HISTORIA CLINICA Flashcards
que la hc?
Es una nota de hospitalización→ no es únicamente enfocado a la patología (incluye muchos más ámbitos y antecedentes del px)
cuando se hace una hc?
cuando un px lleva menos de 24 hrs internado
semiologia
apítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias
signo
es una manisfestacion objetiva y se obtiene mediante un examen fisico - ej una fractura
que es un sintoma
es algo subjetivo donde NO se puede percibir por el medico sino por un interrogatorio/anamnesis - ej. una cefalea
sindrome
conjunto de signos y sintomas que exiten en un momento dado y definen una patologia
signo patognomonico
es aquel que por si solo demuestra de manera absoluta la presencia de una enfermedad especifica
las manchas de koplok estan en?
sarampion
kernig y brudzinski
irritacion meningea
astenia
cansancio (se sienten debiles) / sintoma
adinamia
hueva / ausencia de mov / no realizar ninguna actividad
disnea
sensacion subjetiva de falta de aire / sintoma
debilidad
incapacidad de llavar acabo un movimiento planeado / signo
tecnica de interrogatorio
se clasifican segun quien brindo la info durante la anamnesis
interrogatorio directo
exclusibo con el px debe tener nivel neurologico apropiado
interrogatorio mixto
se habla con el el px y un familiar
interrogatorio indirecto
solo hablas con un familiar o un amigo
para un buen dx necesitamos
hsitoria clinica + relacion medico px
componentes de una hc
- Ficha de identificación: lugar, fecha, hora. Nombre completo y fecha de nacimiento. Edad, género, estado civil, dirección, teléfono, ocupación, escolaridad, familiar responsable
- Antecedentes heredo-familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes gineco-obstétricos
- Motivo de consulta: padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
que hacemos antes de empezar una hc
- Buena presentación
- Respeto→ siempre hablar de usted
- Ecuanimidad
- Presentarse con el px y familiares
- Buscar y hacerla en un lugar cómodo, tranquilo, poco ruido
- Contacto visual, gestos, movimientos
- Dirigirse de manera formal
- Distancia suficiente con el px
que hacemos al inicio de la entrevista
- dejar que el px nos relate su historia con libre catedra que es el motivo de consulta
- asentir con la cebza, contacto visual, escucharlo
- motivo de consukta
- indagar el aspecto emocional, si esta estresado o relajado/ hay que mostrar empatia
- 7 atributos de los isntomas
- usar palabras que el px entienda y una pregunta a la vez
- secuencia y cronologia
- PREGUNTAR DE LO GENERAL A LO ESPECIFICO
que es crinopatograma
ordenar la sintomatologia por orden de aparicion - saber que sistema esta afectado
en un cronopatograma hay Dolor de estómago, náuseas, vómito, dolor de cabeza, que tenemos?
algo abdominal –> gastroenteritis
en un cronopatograma si empezamos con solor de cabeza, nauseas, vomitos, que tenemos?
con algo del SNC
DIFERENCIAS DE **ENFERMEDAD Y SUFRIMIENTO **
Enfermedad: explicación que el clínico le da a los síntomas
Sufrimiento: como el px experimenta su enfermedad→ varía entre las diferentes poblaciones (edad, cultura, moral, religión, escolaridad)
EJ: niña de 14 años con acné sufre más que un vulcanizador de 60 años con la misma condición
Antecedentes heredo-familiares
interrogar sobre enfermedades en su familia / Enfermedades de carácter hereditario, crónico degenerativas y malformaciones congénitas relacionadas con el padecimiento actual
que hay que preguntar en antecedentes heredo familiares
- Si la enfermedad está relacionada a algo hereditario indagar ahí→ ordenar por ramas (árbol genealógico)
- Sobre padres, abuelos, hermanos, tíos, hijos, primos hermanos y sobrinos
- Si al preguntar general dice que no, preguntar uno por uno con enfermedades más comunes (hipertensión, diabetes)
- Muertes en la familia por causas médicas→ preguntar de qué murieron
- Interrogar también sobre el estado de salud del cónyuge, amigos y familiares (causas infecto-contagiosas)
- Siempre mezclar libre cátedra con interrogatorio dirigido
antecedentes no patologicos
Preguntas de la vida privada del px (no necesariamente médico, pero relevantes)
que incluye el antecedente no patologico
- nacionalidad (preguntar por si padece de una enfermedad endemia o comun en ciertas razas)
- lugar de residencia
- viaje a algun lugar de riesgo (africa, guerro)
- religion y creencias: por restriccion dietetica, transfusion sanguinea
- raza: caucásica, latinoamericana, negra (afroamericana), asiática, medioriental (de Turquía a India)→ mezclarlo con el lugar de nacimiento/residencia
- nivel de escolaridad
- profesion, ocupaciones actuales y pasadas
- tipo de vivienda y macoyas
- habitos higienicos - dieteticos
- deporte y ejercicio
- toxicomanias
- IVSA
- Vacunacion
la raza latina tiene mas riesgo de?
