש הידבקויות אז גם הזריקו חומר שמטרתו להרחיב את הנפח של המרווח הבין מפרקי
hydraulic distention
* פיזיותרפיה- השגת ושיפור טווחי תנועה והורדת כאב (למרות שיעברו מעצמם.
68
טיפול ניתוחי
frozen shoulder
* מניפולציה אורטופדית- – יכולות לעצור את התהליך הדלקתי המפושט שתופס את כל הרקמות סביב הכתף. המניפולציות קצת מסוכנות ברגע שיש ההגבלה בתנועה לכן חייבת להיות מאוד עדינה כי מאוד בקלות ניתן לשבור ללא כוונה את העצם, במיוחד אצל אנשים מבוגרים עם תהליך אוסתאופניה
* Arthroscopically- הכנסת מכשיר לשיחרור הידבקויות.
* Suprascapular nerve block- כדי להוריד כאבים
69
מנגנון הסתיידות של סופרספינטוס
Supraspinatus calcified tendinitis
* מתרחשת עקב שינויים שחיקתיים במפרק בהם הסידן מצטבר בגיד ויוצר הסתיידות.
* ההסתיידויות גורמת לתהליך דלקתי בתוך הגיד. יכול לגרום לכך שהאזור יתמלא בנוזל ויתנפח ובעקבות כך ילחץ על האזורים שבסביבה, גידים שרירים וקצוות עצבים = יגרום לנו לכאב איום ונורא. הכאב יתגבר בדרך כלל בשעות הלילה מכיוון שבשעות אלו האלמנט הדלקתי מתעורר, ואותה גבשושית של סידן שמתגבשת – סופחת נוזלים , ויוצרת לחץ על הs
upraspinatus
* יכולה לפרוץ לבורסה ואז הכאב יהיה מפושט יותר.
70
אפידימיולוגיה
Supraspinatus calcified tendinitis
* באחוז מוסיים באוכלוסייה יש הסתיידויות כאלה גם ללא ממצא קליני. ללא כאב.
71
שלבי ההסתדיידויות
▪ Pre Calcification - Silent Phase – אסימפטומטי - השלב בו מתחיל להתרחש התהליך, האזור מודלק. שינויים תאיים באזור שבהם הקלציום עתיד להשתחרר ולהיבנות להסתיידויות.
▪ The Calcification stage- Acute Phase - שלב אקוטי שבו תהליך דלקתי חריף. בשלב זה הקלציום משתחרר מהתאים וההסתיידויות מתחילות להיבנות. השלב של הכאבים החריפים.
▪ Chronic Phase - שלב כרוני שבו יש כאב חזק ודלקת באזור (כאשר אנו עוברים את השלב האקוטי)
▪ Post calcific - ההסתיידויות נעלמות וגיד בריא לוקח את המקום במקום. הכאבים חולפים.
* אבל כאמור לעיתים תהיה את ההסתיידות ללא ממצאים קלינים, ללא כאבים.
72
צילום
Supraspinatus calcified tendinitis
* אנטירור פוסטריור\ לטרלי
* אולטרסאונד
* MRI
73
טיפול שמרני
Supraspinatus calcified tendinitis
* פיזיותרפיה- גלי אולטרסאונד. טוב לטיפול בהסתיידויו תעד כדי פירוקם.
* NSAID
* קורטיזול- סטרואידים
74
טיפול ניתוחי
Supraspinatus calcified tendinitis
* זריקה - 2 מחטים שמכניסים לתוך הכתף ומזריקים ממחט אחת חומר נגד כאבים ומהמחט השנייה יוצא בלחץ – כמו משחת שיניים. ופתאום הכאב מופר – זה מאוד יעיל.
* Arthroscopic Surgery – היום יותר עושים את הניתוח הזה יפתחו וינקו את ההסתיידויות.
75
אבחנה מבדלקת
* נבדיל בין חוסר יציבות\תסמונת תפס.
