HISTOPLASMOSE Flashcards
DEFINIÇÃO
É uma doença fúngica causada pelo Histoplasma capsulatum, que se caracteriza por uma especial afinidade pelo Sistema Retículo Endotelial (SRE). É também chamada de Micose de Darling.
ETIOLOGIA
No homem, a histoplasmose é uma entidade micológica dupla porque pode ser causada por duas variedades do mesmo fungo:
- Histoplasma capsulatum var. capsulatum causa Histoplasmose clássica
- Histoplasma capsulatum var. duboisii causa Histoplasmose africana
Nos animais, o Histoplasma capsulatum var. farciminosum é o agente de uma micose em equinos, denominada Histoplasmose farciminosa ou Linfangite epizoótica equina. A fase teleomórfica é o ascomiceto Ajellomyces capsulatum.
ECOLOGIA
O H. capsulatum é saprófita na natureza e tem sido isolado com facilidade de locais onde o solo é rico em fezes de galinha, pássaros e morcegos. Dos animais suscetíveis à infecção, o morcego serve também como disseminador do fungo, devido ao parasitismo nas células de sua mucosa intestinal. Também já foi isolado de outros animais como cão, macaco e roedores.
EPIDEMIOLOGIA
Tem ampla distribuição geográfica, tendo-se detectado casos autóctones em mais de 60 países do mundo, com predomínio no continente americano e na África. Na América, estende-se desde o sul do Canadá até as regiões centrais da Argentina.
Apesar da distribuição ubíqua pelo continente americano, a histoplasmose se caracteriza por apresentar zonas de maior endemicidade, como os vales dos rios Mississipi-Missouri, Ohio etc. Em cidades como Indianápolis, registraram-se várias epidemias da doença. No Brasil, têm sido observadas formas de microepidemias, principalmente no estado do Rio de janeiro; há 14 microepidemias bem documentadas e relacionadas com visitas a cavernas, minas abandonadas, bueiros e limpeza em casas abandonadas e em galinheiros. Estima-se que 20% da população brasileira reaja positivamente aos antígenos do Histoplasma capsulatum (Id +), embora se encontre variações como 2% em Salvador (BA) e 93% em Ilha Grande (RJ). A distribuição geográfica da Histoplasmose se sobrepõe à da Pbmicose; todavia, ressalta-se que a Histoplasmose é predominantemente uma doença urbana, enquanto que a Pbmicose é rural.
A histoplasmose, no Rio Grande do Sul, tem sido objeto de pouco estudo; todavia, o RS é zona de elevada endemicidade, o que pôde ser constatado pelos
últimos inquéritos epidemiológicos. No RS, Cachoeira do Sul, no vale do rio Jacuí, apresentou positividade de 89%; Santo Ângelo, 48% (vale do rio Ijuí), e Porto Alegre 7 a 14%. Severo et al, com considerável casuística sobre o tema, alertam que, no Rio Grande do Sul, a histoplasmose predomina em pacientes jovens; ademais, chama a atenção para o hábito de adubar-se hortas e jardins com fezes de galinha, donde se tem isolado o fungo. Todas as idades e ambos os sexos estão sujeitos à infecção pulmonar, sendo as crianças as mais suscetíveis. O estado imunológico dos pacientes também é um dado importante no estabelecimento e progressão da doença.
Contato Infectante
Que tipo de lesões a inalação de inóculo pequeno produz?
A inalação de inóculo pequeno produz lesões pulmonares mínimas, formando o Complexo primário, que evolui espontaneamente para a cura e frequentemente calcifica. O contato só é reconhecido pela intradermorreação positiva. Menos de 5% dos indivíduos expostos desenvolvem doença após exposição.
Pode se manifestar sob três formas:
Histoplasmose Pulmonar Aguda
Histoplasmose Pulmonar Crônica
Histoplasmose Pulmonar Aguda
É a forma mais frequentemente diagnosticada, e é resultado da infecção de um inóculo grande. Ocorre em indivíduos expostos a poeiras e solos contaminados, sendo esta a forma clínica das micro epidemias. Clinicamente, é uma doença respiratória aguda semelhante à gripe. O RX revela imagens pneumônicas difusas e bilaterais, associadas a adenomegalias hílares, e quase sempre regride espontaneamente, sem tratamento.
Histoplasmose Pulmonar Crônica
Desenvolve-se a partir da forma pulmonar aguda ou por reinfecção endógena após longa latência. É mais frequente entre homens com mais de 20 anos, com algum defeito estrutural nos alvéolos, como naqueles com DPOC. Ao RX, observam-se infiltrados apicais com cavitação, mimetizando TB. A infecção é progressiva, manifestando-se pelo aumento da cavitação, novas cavidades ou disseminação para outros campos pulmonares. Pacientes com enfisema frequentemente desenvolvem a forma pulmonar crônica após exposição ao Hc.