diabetes
la raza negra tiene mas riesgo de?
hipertension
que paises tienen mas riesgo de hemofilia
ucrania, polonia y rusia
y es mas comun en niños
donde es mas comun la talasemia?
zona del mediterraneo (ur de Italia, Grecia, Turquía, Malta→ independiente a la raza) / es un tipo de anemia genetica de cadena alfa y beta de la hemoglobina
de donde es mas comun la enfermedad de lyme?
norteamerica
tipo de raza que tiene enfermedades mas autoinmunes mas agresivas?
raza negra
raaza caucasica
mas riesgo de cancer de piel por el melanoma
la raza asiatica que es mas comun que sufran
de cancer gastrico
los gasolineros tienen mas riesgo de ?
bronquitis cronica
el medio rural en que afecta ?
- no tienen servicios o el cocinar con leña > EPOC, Cancer pulomonar, chinches, alacranes
- hacimiento
hacimiento
cuando mucha gente vuve en un mismo cuero o espacio muy pequeño > 3 o mas sin contar bebes
enfermedades por hacimientos
tuberculosis, pediculosis, tifus, chagas, rickettsias, lyme
que puede transmitir los perros
rabia, erloquia por la orina, leptospira
que puede transmitir los gatos
- toxoplasmosis por las heces
- enfermedad del arañazo (bartonella henselae- bacteria) > fiebre y adenomegalias
que puede transmitir tostugas?
salmonella
que puede transmitir loros, guacamayas y palomas
gripe aviar y psitacosis (popo de palomas)
que puede transmitir los murcielgos?
histoplasmosis (inhalacion del guano-popo)
que puede transmitir las vacas?
brucelosis y enfermedad de los priones
sarna de los limpios
dermatitis por bañarse mucho
dieta
Calidad: pirámide nutricional (saber cantidad consumida de los grupos de alimentos)
* Carne fresca 1/7 (1 vez a la semana)
* Pescado 2/30 (2 veces al mes)
Denominador: 7, 14, 30
Incluir comida chatarra y frituras, comidas de calle (puestos) y líquidos ingeridos (refrescos, café, agua)
* Cantidad: 5 veces a día
En el interrogatorio poner lo que el px dice, en la EF poner lo que ves
riesgo de hacer ejercicio
esteroides, suplementos mal tomados
vigorexia
transtorno mental por el cual la persona se obsesiona con su aspecto fisico hasta que cambia su conducta alimentaria
toxicomanias
vicios
neumonitis quimica
por tabaco en especial por el vape
que es el IVSA y en que momento se pregunta
inicio de vida sexual activa - se pregunta solo en hombres ya que en mujeres se pregunta en gineco
antecendetes personales patologicos
todas las enfermedades que haya tenido el px en su vida
antecedentes personales patologicos - cronicos degenerativos
diabetes, hipertensión, artritis reumatoide
Si las padece saber desde hace cuánto tiempo, con qué tx, apego terapéutico
antecedentes personales patologicos - infecciosos
covid, influenza, hepatitis
antecedentes personales patologicos - enfermedades exantematicas
sarampion, varicela
que son enfermedades exantematicas
que son lesiones visibles en la piel
antecedentes personales patologicos - atopicos alergicos
asma, rinitis alergica, dermatitis atopioca
que sig Atopia/persona atópica?
alta predisposición a tener hipersensibilidad
* acompañado de 2 o mas alergias
* tiene transmision vertical en la herencia
* interrogar en antecedentes heredo-fam
* Una persona es considerada atópica cuando es alérgico a dos o más componentes o tiene alguna de las enfermedades atópicas
signos de alergias
Sensación de garganta cerrada, eritema cutáneo, urticaria, ronchas (son migratorias), prurito, angioedema (párpado, boca, labios), broncoconstricción, sibilancias
Alérgeno
partícula no nociva que el cuerpo reconoce como un antígeno y produce una reacción aberrante hacia él
familias de alergias
* medicamentos
* ambientales
* alimentos
- Medicamentos: penicilina, sulfas, AINES (más comunes)
- Ambientales: pelo del gato, polén, polvo, ácaros, polinizaciones, animales, abeja
- Alimentos: cacahuetes, mariscos, fresas, soya, huevos, nueces
que debemos preguntar en todas las enfermedades en antecedentes patologicos
- cuando emepezo
- la evolucion de la enf, satisfactoria o insatisfactoria
- padecimeinto controlado, erradicado o recidivante
- tx
- confirmar dx
antecedentes patologicos quirurguicos e invasivos
si hubo una cirugia general y luego especifica: cesarea, amigdalectomia, apendicetomia, colecistectomia, endoscopia, citoscopia, etc
- Fecha de la cirugía: ¿Cuándo y dónde?
