Historia clinica Flashcards
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cual es el metodo de acompanamiento que ya no es utilizado?
el paternalista
quien es el protagonista de todo ?
el paciente y su familia
no somos quien para juzgarlo
Que es la historia clincia?
- conjunto de documentos relativos al procesos de asistencia
es realizado por cualquier profesional de la salud que entre en contacto
norma oficial Mexiana del expediente clinico
NOM- 004- SSA3
Establece todos los criterios y confidencialidad del expediente clinico
Elementos del expediente clinico
- documentacion clinicoestadistica
- autorizacion de ingreso
- informe de urgancia
- anamesis y exploracion fisica
- evolucion
- ordenes medicas
- hoja de interconsulta
- info esploracion complementaria
- consentimiento infromado
- info de anestesia
- info de quirofano o de parto
- info anatomia patologica
- evolucion y planificacion de cuidados de enfermeria
- graficode constantes
- info clinico de alta
fases de la interrogacion en la historia clinica
- primera: dejas hablar al enfermo
- segunda: se toma la anamesis
que se debe percibir durante el proceso
- sensacion que tiene el enfermo de su enfermedad
- sacar aspectos ocultos de la enfermedad
- obtener datos precisos, no condicionar respuesta del paciente
porcentajes del diagnosticos, dados por historia y exploracion clinica
- solo con la historia: 70%
- con exploracion e historia : 85%
- lab y gabinete dan 15%
como son los datos obtenidos de la entrevista de la historia clinica
- subjetivos
los unicos datos fiables son obtenidos mediante pruebas
tiempo que debe durar la entrevista de la historia clinica
30 min
cuanto mas sabe el medico…
mejor sera su interrogatorio
los ojos no ven lo que la mente no sabe
preguntas que se deben hacer relacionadas con el genero
- sexo de nacimiento
- genero con el que se identifica
- como quiere que me exprese hacia usted
nunca se debe olvidar ocupacion del paciente por:
- nos ayuda a conocer el nivel de estre al que es sometido, lo cual ayuda al Dx
en los antecedentes heredo familiares es importante incluir:
- enfermedades raras en edades temoranas
- enfermedades en un sexo al que no suelen afectar
los no patologicos se han querido cambiar por:
estilo de vida, que no produce la enfermedades de forma directa pero si puede ser de forma indirecta
higiene, vivienda, dieta, zoonosis, alcoholismo
test de fargerstrom
nos ayuda a medir el nivel de dependencia de una persona con la nicotina (fumadores) mediante un test de 6 preguntas
por que es importante conocer si el paceinte alguna vez tuvo enfermedades infecto- contagiosas?
porque puede tener secueles que expliquen el desencadenamiento de la actual patologia
que nemotecnia implementamos para no olvidar las preguntas de la historia clinica
en cuanto tiempo debe destaparse un infarto
en 90 minutos
cuanto timpo debe guardarse la historia clinica luego del ultimo ingreso del paciente
- 5 años
datos que se olvidan con frecuencia de la historia clinica
- antecedentes patologicos
- examenes auxiliares
- procedencia
- prioridd de atencion
- fecha y hora de ingreso de los pacientes
de que familiares se debde recabar infromacion en lso antecedentes heredo- familiares
los familiares de primer y segundo orden
antecedentes heredo familiares que afectan el desarrollo de muchas enfermedades
- hipertension
- hiperlipidemia
- todas las cronicas degenerativas
- senos y prostata
el origenetnico nos ayuda a
saber complicaciones que pueden presentar ante ciertas enfermedades
calidad de vida segun la OMS 1994
” percepcion personal de un individuo de su situacion en la vida, dentro del contexto cultural y d elos valores en que vive, y en relacion con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”
que componen los antecedentes personales no patologicos
- vivienda
- higiene (dientes, baño, cambio de ropa)
- dieta
- alcoholismo
- zoonosis
- tabaquismo, otras toxicomanias
recomendaciones dadas por la sociedad global de hipertension
- dejar de fumar, moderar consumo de cafe , y otros productos con cafeina
que se debde precisar de la medicacion actual:
- nombre generico
- nombre comercial
- tipos de administracion
- frecuencia
- ## mg
que informacion se debe recabar sobre las transfuciones
- fecha
- tipo de componente
- cantidad
- motivo
- si se presneto alguna reaccion adversa
que elementos compone la nemotecnia AMPLIAS
- alergias
- medicaciones
- patologias
- libaciones
- injuries
- adicciones
- sexuales
