Historia Clinica Flashcards
Definición de historia clinica
Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofisicos y sociales (pasados y presentes) referidos a una persona que surgen de la anamnesis, examen físico y elaboración intelectual del médico
¿Por que es un documento médico?
Porque tiene las características de la enfermedad, con hallazgos semiologicos , medidas diagnósticas y te empleada
¿Por que es un documento científico?
Por las descripciones realizadas acerca de la enfermedad
¿Por que es un documento legal?
Porque puede emplearse como testimonio de la enfermedad y justificación de medidas implementadas por el médico
¿Por que es un documento económico?
Por el costonque toma ser cubierto por la institución o px
¿Por que es un documento humano?
Porque refleja la relación entre el médico y el px con fin de buscar alivio
¿Que es el interrogatorio?
La indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y antecedentes del px, con un orden para obtener información
Elementos que incluye el interrogatorio
Motivo de consulta, ficha de identificación, padecimiento actual y antecedentes personales patológicos y no patológicos, detalles de vivienda ,hábitos alimenticios y antecedentes heredofamiliares
¿Como se debe mostrar el médico en el interrogatorio?
Atento, con el fin de establecer un ambiente ameno
Orden para realizar el examen físico
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
¿Como se debe mostrar el médico en el examen físico ?
Con una actitud atenta y vigilante para ampliar su percepción y hallazgos
¿Como se realiza el examen físico?
Va de lo general a lo particular con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando por aparatos y sistemas
¿Cual es el primer punto a evaluar durante el examen físico?
Altura y peso
¿Que exámenes se ubican en el examen físico?
Fondo de ojo, termometría, TA
Aspectos a evaluar en la inspección general
Nivel de conciencia, orientación temporoespacial, actitud o postura, fascie, estado de nutrición e hidratación
¿Que se evalúa en el aparato respiratorio?
Tipo, frecuencia, profundidad respiratoria y ruidos respiratorios
¿Que se evalúa en el aparato circulatorio?
Latidos localizados, maniobra de dressier, ruidos cardiacos
Estudios de laboratorio y gabinete que se incluyen
Hemograma completo, perfil lipidico,perfil renal, electrocardiograma y ecocardiograma
Definición y función de resumen semiólogo o
Tiene los datos positivos del interrogatorio, examen físico y estudios, busca tener un resumen fácil de rápida lectura para usarse de base para consideraciones dx
¿Que son las consideraciones diagnósticas?
Fundamentan los sx clínicos gracias a signos y síntomas recogidos
¿En que momento se realiza la epicrisis?
Cuándo se da de alta el paciente o fallece
Características de una historia clínica de emergencia
Busca recolectar la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o intervención, agilizando, de esta manera, la atención
Características de una historia clínica de consulta
Es la más común, involucra el motivo de consulta, procedimiento, diagnóstico y resultado ocurre durante la consulta.
Características de una historia clínica de hospitalización
Evalúa el motivo de ingreso y recopilar las intervenciones que fueron realizadas junto a sus resultados
¿Qué ejemplos de historia clínica por especialidad existen?
Medicina, pediatría, cirugía, traumatología y ginecología
Mencione preguntas de la HC pediatrica
Antecedentes prenatales y perinatales
Calificacion de APGAR, Silverman
Desarrollo psicomotor (lenguaje, motor fino y grueso)
Busqueda de malformaciones congenitas
Reflejos de busqueda, succion y deglucion
Mencione preguntas de la HC ginecologica
Grupo sanguineo y RH
Formula de fertilidad (no. de embarazos, abortos, partos)
Telarca
Menarquia