- Complicaciones (si las hubo)→ el tiempo de hospitalización no tiene congruencia con la cirugía que hubo
- Cesárea, colecistectomía: 3-4 días
- Evolución: ¿Hubo mejora?, ¿secuelas?
antecedentes patologicos traumaticos
Preguntar si hubo algún accidente: fx, esguinces, luxaciones,
quemaduras, golpes en la cabeza, etc.
Fecha del traumatismo: ¿hace cuánto?
Dx y tx→ identificar si fue tx conservador (yeso) o cirugía (inmovilizadores, placas y clavos)
Evolución y secuelas
antecedentes patologicos transfusionales
- Fecha
- Hemoderivado transfundido (plasma, plaquetas, eritrocitos)
- Dx o motivo
- Serologías recientes
- Reacciones transfusionales
Estudios que se deben hacer a los 3 meses después de una transfusión de sangre:
serologías de hepatitis B, C y VIH
antecedentes patologicos - Hospitalizaciones previas:
motivo, tiempo de internamiento, servicio, diagnóstico, tratamiento, complicaciones, evolución
- ¿Además la apendicectomía tuvo alguna otra hospitalización?
antecedentes patologicos psicologicos y psiquiatricos
diagnóstico, internamiento, tratamiento, evolución y control, tipo de terapeuta a la que va
La hemoglobina glucosilada en un px diabético indica si se cuida es de:
menor a 6
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
se pregunta a partir de la menarca
MENARCA
primera menstruación→ dado por la genética
* Lo normal es de 11-13 años, empieza de los 8 hasta las 15 años
telarca
crecimiento de las mamas
pubarca
vello pubico
telarca - pubarca - menarca
orden en corecto
FUM
FUR
fecha de la ultima menstruacion
FUR: fecha de la ultima regla
amenorrea
ausencia de menstruación por mínimo >3 meses
amanorrea primaria
que no hubo previa (no ha tenido su primera)
amanorrea sec
ya hubo primera y luego dejó de tenerla
* embarazo, desnutrición (vigorexia, anorexia)
anemia ferropénica
falta de reservs de hierro en el higado y es una causa de amanorrea
retraso
no tener menstruacion por menos de 3 meses
dismenorrea
dolor incapacitante o muy intenso en la menstruacion
leucorrea
flujo vaginal anormal - se agrega el color - Leucorrea verdosa
dispareunia
dolor al coito
que se presenta en los antecedentes gineco obstetricos
- menarca
- FUM Y FUR
- IVSA, numero de parejas sexuales
- Gestas, paras, cesareas, abortos
- dx gineco obstetricos
- Acude generalmente con su gineco?
control prenatal
metodo de planificacion familiar
metodos naturales
- billings (moco cervical)
- ritmo (tener relaciones sexuales 5 dias antes o depues de menstruar)
- coito interrumpido (salirse antes de acabar)
dias de ovolucion
es donde la mujer es mas fertil–> 14 +- 5
Preguntar cuantas veces se ha embarazado (incluyendo abortos):
G: 4, P:2, C: 0, A: 1→ si el número de gestas no coincide con el número de partos, cesareas y abortos es porque se está cursando un embarazo ahora
nulipara
nunca ha tenido un parto
`
nuligesta
nunca ha estado embarazada
edad donde el aborto es de alto riesgo
menor de 16 o >35 años
causas de una cesarea
Placenta previa, circular de cordón, posición transversa o pélvica (todas que no sean cefálicas), estrés fetal
causas de un aborto
miomas, infecciones o amenza de parto
ABORTO
MENOS DE 20 SEM
OBITO
MAS DE 20 SEMANAS
Síndrome de ovario poliquístico o de Stein-Leventhal
CAUSA QUISTES, HIRSUTISMO, CAMBIOS HORMONALES E INFERTILIDAD
ENDOMETRIOSIS
crecimiento de tejido endometrial en una zona ectópica (especie de metástasis)
Preeclampsia
elevación de enzimas hepáticas (falla hepática), anemia, trombocitopenia
dx gineco-obtetricos
Diabetes gestacional, cáncer de mama, VPH, cáncer cervicouterino (viene del papiloma), miomas
cada cuando se hace el papnicolau
se hace una vez al año si tiene vida sexual activa
los antecedentes pediatricos se hacen hasta ?
los 17 años
hasta cuando se considera…?