* Rotator cuff tear- אופייני לגיל 40-60
* Frozen shoulder- אופייני לגילאי 45-60
* Calcium deposit- אצל מבוגרים, כאב נורא ואיום. יתחזק בלילה. אופייני לגילאי 20-40.
* כאב מושלך\מוקרן- חשוב לזכור!!
76
כאב מושלך
* כאב מוקרן מעמוד השדרה הצווארי
* כאב מושלך מאיברים פנימיים מקורבים
77
כאב מוקרן מעמוד שדרה צווארי
* מקרין לכתף וליד יכול להיות שכל הכאבים בכתף נובעים מעמוד השדרה הצווארי לכן נרצה לבדוק גם את הכתף וגם את הצוואר.
78
כאב מושלך מאיברים פנימיים
* מהלב, סרעפת, פלאורה, כיס מרה.
* מי שמעצבב את הכתף ועובר גם באיברים הללו ומגיב לגירוי בהם הוא ה
Phrenic nerve
שהמקור שלו הוא
C3-5.
יכול להיות שהכאבים בכתף בכלל נובעים מהגירוי באיברים הפנימיים.
79
פריקה של ה
acromioclavicular joint
* לדעת את האנטומיה והרצועות.
* לדעת שבתת פריקה\פריקה אחת הרצועות נפגעת- בהתאם למנגנון.
* בדרך כלל חבלה ישירה
80
אפידימיולוגיה
פריקה של ה
acromioclavicular joint
* נפוץ יותר אצל גברים.
* לרוב קורה בשנות ב20-40
81
בדיקות
פריקה של ה
acromioclavicular joint
* הסתכלות- האם יש הרמה של הקלביקולה
* בדיקה עם משקל- ניתן למטופל משקל ונראה את ההרמה של הקלביקולה.
* צילום.
82
קלסיפיקציה
פריקה של ה
acromioclavicular joint
* דרגה 1 - מתיחה של רצועה – קרעים מיקרוסקופיים של ה acromioclavicular lig
* דרגה 2 – קרע מלא של ה
acromioclavicular lig
* דרגה 3 - קרע מלא של ה
Acromioclavicular and coracoclavicular.
* דרגה 4 – Posterior displacement -
פריקה אחורית – הקלביקולה זזה אחורה
* דרגה 5 –Superior displacement -
פריקה למעלה – הקליביקולה עלתה למעלה , קרעה את הטרפז והיא מתחת לעור
* דרגה 6 – Inferior displacement -
פריקה למטה
83
טיפול
acromioclavicular joint
במה תלוי?
* תלוי בדרגת הפריקה
דרגות 1-3 יהיה טיפול שמרני
דרגות 4-6 יהיה טיפול ניתוחי
84
דרגות 1-3 – טיפול שמרני –
* מתלה מיוחד -
Kenny-Howard Sling .
תופס את האקרומיו-קלאביקולר ג'ויינט.
85
דרגות 4-6 טיפול ניתוחי.
* שחזור של ה- amentCoracoclavicular lig –
ע"י שתל מלאכותי על מנת לתפוס את הקליביקולה שלא תעלה למעלה.
* חיתוך חלק מה-
Clavicle –
(מהחלק הדיסטאלי) על מנת שלא תחדור אל העור.
* החלפת גידים.
*הניתוחים האלה מורכבים.
86
פריקה של הSterno-Clavicular Joint -
● מאוד נדיר, לכן לא נפרט הרבה.
● מנגנון - כתוצאה מחבלה ישירה.
● סוג הפריקה - עם פריקה קדימה אפשר להסתדר עם זה, פריקה אחורית- יכולה להרוג אותנו כי יש שם כלי דם חשובים מאוד.
87
סימנים קלינים –
אם הפריקה קדימה תהיה בליטה בחלק המקורב של הסטרנום אך לרוב היא לא תפריע למטופל רק תהיה לא יפה, שינויים שחיקתיים באזור (הרבה חולים חוששים שזה גידול).
