Historia clínica Flashcards
¿El interrogatorio de que otra manera es conocido ?
Anamnesis
Objetivo del interrogatorio / anamnesis
Realizar preguntas que sirven para integral el diagnostico
Las notas del expediente clínico debe expresarse…
Lenguaje técnico-médico
Sin abreciaturas
Letra legible
Sin enmedaduras ni tachaduras
Conservarse en buen estado
Tipos de interrogatorio
Directo
Indirecto
Mixto
¿De que manera se hace el interrogatorio?
Tribuna libre
Dirigido
Relación médico-paciente se define como…
Relación interpensonal de tipo profesional que sirve de base a la gestación de salud
¿Qué parametros debe cumplir con parametros personales?
Fase coejecutiva (en los zapatos del paciente)
Fase compasiva (calidad y calidez)
Fase cognocitiva (exitos y dificultades propios)
Son elementos para buen interrogatorio
Lugar donde se realiza el interrogatorio
Relación médico paciente
Realizar pregunras en sentido afirmativo , no negativo
Las preguntas directas (general-especifico)
Las preguntas neutra abierta (1 tema)
Las preguntas neutra cerrada (varias respuestas)
Hablar de “usted”
Simpre pedir permiso para realizar manobras exploratorias (explicarlas)
Ficha de identificación
Nombre
Edad (niños incluye fecha de nacimiento)
Sexo (F/M)
Escolaridad
Ocupación
Lugar de origen / residencia
Edo civil
Religión
Fecha y hora de realización (tambien quien la hizo)
Padecimiento actual
Realizar semiologia de las manifestaciones clínicas
Motivo de consulta
No existen manifestaciones clínicas para realizar la semiología
Antecedentes de importancia
AHF
APP
APNP
Clinico pediatricos - 5 años (se pregunta a madre antecedentes perinatales)
Gineco.obtetricos
En APP que lleva
Enfermedades toxicológicos
Quirurgico
Alergicos (sustancias, alimentos , medicamentos o sustancias)
Trauma o tranfusiones
APNP que lleva
Higiene
Alimentación
Vacunas
En Clínico pediatricos que lleva
Madre
No.de gestas
Duración de gestación
Lactancia
En Gineco-obstetricos
Menarca
FUM- fecha de ultima mesntruación
FUA-fecha de ultimo aborto
FUP-fecha de ultimo parto
FUC-fecha de ultima cesaria
IVSA-inicio de vida sexual activa
G-gestación
P-parto
C-cesaria
A-Aborto
O-obito (muerte de la madre en parto)
Interrogación por aparatos y sistemas
Musculo esqueletico
SN
Endocrino
Piel y anexos
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Genitourinario
Genitales
¿Cuáles son los sintomas generales?
Fiebre
Astenia - Perdida de fuerza muscular (emocional)
Adinamia- Debilidad muscular extrema (enf)
Anorexia - Transtorno de conducta alimentaria
Diaforesis - Sudoración fria
Escalofrios
Perdida de pso (20,21)
Integran el interrogatorio
Ficha de identificación
Padecimiento actual
Antecedentes (AFH,APP,APNP,Clinico pediatricos y Ginecobstetricos)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sintomas generales
Diagnostico previo
Terapeutica previa
Elementos que conforma la INSPECCIÓN general
Edad aparente
Facie
Actitud postural
Consitución - complexión fisica
Conformación - si esta completo
Integridad aparente
Marcha – Patologias neurológicas
Movimientos anormales
Coloración e hidrataión de piel
Vestimenta - Compromiso con Tx
Orientación de tiempo, luegar y persona
Colaboración de paciente del paciente
Facie Mixidermatosa
En personas con hipotermia y/o embarazadas
Facie hipocratica
En personas con Edo vegetativo
Facie cirrotica
En pacientes con coledocolitiasis y cirrocis
Facie Leonina
En paciente con Lepra
