Historia Clínica Flashcards
Defina Historia Clinica
es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofisicos y sociales pasados y presentes del paciente que surgen apartir de la anamnesis y del examen fisico permite emitir un diagnostico
Cual la importancia de la Historia Clinica?
es in documento MEDICO (pq el medico lo escribe), CIENTIFICO (se analisa los allazgos y manifestaciones evolutivas de una enfermedad), LEGAL (son un testimonio de la enfermedad y justificación del dx y terapeutica, además de protección medico-pct),ECONOMICO (todas las medidas tomadas tienen costo y deben ser justificadas), HUMANO (por la relación medico-pct)
Cual la estructura de la Historia Clinica?
1) anamnesis:. indagación del medico acerca de los antecedentes (directa = con el pct; indirecta = familiar del pct por incapacidad de responder por si mismo)
2) examen fisico:. acto realizado por el medico al inspecionar, palpar, percutir y auscutar pct para reconocer signos producidos por la enfermedad
3) resumen semiologico:. datos importantes positivos de la anamnesis y examen fisico
4) consideraciones diagnostico:. es el dx presuntivo, de 2-3 que orientan un plan terapeutico
5) evolución diaria:. acompañamiento del pct con datos mensurables y evolución de sintomatologia y de los signos
6) epicrisis:. es el momento culminente de la HC, se hace un breve resumen detallado de toda la HC en el momento de alta / fallecimento del pct
