HIPERTENSAO PORTAL Flashcards
HIPERTENSÃO PORTAL
A hipertensão portal (HP) ocorre quando patologias diversas provocam modificação hemodinâmica
caracterizada por aumento da pressão e estase no interior do território venoso portal, com consequente desvio de parcela do sangue através de colaterais naturais ou neoformadas.
- Este desvio de sangue constitui um esforço de acomodação do sistema em estado de hipertensão, utilizando se de trajetos alternativos para alcançar a circulação sistêmica, mas tornando se também responsável por modificações deletérias ao organismo.
- A HP caracteriza, de modo geral, estágio avançado da patologia de base que a origina e acrescenta gravidade à evolução da doença, ocasionando três possíveis complicações
Na síndrome da Hipertensão portal, reconhece-se o aumento da pressão venosa portal e concomitante desvio de sangue através de colaterais, e também:
• Esplenomagalia
• Varizes esofagogástricas
• Circulação colateral
• Ascite
• Hiperesplenismo: aumento de função em resposta á esplenomegalia (pode estar associado a
leucopenia, anemia, bilirrubinemia indireta - funções de hemocaterese)
3 complicacoes hipertensao portal
Hemorragia Gastrintestinal: principalmente por ruptura de varizes esofagianas,
encefalopatia hepática (portossistêmica): por acrescentar à insuficiência metabólica hepatocelular um desvio de sangue venoso
esplâncnico (portal), rico em metabólicos normalmente filtrados no fígado,
Ascite: também como resultado da somatória da insuficiência hepática e HP.
valores da hioertensao portal
É o aumento da tensão no leito da veia porta e tributárias
• Valores normais: 5 a 10 mmHg
• Hipertensão: valores maiores que 12 mmHg
Formacao de colaterai na HP
Na HP ocorre estase, aumento do volume sanguíneo e elevação da pressão venosa, o que força o sangue a
fluir por colaterais numa tentativa de acomodação.
- Em todos os casos as colaterais promoverão o desvio de sangue do sistema porta para o sistema cava (superior ou inferior), ganhando assim a circulação sistêmica sem passar pelo fígado.
- Do total de sangue desviado, a maior fração, em geral, flui para o sistema hemiázigos e ázigos até a veia cava superior, e a menor fração flui por colaterais até a cava inferior.
- O desvio de sangue pelas colaterais leva até a circulação sistêmica várias substâncias, antígenos e mesmo germes que seriam metabolizados ou capturados pelo fígado, contribuindo para a piora
- da situação clínica do paciente.
- A hipertensão portal e os mecanismos imunológicos desencadeados pela circulação sistêmica de antígenos provocam o surgimento de esplenomegalia. Na HP ocorre estase, aumento do volume sanguíneo e elevação da pressão venosa, o que força o sangue a
fluir por colaterais numa tentativa de acomodação.
- Em todos os casos as colaterais promoverão o desvio de sangue do sistema porta para o sistema cava (superior ou inferior), ganhando assim a circulação sistêmica sem passar pelo fígado.
- Do total de sangue desviado, a maior fração, em geral, flui para o sistema hemiázigos e ázigos até a veia cava superior, e a menor fração flui por colaterais até a cava inferior.
- O desvio de sangue pelas colaterais leva até a circulação sistêmica várias substâncias, antígenos e mesmo germes que seriam metabolizados ou capturados pelo fígado, contribuindo para a piora
- da situação clínica do paciente.
- A hipertensão portal e os mecanismos imunológicos desencadeados pela circulação sistêmica de antígenos provocam o surgimento de esplenomegalia.
encefalopatia sistemica
patologia hp
As doenças que evoluem com obstáculo ao fluxo portal têm natureza e etiologias variadas:
- trombose da veia porta na infância após onfalites ou, no adulto, após infecções intrabdominais (apendicite, diverticulite, abscessos) ou da árvore biliar ( colecistite , colangite ) ou mesmo nas condições de
hipercoagulabilidade , com nas doenças mieloproliferativas , uso de anticoncepcionais, deficiência congênita de proteína C, S e antitrombina ou, ainda, flebite migratória em neoplasias. Também em cirurgias do sistema porta (esplenectomia) ou do trato biliar e tumores da região. - obstrução da veia esplênica HP segmentar, com formação única de varizes do fundo gástrico. Surge associada a patologias do pâncreas (tumor, cisto ou inflamação).
- patologias hepáticas várias doenças hepáticas causam HP e muitas vezes se apresentam com fibrose, infiltrações celulares, obstruções de ramos portais, formação de nódulos, degeneração de hepatócitos, fibrose junto à veia centrolobular, etc. A cirrose hepática de variadas etiologias e a esquistossomose são as mais frequentes
cirrose e hp
- Doença de acometimento intra hepático
- É definida como um processo fibrótico irreversível acompanhado de reorganização da arquitetura vascular e parenquimatosa
- Aparecem nódulos criados pela degeneração dos hepatócitos cirrose micro e macronodular
esquistossomose e hp
- Doença de acometimento pré-sinusoidal
- Evidenciada pela formação de imunogranulomas
- Caracterizada por fibrose periportal típica, denominada fibrose de Symmers Bogliolo
Outras patologias, fora e acima do fígado também podem ser causas de HP
- Na síndrome de Budd Chiari o obstáculo está presente na veia cava inferior ou na veia hepática e seus ramos intra hepáticos maiores (doenças mieloproliferativas , estados de hipercoagulabilidade ,uso de CO, ou invasão tumoral.
