Historia clinica Flashcards
La _________ es un documento medico legal que contiene los datos psicologicos, biologicos y patologicos de un paciente
Historia clinica
Funcion principal de la historia clinica
Asistencial
Docencia: Permite la realizacion de estudios de investigacion y epidemiologia
Evaluacion de la calidad asistencial
Planificacion y gestion sanitaria
¿Que se hace en casos de Ux en donde no se puede contactar a los familiares y el paciente no puede autorizar?
Se debe de estabilizar el paciente y esperar hasta poder informarle al paciente y a sus familiares
La historia clinica debe ser obtenida mediante el metodo __________ a traves del cual primero se recogen los datos y despues se plantea el problema diagnostico
Exhaustivo
Define expediente medico
Conjunto de información y datos personales de un paciente; integrado por documentos escritos, consentimiento informado, gráficos, etc
Define consentimiento informado
Expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención medica y de la investigación en salud
¿Que dice la norma oficial mexicana de la conservacion de un expediente medico?
Se debe de conservar por un periodo minimo de 5 años a partir de la fecha de ultimo acto medico
Tipos de expedientes medicos
- EMOO (Expediente medico orientado en origen)
- EMOP (Expediente medico orientado en problemas)
Describe el expediente medico orientado en origen
Se basa en el origen del material contenido en el expediente (Los datos de exámenes, de laboratorios, de informes de interconsultas, las anotaciones
del médico, las de la enfermera, los informes radiográficos, todos suelen hallarse en áreas
distintas)
Describe el expediente medico orientado en problemas
Se orienta de los problemas y no en el contenido
Se enumeran y se describen
¿Como define Weed un problema medico?
Todo aquello que requiere diagnóstico, manejo, o que interfieren con
la calidad de vida del paciente
Esquema que se utiliza en la evolucion del problema medico
- Subjetivo: Lo que el paciente trae a consulta
- Objetivo: Datos positivos en el examen fisico
- Apreciacion: Evaluacion diagnostica, valoracion y pronostico del problema en cuestion
- Plan: Se planifica el seguimiento. Puede ser diagnostico o terapeutico
Tipo de interrogatorio
Directo o indirecto
Confiable, poco confiable o no confiable
Identificación del paciente
- Nombre completo
- Expendiente o registro
- Fecha de nacimiento
Periodo en donde la mortalidad de los viudos esta aumentada
6 meses de viudez
Ocupacion
Empleado, pensionado, desempleado o jubilado
Apartados de la ficha de identificacion de la historia clinica
- Tipo de interrogatorio
- Expendiente/# de registro
- Nombre (solo iniciales)
- Edad
- Fecha de nacimiento
- Genero
- Estado civil
- Ocupacion
- Domicilio
- Escolaridad
- Religion
- Telefono
- Lugar de nacimiento
- Fecha y hora de ingreso
- Consulta o sala
- Cuarto/cama
- Quien elabora la HC
¿Que se debe de evaluar en los antecedentes heredo-familiares?
Ascendientes, descendientes y colaterales
Antecedentes ascendientes
Abuelo paterno. abuelo materno. abuela paterna abuela materna. padre. madre.
Se debe investigar la dad, salud o causa y edad de muerte
Antecedentes colaterales
Hermanos y hermanas. Preguntar cantidad, edad, salud o causa y edad de muerte.
Antecedentes descendientes
Hijos, hijas, nietos. Investigar la cantidad, edad, salud o causa y edad de
muerte.
Apartados de antecedentes personales patologicos
- Enfermedades propias de la infancia
- Enfermedades con o sin tratamiento
- Antecedentes quirurgicos
- Antecedentes traumaticos
- Antecedentes psiquiatricos
- Intolerancias
- Medicamentos
- Transfusiones
Habitos nocivos
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Substancias psicoactivas
- Medicamentos
- Tatuajes
- Exposicion cronica a humo de leña
Antecedentes personales no patologicos
- Empleo: Satisfaccion laboral
- Estado financiero
- Habitacion o lugar de residencia y caracteristicas de la misma
- Uso de tiempo libre y habitos
- Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas
- Alimentacion
- Habitos higienicos individuales
- Inmunizaciones o esquema de vacunacion
- Hipersensibilidad y alergias
- Relaciones interpersonales