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FINAL HC > EXPEDIENTE CLINICO > Flashcards

EXPEDIENTE CLINICO Flashcards

1
Q

que es un expediente clinico?

A

Es un conjunto de notas→ cada nota es de un procedimiento o acción y es un documento médico legal por sí solo

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2
Q

quien rige un expediente clinico?

A

Norma oficial mexicana

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3
Q

Notas del expediente clinico

A
  1. HC
  2. Nota de urgencias
  3. Nota de ingreso a piso o servicio
  4. nota de evolución
  5. nota de referencia o translado
  6. nota de interconsulta
  7. Nota pre-operatoria y pre-anestésica
  8. Notas operatorias y anestésicas
  9. Notas post-operatoria y post-anestésica
  10. nota de egreso
  11. nota de enfermeria
  12. auxiliares de dx y tx
  13. registro de transfusiones de hemoderivadas
  14. carta de consentimiento informado
  15. nota de defunciin y muerte fetal
  16. nota de trabajo social → Ministerio publico
  17. hoja de notificacion al Ministerio publico
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4
Q

MECIC QUE ES

A

Modelo de evaluación del expediente clínico integrado y de calidad

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5
Q

como se califica el MECIC

A
  • 0 = no cumple
  • 1 = cumple
  • N/A
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6
Q

QUE INCLUYE LA HC

A
  1. Ficha de identificacion
  2. antecendetes heredo-familiares
  3. antecedentes personales no patologicos
  4. antecedentes personales patologicos
  5. antecedentes ginecos
  6. antecedentes pedia
  7. padecimiento actual
  8. interrogatorio de aparatos y sistemas
  9. exporacion fisica (habitus exterior, signos vitales, datos del cuerpo)
  10. resultados previos y actuales de lab y gabimnete
  11. terapeutica empleada y resultados obtenidos
  12. dx o problemas cinicos (fuera del padecimiento actual)

concluye con nombre completo, cedula y firma del medico

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7
Q

nota de evolucion

A

cambios clinicos relevantes de un px en un dia o mas horas

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8
Q

cunatas notas hacemos al dia o por turno?

A

Mínimo 1 diaria en px estables y 1 por turno (3 diarias) en px críticos/inestables

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9
Q

QUE ES EL PSOAP Y DONDE LO ENCONTRAMOS ?

A

En la nota de evolucion y es:

  • P: presentacion del px
  • S: subjetiovs o sintomas
  • O: objetivos, explotracion fisica y signos
  • A: analisis: evolucion y actualizacoon del cuadro clinico
  • P: pronostico o plan (RESERVADO A EVOLUCION)
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10
Q

Que es la nota de refencia o translado

A

Requerido en casos que el px deba ser trasladado a otro hospital→ no es un alta

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11
Q

que incluye la nota de refencia o translado?

A
  • Motivo de envio (peticion del px, situacion economica del px y falta de recusos del hispital )
  • Establecimiento que envia y el receptor (nota de contrarrefenecia: el establecimeinto quue envia explica todos los procesos que se le hicieron al px, docs, imagenes)
  • **nombre del medico responsable de la recepcion del px en caso de urgencia **
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12
Q

nota de inreconsulta

A

Sirve para transferir a un px a otro servicio dentro del mismo hospital

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13
Q
A
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14
Q

que incluye la nota de interconsulta

A
  • Criterio diagnóstico
  • Sugerencias diagnósticas y de tx: El servicio tratante incluirá estas sugerencias en sus notas de indicaciones médicas
  • Motivo de consulta
  • Hoja de indicaciones médicas
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15
Q

Que inccluye la hoja de indicaciones medicas

A
  • Dieta: (blanda, líquida, hiposalina, libre demanda, ayuno, etc.)
  • Soluciones IV que deben ser administradas al px por turno→ (1000 ml c/8 hrs) + electrolitos
  • Medicamentos a administrar (también aquellos administrados vía IV)
  • Orden: Nombre del medicamento (no comercial), dosis, vía, presentación (diluida), tiempo de administración, periodicidad
  • PRN: por razón necesaria (medicamentos en caso de…)
  • Se debe poner el esquema de tx en antibióticos (por cuántos días, cuántas veces al día, de qué manera hay que administrarlo, a que hora se suspende)
  • EJ: Vancomicina 1 gr diluido en 250 ml de solución IV por 45 min
  • Añadir efectos adversos a vigilar
  • (1/7) → día 1 de 7 de administración
  • Inhaloterapia
  • Medidas y cuidados generales por enfermería y signos vitales por turno
  • Cada cuanto: monitorización continua, c/2 hrs
  • Vigilar sondas y otros procedimientos hechos

