Historia clinica Flashcards
La _________ es un documento medico legal que contiene los datos psicologicos, biologicos y patologicos de un paciente
Historia clinica
Funcion principal de la historia clinica
Asistencial
Docencia: Permite la realizacion de estudios de investigacion y epidemiologia
Evaluacion de la calidad asistencial
Planificacion y gestion sanitaria
¿Que se hace en casos de Ux en donde no se puede contactar a los familiares y el paciente no puede autorizar?
Se debe de estabilizar el paciente y esperar hasta poder informarle al paciente y a sus familiares
La historia clinica debe ser obtenida mediante el metodo __________ a traves del cual primero se recogen los datos y despues se plantea el problema diagnostico
Exhaustivo
Define expediente medico
Conjunto de información y datos personales de un paciente; integrado por documentos escritos, consentimiento informado, gráficos, etc
Define consentimiento informado
Expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención medica y de la investigación en salud
¿Que dice la norma oficial mexicana de la conservacion de un expediente medico?
Se debe de conservar por un periodo minimo de 5 años a partir de la fecha de ultimo acto medico
Tipos de expedientes medicos
- EMOO (Expediente medico orientado en origen)
- EMOP (Expediente medico orientado en problemas)
Describe el expediente medico orientado en origen
Se basa en el origen del material contenido en el expediente (Los datos de exámenes, de laboratorios, de informes de interconsultas, las anotaciones
del médico, las de la enfermera, los informes radiográficos, todos suelen hallarse en áreas
distintas)
Describe el expediente medico orientado en problemas
Se orienta de los problemas y no en el contenido
Se enumeran y se describen
¿Como define Weed un problema medico?
Todo aquello que requiere diagnóstico, manejo, o que interfieren con
la calidad de vida del paciente
Esquema que se utiliza en la evolucion del problema medico
- Subjetivo: Lo que el paciente trae a consulta
- Objetivo: Datos positivos en el examen fisico
- Apreciacion: Evaluacion diagnostica, valoracion y pronostico del problema en cuestion
- Plan: Se planifica el seguimiento. Puede ser diagnostico o terapeutico
Tipo de interrogatorio
Directo o indirecto
Confiable, poco confiable o no confiable
Identificación del paciente
- Nombre completo
- Expendiente o registro
- Fecha de nacimiento
Periodo en donde la mortalidad de los viudos esta aumentada
6 meses de viudez
Ocupacion
Empleado, pensionado, desempleado o jubilado
Apartados de la ficha de identificacion de la historia clinica
- Tipo de interrogatorio
- Expendiente/# de registro
- Nombre (solo iniciales)
- Edad
- Fecha de nacimiento
- Genero
- Estado civil
- Ocupacion
- Domicilio
- Escolaridad
- Religion
- Telefono
- Lugar de nacimiento
- Fecha y hora de ingreso
- Consulta o sala
- Cuarto/cama
- Quien elabora la HC
¿Que se debe de evaluar en los antecedentes heredo-familiares?
Ascendientes, descendientes y colaterales
Antecedentes ascendientes
Abuelo paterno. abuelo materno. abuela paterna abuela materna. padre. madre.
Se debe investigar la dad, salud o causa y edad de muerte
Antecedentes colaterales
Hermanos y hermanas. Preguntar cantidad, edad, salud o causa y edad de muerte.
Antecedentes descendientes
Hijos, hijas, nietos. Investigar la cantidad, edad, salud o causa y edad de
muerte.
