Historia Clínica Psiquiátrica Flashcards
Cuales son los componentes de una historia clínica psiquiátrica?
- Identificación
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Historia personal
- Historia familiar
- Historia medica (antecedentes)
- Personalidad pre mórbida
- Examen físico y neurológico
- Examen mental
- Análisis
- Diagnostico y pronostico
- Plan terapéutico
Que se debe incluir en datos de identificación?
- Nombre
- Edad
- Documento de identidad
- Régimen de salud
- Origen/procedencia
- Escolaridad
- Ocupación
- Estado civil
- Informantes (con quien vino acompañado)
- Fecha y hora de elaboración
Que se incluye en el motivo de consulta?
La razón por la que consulta en las palabras textuales del paciente o del informante
Que se debe incluir en la enfermedad actual?
- Descripción detallada y en orden cronológico de los signos y síntomas del paciente
- Tener en cuenta aparición, intensidad, características, factores asociados de cada síntoma (atenuantes y agravantes), precipitantes (SPA, abandono de tto, estresor)
- Incluir posibles contradicciones del relato del paciente y los informantes
Que se debe incluir en la historia personal?
- Relato cronológico de las etapas de su vida ( pre natal, lactancia, desarrollo psicomotor, infancia temprana, adolescencia, adultez)
- Indagar la personalidad del paciente, situaciones traumáticas, autoestima, mecanismos de defensa, relaciones de pareja.
Que se incluye en la historia familiar?
- Punto de vista estructural y funcional: como esta conformada la familia, miembros de la familia, como son los roles en la familia, como es la relación con sus padres o hijos, si hay roles autoritarios, características de los familiares y su relación con el paciente.
- Incluir personas relevantes: niñeras, vecinos, tíos
- Edad de los familiares, ocupación
- Antecedentes psiquiátricos de la familia
Que se debe incluir en la historia medica (antecedentes) del paciente?
- Patológicos
- Farmacológicos (los actuales y los que alguna vez llego a tomar)
- Quirurgicos
- Hospitalizaciones
- Tóxicos
- Alérgicos
- Gineco obstétricos
- Familiares
Que es la personalidad pre morbida y que se debe incluir en esta sección de la historia clínica?
- Es una síntesis de los elementos que interfieren con la formación mental y le dan una fisionomía propia.
- No se pregunta directamente, el medico la infiere de acuerdo a los relatos del paciente
Cuales son las 3 áreas para determinar los rasgos característicos de la persona?
Area integrativa central
Area de las relaciones grupales
Areas de emergencia
Que debemos identificar en el área integrativa central?
- Capacidad de aprendizaje: comprensión, percepción, memoria
- Interés activo
- Planeación: prevención, organización, ejecución y tenacidad
- Capacidad de control de impulsos, capacidad de postergación
- Nivel hedonico (aumentar el placer disminuye el dolor)
- Prospección
- Concepto de su propia estima
Que debemos identificar en la área de relaciones grupales?
- Relación con figuras de autoridad (padres, profesores, jefes, policía)
- Relación con pares y subalternos (amigos, pareja, personas a su cargo)
Que debemos de identificar en la área de emergencia?
- Reacciones a los afectos básicos: tristeza, alegría, rabia, miedo
- Mecanismos de defensa predominantes
Cuales son los mecanismos de defensa? Defínalos
Represión: rechazo
Fantasia: imaginación
Sublimación: desvía la finalidad, transformación de un impulso inaceptable a uno aceptado por la sociedad.
Desplazamiento: pasa de una representación a otra
Racionalización: razones que justifiquen
Proyección: expulsar fuera de si y situar en los otros
Identificación: asimilar un aspecto de otros
Introyeccion: deriva de la identificación
Regresión: modo mas antiguo, volver a una etapa anterior del desarrollo
Anulación: hacer lo opuesto al acto o pensamiento
Formación reactiva: extension de la anulación
Denegación: el desagrado aparece en el consciente y el sujeto lo rechaza
Negación: negar la realidad
Aislamiento: la separa de su afecto e impide la relación angustiosa
Condensación: producto del desplazamiento
Que debemos incluir en el examen mental?
Orden sistemático de las diferentes áreas:
- Descripción
- Psicomotor
- Afecto
- Pensamiento (curso, contenido, forma)
- Senso percepción
- Sensorio
- Juicio de realidad
- Introspección
Que se debe incluir en el analisis?
Se resumen datos relevantes de la historia clínica y la forma en la que se relacionan con la enfermedad actual.
Cuales son los ejes que se tienen en cuenta en el diagnostico?
DSM IV:
Eje 1: trastornos depresivos, TOC, esquizofrenia, trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Eje 2: retraso mental y trastornos de personalidad
Eje 3: enfermedades no psiquiátricas (HTA…)
Eje 4: psicosociales. Por ejemplo si el pte esta solo, sin red de apoyo o sostén social.
Eje 5: escala de evaluación de la actividad global es el grado de compromiso que tiene el pte en su actividad de la vida diaria en una medida cuantitativa, la escala va de 1 a 100, uno es lo mas bajo y 100 lo mas adaptado.
Que se debe incluir en el plan terapeutico?
- Fármacos (fecha de inicio, vía de administración, dosis, frecuencia)
- Hospitalización
- Terapia
- Exámenes médicos que pedimos para el paciente
- Se anota que el paciente y la familia entendieron lo dicho por el medico