Si hay cambios debe ser actualizada

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16
Q

nota preoperetoria y que incluye

A

Debe empatarse con lo escrito en el consentimiento informado, incluye
* hora y fecha de la cirugia a realizar
* dx pre operatorio
* plan qx
* riesgo quirurgico
* cuidados y plan terapeutico preoperatorio (Ayuno (cuantas horas), antibióticos (cobertura antimicrobiana), biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea (indican problema renal, hepático, desequilibrio electrolítico), mallas compresivas (medida antitrombótica))

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17
Q

nota preanestesica

A

hecha por los anestesiologos
* Calidad y cuidado de la vía aérea
* Escala de Mallampati→ visibilidad de estructuras faríngeas y lengua
* Revisar electrolitos séricos
* Plan anestésico (dosis y vía de administración)
* Hoja transquirurgica→ durante la cirugía (Se apunta alteraciones de balance hidroelectrolítico, Medicamentos administrados y dosis)

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18
Q

nota post - operatorio

A
  • op planeada
  • op realizada (sino fue planeada explicar el porque)
  • dx post operatorio
  • descripcion de la tecnica quirurgica
  • hallazgos transoperatorios (polipos, tumore)
  • reporte de gasas y compresas y demas instrumentos (conteo x instrumentismo)
  • incidentes y accidentes durante la cx
  • cuantificacion de sangrado (y si hubo transfusion)
  • resultados e interpretacion de estudios de servicios aux de dx transop
  • estado post quirurgico inmediato
  • plan de manejo de tx postoperatorio inmediato
  • envio de piezas y bipsias qx para examen macro microscopico
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19
Q

nota de egreso

A

Es un resumen completo de todo lo que sucedió durante la hospitalización

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20
Q

nota de egreso / nota de resumen clinico mensual

A

Es un resumen completo de todo lo que sucedió durante la hospitalización

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21
Q

que incluye la nota de egreso / nota de resumen clinico mensual

A
  • Nombre del px
  • Edad y sexo
  • Fecha y hora de ingreso y egreso
  • Signos vitales
  • Días de estancia en la unidad
  • Se identifica si es reingreso o reincidencia de la misma afección
  • Diagnóstico de ingreso (principal y secundarios) y egreso (final)
  • Resumen de evolución y el estado actual
  • Manejo durante la estancia hospitalaria
  • Fecha y hora de procedimiento realizados
  • Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus). Máximo beneficio: cuando el px ya está hospitalizado, pero no hay nada más que hacer por él. Exitus: por muerte. El más común es por mejoría
  • Problemas clínicos pendientes: si se va con algún medicamento o plan ambulatorio
  • Plan de manejo y tx: si existen datos de alarma relacionados a la patología de los que estar pendientes→ Ej: fiebre tras cirugía
  • Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria (medidas físicas, farmacológicas y mecánicas)
  • Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
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22
Q

Acta de voluntad anticipada:

A

En px con enfermedades terminales (sin posibilidad de salvarse)
* Debe estar notariada

Expresa la voluntad del px de en caso de caer en paro, no hacerle reanimación cardiopulmonar avanzada

23
Q

hoja de enfermeria es una nota medica?

A

NOUUUU

24
Q

que incluye la nota de enfermeria?

A
  • identificacion del px
  • habitus exterior
  • grafica de sv con evolucion de horas o turnos
  • administracion de medicamentos (fecha, hora, via, dosis, bombre de quien lo aplica)
  • procedimeintos realizados
  • Cálculo de ingresos y egresos (balance hídrico): se actualiza por día para poder calcular y modificar la cantidad de solución que se debe administrar de ser necesario
  • valoracion del dolor (localizacion y escala)
  • nivel de riesgo de caidaS
  • Escala de valoracion de riesgo de ulceras por presion y estadije en su casp
25
Q

servicios aux de dx y tx

A
  • fecha y hora de estudio
  • estudio solicitado (todos los estudios deben de ir con la interpretacion de un radiologo)
  • especifica incidentes o accidentes
  • descripcion de resultados e interpretacion
  • nombre y firma
26
Q

tabajo social

A
  • se intregra copia del EC del estudio socioeconomico
  • atiende problemas sociales: personas solas o abandonadas (indigentes, sin familia ), violencia, visitas a domicilio entre otros
  • hace anotaciones en el ec en caso de que sea pertinente
  • nombre completo y firma de quien lo elabora
27
Q

carta de consentimiento informado

A

es un doc legal donde los medicos y px se comunican legalmente

28
Q

que incluye la carta de consentimiento informado

A
  • nombre de la institucion
  • titulo del docs
  • lugar y fecha
  • riegos y beneficios esperados del acto medico autorizado
  • nombre y firma de la persona que firma
  • nombre y firma de 4 testigos
  • nombre y firma de quien realiza el acto autorizado
  • en caso de una incapacidad transitoria o permamnete y ante la imposibilidad de un familiar, tutor, etc, firman 2 medicos autorizados
29
Q

que es el privilegio terapeutico

A

es el privilegio que permite actuar sin firmar solo es en urgencias absolutas

30
Q

nota de defuncion y muerte fetal

A

se integra una copia en el EC donde incluya
* nombre completo, cedula y firma de quien lo elabora
* fecha de la elaboracion
* tmb se hace la nota de reanimacion cardiopulmomar