Apartados de antecedentes personales patologicos
- Enfermedades propias de la infancia
- Enfermedades con o sin tratamiento
- Antecedentes quirurgicos
- Antecedentes traumaticos
- Antecedentes psiquiatricos
- Intolerancias
- Medicamentos
- Transfusiones
Habitos nocivos
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Substancias psicoactivas
- Medicamentos
- Tatuajes
- Exposicion cronica a humo de leña
Antecedentes personales no patologicos
- Empleo: Satisfaccion laboral
- Estado financiero
- Habitacion o lugar de residencia y caracteristicas de la misma
- Uso de tiempo libre y habitos
- Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas
- Alimentacion
- Habitos higienicos individuales
- Inmunizaciones o esquema de vacunacion
- Hipersensibilidad y alergias
- Relaciones interpersonales
Antecedentes ginecologicos
- Inicio de vida sexual activa
- Menarquia
- Ritmo menstrual
- Cambios en la frecuencia menstrual
- Sangrado menstrual irregular
- Caracteristicas de flujo
- Sangrado uterino anormal
- Duracion anormal del flujo: Exceden 8 dias en duracion de manera regular
- Sangrado menstrual abundante
- Menopausia
- Fecha de ultima menstruacion
- Sangrado post-menopausico
- Control de natalidad
- ETS
- Examen deteccion oportuna de cancer de cervix
Cambios frecuentes de menstruacion
Se presentan en un lapso menor de 20 dias
Cambios infrecuentes de menstruacion
En menos de 35 dias en un periodo de 6 meses
Antecedentes obstetricos
-Partos
-Cesareas
-Abortos espontaneos o inducidos
-Nacimientos multiples
-Embarazo ectopico
-Prematuros
-Hijos vivos
-Fecha de ultimo parto
-Fecha de ultima cesarea
-Complicaciones del embarazo
-Preeclampsia: hipertensión gestacional y proteinuria.
-Eclampsia: ocurrencia de convulsiones o coma no relacionados con otra
condición cerebral, con signos y síntomas de preeclampsia
-Obesidad
-Hipertension gestacional
-Diabetes gestacional
Antecedentes obstetricos; Embarazadas
- Embarazo planeado
- Control prenatal
- Fecha central probable de parto
- Datos relevantes en el embarazo actual
Antecedentes andrologicos
- Circuncision
- Criptorquidea
- ¨Poluciones nocturnas
- Numero de parejas
- ETS
- Trastornos de la ereccion
- Andropausia
S de socrates
Sitio, localizacion, o area
O de socrates
Origen (patron y modo de inicio)
C de socrates
Calidad o caracter (que significa el sintoma para el paciente)
R de socrates
Radiacion
A de socrates
Atenuantes o acompañantes
T de socrates
Tiempo o cronologia
Definir principio, evolución, estado actual, periodicidad, horario, calendario, ritmo, duración y
frecuencia.
E de socrates
Exacerbantes o factores agravantes
S2 de socrates
Severidad o cantidad
Disminución de la fuerza muscular.
Adinamia.
Deficiencia anormal de la sudoración.
Anhidrosis.
Es un trastorno de conducta alimentaria que consiste en la disminución de la ingesta de alimentos.
Anorexia.
Apetito.
Manifestación selectiva del deseo o placer de comer determinado alimento.
Sin temperatura elevada.
Apirexia.
Se define como el estado de cansancio o falta de iniciativa que el paciente refiere como
debilidad, cansancio, laxitud, languidez o malestar general
Astenia.
Bromhidrosis.
Olor corporal desagradable
Bulimia.
Trastorno alimentario que implica el consumo descontrolado y repetido de grandes cantidades
de comida, con vomito inducido después de la ingesta de comida
Cambio de peso.
Cualquier variación de peso, ya sea pérdida o aumento es un cambio de peso que
debe ser investigada.
Distermia.
Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con
distocia neurovegetativa.
Dolor.
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o
potencial, o que se describe como la ocasionada por dicha lesión o cuya presencia es revelada por
manifestaciones visibles y/o audibles de conducta
Sensación de frío cuando el cuerpo se expone a un
ambiente de menor temperatura, así como una fase de temblores junto con palidez. Están motivados
por rápidas relajaciones y contracciones de los músculos.
Escalofríos o Calosfríos
Mal aliento, olor desagradable de la boca.
Halitosis.
Sensación resultante de la privación de alimentos.
Hambre.