* neonato
* lactante
* preescolar
* escolar
* puberto
- Neonato: hasta los 28 días de nacido
- Lactante: hasta los 2 años
- Preescolar: 2-5 años
- Escolar: 6-12 años
- Puberto: adolescente en etapa temprana
ANTECEDENTES PERINATALES
Abarca el embarazo y la etapa de recién nacidos de bebé (primeros 28 días)
que incluye el APN (antecedentes perinatales)
- caracteristicas del embarazo
- no de embarazo
- control prenatal y ultrasonidos (preguntar si tuvo oligohidramnios, el meconio)
- SDG
- Peso, talla y APGAR
- Complicaciones
peso y talla
3kg y 50 cm
macrosomia
4-5 kg
estan hipotonicos y no respiran bien > obedece a la diabetes materna
a que tiemoi se hace el apgar?
se hace al minuto donde vemos la adaptacion del bebe al nacer
a los 5 minutos mide el nivel de respueta ante la reanimacion neonatal
que indica un apgar bajo
asfixia neonatal
que medimos en el apgar?
- Apariencia
- Pulso
- Gestos
- Actividad
- Respiracion
valores del apgar
0, 1 y 2
Apgar excelente es de 10
edad de un prematuro/ pretermino
antes de las 36 sdg
edad de un postermino
depues de las 42 sdg
normotermino
37-42 sdg
a que edad se forma el surfactante y se da la maduracion pulmonar
28-32 sdg
algunas complicaciones al nacer
- sepsis neonatal
- sindrome de aspiracion de meconio
algo q es muy importante preguntar en un RN
si salio bien el tamiz neonatal o tamiz metabolico
sosten cefalico
2-3 meses
sedestacion
sentrase a los 6 meses
gateo
a los 8 meses
bipedestacion
caminan al año
inicio del leguaje
entre 11-13 meses
control de esfinteres en bebes
diurnos: 2 años y medio
Nocturno (no mojar la cama): 5 años
enuresis
mojar la cama
que edad mojar la cama es patologico?
a partir de los 6 años
alimentacion de un RN
seno materno
* calostro - primer lactancia
* debe ser durante los 6 meses
* y las mas importantes son de 24-48 hrs
* formulas en casos de que no pueda dar leche materna
alimentacion despues de los 6 meses
alternar leche materna y papillas
vacunas que ponemos al nacer
BCG y Hepatitis B
que vacunas ponemos a los 2 y 4 meses
Pentavalente
Rotavirus
Neumococo
PERONE
Vacuna a los 6 meses
refuerzo de pentavalente e infuenza
vacuna al año
SRP y refuerzo de neumococo
vacunas de 18 meses
refuerzo de pentavalante
vacuntas a los 4 años
DPT
a que edad de pone la vacuna de VPH
11 años o 5to año escolar
Padecimeinto actual
Es una recopilación de las quejas que trae el px al médico y amplía los datos del motivo de ingreso
motivo de ingreso: sintesis del padecimiento actual para introducirnos con el px
como preguntamos en el padecimeinto actual?
- ¿me ayuda a ordenar en el tiempo los síntomas que ha tenido?
- cronopatograma
- sintoma cardinal : el que tiene mayor valor para el padecimeinto actual
- 7 atributos de los sintomas
7 atributos de los sintomas
- localizacion
- calidad
- cantidad e intensidad
- tiempo
- entorno
- atenuantes y agravantes
- manifestaciones asociadas
semiologia del vomito
- localizacion
- calidad
- cantidad o intensidad
- tiempo
- entotno, atenuantes y agravantes
colico
es un dolor ascedente y decreciente hasta que se apaga y otra vez
* es un espasmo - retortijones
* colico intestinal, premenstruales, litiasis vesicular y renal
dolor urente o quemante
sentimiento como si hubura fuego
- pirosis (dolor retroesternal asociado a reflujo gastroesofagico)
dolor sordo
mantenido, constante, leve e incomodo
dolor opresivo o constrictivo
que aprieta
- isquemia cardiaca
dolor punsatil
asociado o similar al pulso
- dolores vasculares y cefaleas “me punza”
dolor punzante
sentimiento que te apuñalan y se irradia
dolor lancinante
que te atraviezan una lanza - adelante hacia atras
- pancreatitis
dolor neuralgico
dolor que recorre un nervio
dolor fulgurante
como un rayo o descarga electrica
* dolores neuropaticos, herpes zoster, nervios perifericos
dolor terebrante
asemeja a un taladro y es intenso
* cefaleas en racimos
