Historia Clínica psiquiátrica Flashcards
Ficha de identificación
- Nombre
- Edad
- Lugar de residencia
- Ocupación
- Escolaridad
- Estado civil
- Religión
- Etnia
- Lateralidad
Fuente de información
- ¿Quién da la información?
- Px
- Familiar
- Conocido
- ¿Es confiable?
- ¿Es completa?
ej, sabes quien es la esposa del px, pero se conocen de hace x años, entonces se considera confiable pero incompleta
Motivo y circunstancia de internamiento
PA: padecimiento actual resumido
Antecedentes heredofamiliares
- Buscar predispoción genética
- Factores de riesgo
- Contexto psicosocial familiar
- Suicidios
- Sustancias
- Demencias
- Medicamentos
Antecedentes personales no patológicos
- Habitación
- Con quien vive, cuantos son, comparte cuarto?
- Materiales, servicios de domicilio, acceso a servicios públicos
- Alimentación, cuantas comidas al día, dieta específica o ayunos
- Hacinamiento
- Zoonosis
- Tóxicos
Antecedentes perinatales
- Madre con control prenatal
- Embarazo de término
- ¿Quién atendió el parto?
- Vía de nacimiento
- Peso, talla, apgar
- Si ocupo O2 suplementario
- UCIN
- Crisis febriles
- Ictericia
todas las complicaciones de la parte perinatal se afecta la vida adulta. Lo más común es discapacidad intelectual, hiperactividad, bipolaridad y esquizofrenia.
crisis febriles: exposición a la epilepsia del lóbulo temporal, se asemeja mucho a un ataque de pánico
Desarrollo psicomotor (dentro de los perinatales)
sostén cefálico
sonrisa social
sedestación
gateo
bipedestación
camina
corre
habla
apego
lenguaje
que se atrase en los hitos del desarrollo habla de una discapacidad intelectual
Historia escolar
- Edad de incio
- Medio particular o publica
- Problemas con pares o superiores
- Participación en actividades
- Desempeño
- Eventos relevantes
Adolescencia
- Eventos relevantes durante esta etapa
- Sociales
- Familiares
- Escolares
- Consumo de sustancias
- Cambios de personalidad
Antes de la adolescencia no tenemos una personalidad definida.
Sexualidad
- Orientación sexual
- Identidad de género
- Promiscuidad →nos habla de rasgos de personalidad, si tuvo un episodio de manía. Preguntar si los encuentros sexuales son seguros,
- Prácticas de riesgo
- Método de planificación familiar →hay muchos anticonceptivos que causan síntomas psiquiátricos
Historia laboral
- Edad de inicio de cada empleo
- Duración
ámbito sentimental
- Edad de inicio de cada relación
- Duración
- Problemas con pareja
- Violencia
- Razón de abandono
- Solo poner lo relevante
Historia familiar
- Cómo está conformada la familia
- Edad y ocupación de padres
- Relación con familiares
- Violencia?
- Eventos relevantes
- Cambios, alguna muerte de familar
Personalidad premorbida
- Escala OCEAN five
-
Apertura
- la persona que tiene este rasgo alto tienden a ser más aventureras y creativas
- las personas bajas en este r
-
Escrupulosidad
- la personas muy escrupulosas tienden a ser organizadas y conscientes de los detalles
- planid
-
Extraversión
- se caracteriza por la excitabilidad
-
Simpatía
- incluye atributos
- baja simpatía: antisocial: rompe reglas de la sociedad, roba, miente, etc.
-
Neruoticismo
- es un rasgo caracterizado por tristeza, mal humor y
-
Apertura
Antecedentes personales patológicos
- Enf crónico degenerativas
- Medicamentos
- Cirugías
- Fractura
- Hospitalizaciones
Sustancias?
- Inicio, patrón, abstinencia, síntomas psicóticos, períodos libres de consumo, etc.
AGO
- Menarca
- Frecuencia
- FUM
- GPCA
- MPF
- Detección CACU MAMA
- Embarazo? seguros?
Salud mental previa
- Padecimientos previos
- Edad de inicio, como se sentia y que hizo
- Fue al psicólogo, psiquiatra?
- Medicamentos que ha tomado, dosis y EAs
- Mejoro, en que?
- Hospitalizaciones, y motivos
- Intentos suicidas previos
- Describirlos
Padecimiento actual
- Inicio del PA
- Síntomas y signos
- DESCRIBIR TODO
- Acudió a atención médica
- Medicamentos actuales
- Como llego aquí?
Motivos que condicionaron la atención médica (me amenazó con suicidarse, se salió de su casa, ya no lo aguantan en casa, no ha dormido)
Exploración física
- General
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Extremidades, etc
- Heridas?, ya las tenia?, pediculosis?, pie diabético?
Exploración neurológica
- EXAMEN MENTAL
- Nervios del cráneo
- Motor
- Sensibilidad
- Cerebelo
- Atávicos
- Meningeos
Escalas
muchas, no se si vengan, no creo
Young es de manía
Paraclínicos
- LABS
- PL (punción lumbar)
- Estudios de imagen
- EEG
- Fechas
- Confiables
- Relevantes
Finalmente en la HC buscamos…
→Un dx sindromático
→topográfico
→etiológico
→análisis
→plan
→comentario