Exceso de sudoración. Este signo representa una reacción autonómica a
estrés psicológico, fiebre o elevada temperatura ambiental
Hiperhidrosis o diaforesis
Exceso de apetito, apetito desmedido.
Hiperorexia.
Significa una temperatura corporal por encima de lo normal. En general, la temperatura es
de alrededor de 37°C.
Hipertermia.
Hipotermia.
La temperatura corporal central <35ºC Puede ocurrir en forma
accidental- por exposición a una temperatura ambiental baja-, como consecuencia de una condición de
enfermedad, consumo de drogas (alcohol, psicofármacos, anestésicos, marihuana)
Parorexia.
Perversión del apetito por alimentos raros.
Ambliopía.
Disminución de la agudeza visual secundaria a ametropías. En la mayoría de los casos existe
un defecto de refracción (miopía, astigmatismo o hipermetropía) asimétrico que no ha sido detectado o
corregido en la niñez
Catarata.
Opacidad del cristalino.
Cuando es incapaz de deambular en lugares obscuros o ver las estrellas en una noche clara
Ceguera nocturna.
Ceguera.
Pérdida de la visión. Puede ser uni o bilateral, de origen súbito o insidioso.
Defectos visuales
Son secundarios a problemas de acomodación del cristalino (presbicia). Puede ser
miopía (dificultad para ver de lejos) hipermetropía (dificultad para ver de cerca), astigmatismo)
dificultad para enfocar con claridad los objetos a corta y larga distancia). etc.
Excreción de cualquier sustancia que no sean lágrimas.
Descarga ocular
Visión doble.
Diplopía.
Dolor ocular
El dolor ocular se puede describir como una sensación urente, pulsátil, dolorosa o
lacerante ubicada en o alrededor del ojo.
Lagrimeo continuo.
Epifora.
Mancha inmóvil que oculta una parte del campo visual, situado unas veces en el centro y
otras en la periferia; es regular o irregular.
Escotomas.
Fecha de último examen.
Es importante el conocer de la periodicidad de la revisión ocular ya que se
recomienda cada 2 a 4 años para adultos de 40 a 54 años, cada 1 a 3 años para adultos de 55 a 64 años,
cada 1 a 2 años para adultos de 65 en adelante
Sensación luminosa percibida por el ojo sin que haya sido provocada por la luz.
Fosfenos.
Fotofobia.
Intolerancia anormal a la luz.
Fotopsias.
Visión de destellos uni o bilaterales.
Dilatación difusa de los vasos conjuntivales con enrojecimiento que tiende a ser
mayor en la periferia.
Inyección conjuntival
Metamorfopsias.
Visión de líneas distorsionadas
Dolor ocular.
Oftalmalgia
Miodesopsias
Manifiestación
visual como telarañas o un conjunto de manchas, puntos o filamentos en el campo visual, que no se
corresponden con objetos externos reales
Disminución progresiva de la habilidad para enfocar objetos cercanos.
Presbicia.
Prurito y/o ardor.
Pueden estar relacionados con problemas inflamatorios oculares (conjuntivitis
bacteriana, alérgica, viral).
Uso de lentes correctores
Definir el tipo de lentes correctivos utilizados. Los lentes monofocales se
utilizan para tratar defectos de refracción. Los lentes bifocales tienen más de una graduación en la
misma lente. Este tipo de lentes son para ver correctamente a distintas distancias. (p ej. presbicia).
Visión borrosa.
Puede ser secundaria a diversas enfermedades. Deberá interrogarse si el inicio ha sido
súbito o insidioso y si es uni o bilateral
Visión de halo
Ver un anillo con los colores del arcoíris alrededor de las luces o los objetos brillosos.
Visión en túnel.
Es el resultado de una severa contracción del campo visual que deja solo una pequeña
área central de visión.
Xeroftalmia o sequedad ocular
Se presenta cuando hay una disminución en la producción de las
lágrimas o en la consistencia de éstas.
Sonidos que se perciben sin estímulo externo.
Acúfenos.
Anacusia.
Incapacidad total para percibir sonidos.