Histoplasmose Disseminada
É a histoplasmose pulmonar que se disseminou. Ocorre principalmente em indivíduos idosos e pacientes imunocomprometidos de qualquer idade. Nesse último grupo, assume características de micose oportunista. Ocorrem lesões pulmonares e extrapulmonares. As lesões pulmonares são infiltrados difusos intersticiais ou reticulo-nodulares; a adenopatia mediastidinal ocorre em 20% dos casos.
As lesões extra-pulmonares apresentam-se como ulcerações em órgãos como orofaringe, laringe, nariz, língua, gânglios linfáticos, adrenais e SNC. Requer diagnóstico diferencial com TB, Pbmicose, linfomas e todas as doenças em que pode também estar associada. Até 2/3 dos casos de histoplasmose disseminada não têm fatores de risco conhecidos. Esta forma pode ainda apresentar períodos assintomáticos, interrompidos por recrudescência da infecção.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pelo RX: TB e Coccidioidomicose
Lesões mucocutãneas: TB, sífilis, Pbmicose, Líquen plano, Leishmaniose
Lesões tumorais (histoplasmomas): TB
HISTOPATOLOGIA
Processo inflamatório crônico, nodular, tipo tuberculóide. Nos tecidos, o fungo deve ser diferenciado de Leishmania e Toxoplama gondii.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Materiais biológicos: escarro, punção esternal, biópsias, pus das lesões e lavado bronco-alveolar.
• Exame direto: KOH é frequentemenete negativo devido à dificuldade de se visualizar o fungo.
• Coloração de Giemsa: observam-se elementos ovalados de 2-3m parasitando macrófagos ou células gigantes. Os citoplasmas da célula e do fungo ficam azul-claro, mas ao redor do fungo há um halo claro e, num dos pólos, uma massa de cor violácea de forma oval. O brotamento é unipolar, ligado por um estreito istmo e ocorre no pólo mais afilado da célula-mãe.
• Cultivo: cresce bem no ágar Sabouraud e no Mycosel, mas a positividade é variável em função das formas clínicas: Pulmonar aguda (< 10%); Pulmonar Crônica (60% de positividade) e Disseminada (90% de positiviadde).
As colônias são de crescimentoo rápido, inicialmente brancas algodonosas, passando a camurça ao envelhecer.
Micromorfologia: hifas de 1-5m de diâmetro, nas quais brotam conídios sésseis ou curtos conidióforos. Ocorrem micro e macroconídios, que são chamados de Estalagmoconídios ou Estalagmósporos. Nos cultivos, o H. capsulatum deve ser diferenciado dos saprófitas Sepedonium sp e Chrisosporium sp. Há reversão da forma M (mould) para Y (yeast). A identificação definitiva requer a conversão em 3-6 semanas, ou o teste com exoantígenos, o qual permite a identificação em 48-72 horas. A lise-centrifugação tem sido um método útil no diagnóstico a partir do sangue.
• Diagnóstico Sorológico: pesquisam-se anticorpos anti-Hc pelas técnicas de ID, FC, CIE etc. Os testes sorológicos tornam-se negativos em imunocomprometidos com SIDA, leucemias e transplantados. Nestes pacientes, o ideal é a pesquisa de antígenos através de radioimunoensaio.
HISTOPLASMOSE E AIDS
• 4-5% dos pacientes com SIDA desenvolvem histoplasmose;
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• Os sintomas gerais: febre alta prolongada, astenia, diarréia, vômitos, hepatoesplenomegalia e lesões de pele.
• Sintomas respiratórios: tosse, expectoração e dispnéia;
• RX: infiltrados intersticiais ou micronodulares
• 10% dos casos têm curso fulminante: deficiência respiratória, encefalopatias, falência de múltiplos órgãos e CIVD. Meningoencefalite pode ocorrer.
• Lesões mucocutãneas: > 70% dos casos apresentam múltiplas pápulas que ulceram e adquirem crostas.
• Distribuição: 80% dos casos se dá em homens, com idade entre 23-56 anos.
AS MICRO EPIDEMIAS DE HISTOPLASMOSE
- Estados Unidos: Fórum de Arkansas (1976); Bosque de Indiana (488 casos); O carvalho de Nashville (1977; n= 42 casos)
- Surto de Indianápolis (1978-1979; n= 435 casos)
- Trem do Tenessee (1980; n= 69 casos)
- Brasil: Rio de Janeiro (14 micrepidemias)
INQUÉRITOS EPIDEMIOLÓGICOS NO BRASIL
• 88 inquéritos epidemiológicos • 18 estados brasileiros • Histoplasmina (+): Salvador = 2,6%; Ilha Grande (RJ) = 93,2% Vale do Jacuí (RS)= 89% Santo Ângelo (RS) = 48% Porto Alegre (RS) = 7-14,6%