31
Q

cata de defuncion

A

mas legal que medica

32
Q

nota de deuncion

A

es ambas y semejante a una nota de egreso q

33
Q

consejo de salubridad general

A

pide implementar los planes y metas internacionales de seguridad del px

34
Q

comites obligatorios en intituciones de salud

A
  • expediente clinico (revision del cumplimento de la normatividad del ec por MECIC y NOM)
  • comite de calidad y seguridad del px (COCASEP)
  • etica
  • farmacovigilancia
  • control de infecciones (CODEDIN)
  • mortalidad
  • quejas de los px
35
Q

por quien se integra el comite obligatorio en instituciones de salud

A
  • presidente - director de hospi
  • secretario tecnico - jefe del servicio
  • vocales - adscritos invitados
36
Q

que son las MISP

A

Evitan casos de negligencia y eroores medios del px

37
Q

MISP 1

A

Identificacion correcta del px

38
Q

misp 2

A

mejorar la comunicacion efctiva

39
Q

MISP 3

A

Mejorar la seguridad del px con medicamnetos de alto riesgo

40
Q

misp 4

A

garantizar la seguridad del px durante procedimeintos y tx

41
Q

misp 5

A

riego de infecciones
- lavado de manos

42
Q

misp 6

A

riesgo de caidas
- escala de downton - mayor a 2/14
- la insulina e hipoglucemia son el mayor factor de caidas

43
Q

consentimiento informado

A

Documento médico legal escrito en el que el px le da el permiso a los médicos para realizarle cualquier tipo de procedimiento
- Firmado por el paciente o el representante legal (en caso de que no haya es por consanguinidad)

44
Q

que pasa con el consentimiento informado si el px no esta en uso de sus facultades legales

A

firma el tutor

45
Q

en que ocasiones se firma un consentimiento informado??

A

en todas las cirugias incluso en la de minima invacion, procedimeintos de dx, terapeuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacion
- tmb en endoscopias, biopsias, rx, tomografias, estudios contrastados, radiacion quimioterapias, vacunas, hemodiálisis, algunos exámenes de sangre como: pruebas de VIH, ETS y exámenes toxicológicos

46
Q

en que nom esta el consentimiento informado?

A

NOM-004–SSA3-2012

47
Q

SITUACIONES EN LA QUE SE REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE FORMA OBLIGATORIA

A
  • Hospitalizaciones en px psiquiátricos (firma el representante)
  • Hospitalizaciones (sin CI es secuestro)
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Participación en protocolos de investigación (De no haber consentimiento se toma como experimentación humana. Deben estar informados de riesgos y en qué consiste el protocolo)
  • Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos físicos, emocionales o morales
  • Procedimientos invasivos
  • Procedimientos que produzcan dolor físico, emocional o moral
  • Procedimiento socialmente invasivo y que provoquen exclusión o estigmatización→ pruebas de VIH, drogas, ETS, embarazos de menores o fuera del matrimonio
48
Q
A
48
Q

DURANTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO el med debe explicar:

A
  • Su problema de salud y razón del tx
  • Lo que sucede durante el tx
  • Objetivo del tx
  • Riesgos del tx y la probabilidad de que ocurran (aunque sea mínima)
  • Cuál es la probabilidad de que el tx funcione o no
  • Otras opciones de tx para su problema de salud
  • Los posibles eventos adversos y efectos secundarios que pueden ocurrir a corto, mediano o largo plazo
  • Si el tx es urgente o puede esperar
49
Q

Si hay una emergencia absoluta que hacemos?

A

entra el privilegio terapeutico donde el med tiene que actuar sin el consentimiento informado.
Solo en casos de urgencia el medico puede actuar como el quiera y salvarle la vida.

50
Q

ejemplos de un privilegio terapeutico

A

cuando tenemos un neumotorax a tension o un shock hipovolemico

51
Q

lo ideal es que esten tantos testigos?

A

el px, medico y un testigo de cada uno

52
Q
A

FINAL HC (5 decks)

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