Historia clínica Flashcards
también se denomina anamnesis
interrogatorio
conjunto de preguntas para integrar el dx
anamnesis
contenido de la historia clínica (11)
- ficha de identificación
- motivo de consulta
- padecimiento actual
- antecedentes heredofamiliares
- antecedentes personales patológicos
- antecedentes personales no patológicos
- antecedentes clínico-pediátricos
- antecedentes gineco-obstétricos
- interrogatorio por aparatos y sistemas
- síntomas generales
- Dx previos y terapéutica previa *si es necesario
Notas de la historia clínica del expediente clínico deberán presentarse (5)
lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, así como conservarse en buen estado
tipos de interrogatorio dependiendo a la persona a la que se dirige el médico (3) *explica
directo: al px
indirecto: a un familiar a tutor
mixto: al px y a un tercero
a partir de los ___ años ya hay conciencia para poder dar sus propios síntomas
5-6 años
tipos de interrogatorio dependiendo de la manera en la que el médico realice el interrogatorio (2) *explica
dirigido: el médico hace preguntas guiadas
tribuna libre: el px habla sin guía de sus síntomas
como se define la relación médico- px
relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud
parámetros personales que el médico debe cumplir con su paciente (3) *explica
fase coejecutva: en los zapatos del px
fase compasiva: calidad y calidez
fase cognoscitiva: éxitos y dificultades (propios)
elementos de un buen interrogatorio (9)
- no omitir cosas
- lugar donde se realiza
- relación médico- px
- preguntas en sentido afirmativo
- preguntas directas de lo general a lo específico
- pregunta neutra abierta
- pregunta neutra cerrada
- hablar de usted
- siempre pedir permiso y explicar al px para explorar
la relación médico- paciente tiene 3 componentes:
responsabilidad, cordialidad y disposición
las preguntas neutras ____ solo establecen el tema ¿qué datos me puede dar del dolor?
abiertas
preguntas neutras ____ tienen la posibilidad de varias respuestas ¿qué tipo de dolor tiene?
cerradas
componentes de la ficha de identificación:
- nombre
- edad: niños, incluir fecha de nacimiento (*hasta 5 años)
- sexo: femenino/masculino
- escolaridad
- ocupación
- lugar de origen / lugar de residencia
- Estado civil
- religión
- fecha/ hora de realización
hasta que edad se dan los datos perinatales
5 años
motivo de consulta
lo que refiere el paciente acerca de su visita al doctor, el síntoma que lo hizo ir a consulta
En el _____ se realiza la semiología de las manifestaciones clínicas presentadas por el px
padecimiento actual
antecedentes que se toman en cuenta:
heredo-familiares
personales patológicos y no patológicos
clinica-pediátrico
gineco-obstétricos
enfermedades/toxicológicos/ qx/alérgicos/
traumáticos/transfusionales son componentes de _____
antecedentes patológicos
habitación, higiene, alimentación, vacunas son componentes de _____
antecedentes no patológicos
madre, nº de gesta, duración de gestación, lactancia son componentes de ____-
antecedentes clínica-pediátricos
componentes de antecedentes gineco-obstétricos
menarca, FUM, FUA, FUP, IVSA, G, P, C, A, O
síntomas generales (7)
fiebre, astenia, adinamia, anorexia, diaforesis, escalofrío, pérdida de peso
Disminución de la fuerza muscular
astenia
disminución de la iniciativa física (movimiento) por extrema debilidad muscular.
adinamia
sudoración excesiva o abundante
diaforesis
