EXPEDIENTE CLINICO Flashcards
que es un expediente clinico?
Es un conjunto de notas→ cada nota es de un procedimiento o acción y es un documento médico legal por sí solo
quien rige un expediente clinico?
Norma oficial mexicana
Notas del expediente clinico
- HC
- Nota de urgencias
- Nota de ingreso a piso o servicio
- nota de evolución
- nota de referencia o translado
- nota de interconsulta
- Nota pre-operatoria y pre-anestésica
- Notas operatorias y anestésicas
- Notas post-operatoria y post-anestésica
- nota de egreso
- nota de enfermeria
- auxiliares de dx y tx
- registro de transfusiones de hemoderivadas
- carta de consentimiento informado
- nota de defunciin y muerte fetal
- nota de trabajo social → Ministerio publico
- hoja de notificacion al Ministerio publico
MECIC QUE ES
Modelo de evaluación del expediente clínico integrado y de calidad
como se califica el MECIC
- 0 = no cumple
- 1 = cumple
- N/A
QUE INCLUYE LA HC
- Ficha de identificacion
- antecendetes heredo-familiares
- antecedentes personales no patologicos
- antecedentes personales patologicos
- antecedentes ginecos
- antecedentes pedia
- padecimiento actual
- interrogatorio de aparatos y sistemas
- exporacion fisica (habitus exterior, signos vitales, datos del cuerpo)
- resultados previos y actuales de lab y gabimnete
- terapeutica empleada y resultados obtenidos
- dx o problemas cinicos (fuera del padecimiento actual)
concluye con nombre completo, cedula y firma del medico
nota de evolucion
cambios clinicos relevantes de un px en un dia o mas horas
cunatas notas hacemos al dia o por turno?
Mínimo 1 diaria en px estables y 1 por turno (3 diarias) en px críticos/inestables
QUE ES EL PSOAP Y DONDE LO ENCONTRAMOS ?
En la nota de evolucion y es:
- P: presentacion del px
- S: subjetiovs o sintomas
- O: objetivos, explotracion fisica y signos
- A: analisis: evolucion y actualizacoon del cuadro clinico
- P: pronostico o plan (RESERVADO A EVOLUCION)
Que es la nota de refencia o translado
Requerido en casos que el px deba ser trasladado a otro hospital→ no es un alta
que incluye la nota de refencia o translado?
- Motivo de envio (peticion del px, situacion economica del px y falta de recusos del hispital )
- Establecimiento que envia y el receptor (nota de contrarrefenecia: el establecimeinto quue envia explica todos los procesos que se le hicieron al px, docs, imagenes)
- **nombre del medico responsable de la recepcion del px en caso de urgencia **
nota de inreconsulta
Sirve para transferir a un px a otro servicio dentro del mismo hospital
que incluye la nota de interconsulta
- Criterio diagnóstico
- Sugerencias diagnósticas y de tx: El servicio tratante incluirá estas sugerencias en sus notas de indicaciones médicas
- Motivo de consulta
- Hoja de indicaciones médicas
Que inccluye la hoja de indicaciones medicas
- Dieta: (blanda, líquida, hiposalina, libre demanda, ayuno, etc.)
- Soluciones IV que deben ser administradas al px por turno→ (1000 ml c/8 hrs) + electrolitos
- Medicamentos a administrar (también aquellos administrados vía IV)
- Orden: Nombre del medicamento (no comercial), dosis, vía, presentación (diluida), tiempo de administración, periodicidad
- PRN: por razón necesaria (medicamentos en caso de…)
- Se debe poner el esquema de tx en antibióticos (por cuántos días, cuántas veces al día, de qué manera hay que administrarlo, a que hora se suspende)
- EJ: Vancomicina 1 gr diluido en 250 ml de solución IV por 45 min
- Añadir efectos adversos a vigilar
- (1/7) → día 1 de 7 de administración
- Inhaloterapia
- Medidas y cuidados generales por enfermería y signos vitales por turno
- Cada cuanto: monitorización continua, c/2 hrs
- Vigilar sondas y otros procedimientos hechos
Si hay cambios debe ser actualizada
nota preoperetoria y que incluye
Debe empatarse con lo escrito en el consentimiento informado, incluye
* hora y fecha de la cirugia a realizar
* dx pre operatorio
* plan qx
* riesgo quirurgico
* cuidados y plan terapeutico preoperatorio (Ayuno (cuantas horas), antibióticos (cobertura antimicrobiana), biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea (indican problema renal, hepático, desequilibrio electrolítico), mallas compresivas (medida antitrombótica))
nota preanestesica
hecha por los anestesiologos
* Calidad y cuidado de la vía aérea
* Escala de Mallampati→ visibilidad de estructuras faríngeas y lengua
* Revisar electrolitos séricos
* Plan anestésico (dosis y vía de administración)
* Hoja transquirurgica→ durante la cirugía (Se apunta alteraciones de balance hidroelectrolítico, Medicamentos administrados y dosis)
nota post - operatorio
- op planeada
- op realizada (sino fue planeada explicar el porque)
- dx post operatorio
- descripcion de la tecnica quirurgica
- hallazgos transoperatorios (polipos, tumore)
- reporte de gasas y compresas y demas instrumentos (conteo x instrumentismo)
- incidentes y accidentes durante la cx
- cuantificacion de sangrado (y si hubo transfusion)
- resultados e interpretacion de estudios de servicios aux de dx transop
- estado post quirurgico inmediato
- plan de manejo de tx postoperatorio inmediato
- envio de piezas y bipsias qx para examen macro microscopico
nota de egreso
Es un resumen completo de todo lo que sucedió durante la hospitalización
nota de egreso / nota de resumen clinico mensual
Es un resumen completo de todo lo que sucedió durante la hospitalización
que incluye la nota de egreso / nota de resumen clinico mensual
- Nombre del px
- Edad y sexo
- Fecha y hora de ingreso y egreso
- Signos vitales
- Días de estancia en la unidad
- Se identifica si es reingreso o reincidencia de la misma afección
- Diagnóstico de ingreso (principal y secundarios) y egreso (final)
- Resumen de evolución y el estado actual
- Manejo durante la estancia hospitalaria
- Fecha y hora de procedimiento realizados
- Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus). Máximo beneficio: cuando el px ya está hospitalizado, pero no hay nada más que hacer por él. Exitus: por muerte. El más común es por mejoría
- Problemas clínicos pendientes: si se va con algún medicamento o plan ambulatorio
- Plan de manejo y tx: si existen datos de alarma relacionados a la patología de los que estar pendientes→ Ej: fiebre tras cirugía
- Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria (medidas físicas, farmacológicas y mecánicas)
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
Acta de voluntad anticipada:
En px con enfermedades terminales (sin posibilidad de salvarse)
* Debe estar notariada
Expresa la voluntad del px de en caso de caer en paro, no hacerle reanimación cardiopulmonar avanzada
hoja de enfermeria es una nota medica?
NOUUUU
que incluye la nota de enfermeria?
- identificacion del px
- habitus exterior
- grafica de sv con evolucion de horas o turnos
- administracion de medicamentos (fecha, hora, via, dosis, bombre de quien lo aplica)
- procedimeintos realizados
- Cálculo de ingresos y egresos (balance hídrico): se actualiza por día para poder calcular y modificar la cantidad de solución que se debe administrar de ser necesario
- valoracion del dolor (localizacion y escala)
- nivel de riesgo de caidaS
- Escala de valoracion de riesgo de ulceras por presion y estadije en su casp