- A pericardite constritiva e a ICC com congestão venosa direita trazem alterações semelhantes, com estase e elevação de pressão no fígado e sistema porta-> SINAIS: Congestão Hepática, Sinais de
Kussmaul, Refluxo Hepatojugular e Pulso Paradoxal.
Refluxo Hepatojugular:
consiste na compressão do hipocôndrio direito do paciente por pelo menos 10s, gerando um aumento da turgência ou da coluna de sangue na jugular. Esse sinal é útil na pesquisa de IVD.
-> Os principais sinais de ICD são: ingurgitamento jugular, edema de MMII, refluxo hepatojugular
Sinal de Kussmaul:
Consiste no aumento da turgência jugular ou das pulsações venosas durante a inspiração.
Em situações de limitação do enchimento ventricular, como a pericardite constritiva ou o tamponamento cardíaco, esse volume que chega ao átrio não é passado para o ventrículo e se acumula no átrio direito e consequentemente no sistema jugular, gerando um aumento das pulsações no mesmo. Esse sinal também pode estar presente na DPOC ou na crise de asma (hiperinsuflação). O tamponamento cardíaco vai se refletir primeiro no ventrículo direito. Normalmente, com o paciente em decúbito dorsal, a jugular “some” durante a inspiração profunda.
Pulso paradoxal:
é, também, um sinal de derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco. É quando o som de
Korotkoff desaparece quando o paciente inspira; quando a diferença é de mais de 20 mmHg entre o valor medido quando o som foi abolido na inspiração até o momento em que os sons são ouvidos tanto na inspiração quanto na expiração.
SÍNDROME DE BUDD CHIARI
ramos suprahepticos, supra hepatico ou cva inferior
- Desenvolve se na presença de condições trombóticas (policitemia vera, gravidez, uso de anticoncepcionais orais)
- Caracterizada clinicamente por hepatomegalia, ganho ponderal, ascite e dor abdominal
SÍNDROME DE BUDD CHIARI classificaçao
1) Pré-Sinusoidal
a) Extra Hepática:
- trombose de veia porta
- trombose de veia esplênica
b) Intra Hepática
- esquistossomose
- fibrose hepática congênita
- cirrose biliar primária
- hepatite crônica
- hipertensão portal idiopática
2) Sinusoidal
- Cirrose hepática (vírus, droga, álcool, metabólica)
- Hepatite alcoólica aguda
- Lesões por material tóxico
- Intoxicação por Vit. A
3) Pós Sinusoidal
a) Hepática
- Doença venoclusiva
- Cirrose alcoólica com esclerose hialina centrolobular
b) Supra Hepática
- Síndrome de Budd Chiari
- Pericardite constritiva
- ICC direita
diagnostico HP
- É feito através da análise de dados clínicos obtidos com a anamnese e exame físico, assim como extraídos de exames diversos, sejam endoscópicos, de imagem (US, TC, RM, venografias e ateriografias), de medidas de pressão por métodos não invasivos (doppler) ou invasivos (cateterismo venoso) e mesmo laboratoriais, incluindo anatomo patológicos de biópsias.
- Na assistência ao paciente, ao mesmo tempo que se diagnostica a HP, também se avança no diagnóstico da patologia causadora e das complicações resultantes.
ANAMNESE
- Procedência - zona endêmica
- Sexo ♀ - uso de CCO
- Faixa etária crianças com onfalites
- Dor ou crescimento abdominal
- Icterícia
- Evolução de edemas
- Sinais de insuficiência hepática
- Hemorragias digestivas (hematêmese , melena, hematoquezia)
- Emagrecimento
- Dor abdominal com todos seus atributos
- Hábitos de vida (medicamentos, drogas, CCO)
- Exposição profissional
- Doenças anteriores
- Alterações neurológicas (D. Wilson degeneração hepatolenticular - uma doença
hereditária autossômica recessiva cuja principal característica é o acúmulo tóxico
de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado, o que leva o portador a
manifestar sintomas neuropsiquiátricos e de doença hepática) - Infecções intrabdominais
- Prurido crônico, xantomas cutâneos (C. B. primária)
- Hemotransfusões prévias
EXAME FÍSICO
- Sinais de insuficiência hepática crônica (icterícia, aranhas vasculares, escoriações de prurido crônico, edema de MMII, ausência de pelos, ginecomastia, diminuição da massa muscular, protusão da cicatriz umbilical, etc)
- Palidez de mucosas
- Esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia
- Ascite (sinal do piparote ou macicez móvel)
- Coloração bronzeada da pele (hematocromatose)
- Jugulares ingurgitadas
- Pulso paradoxal
- Presença de terceira bulha
- Trajeto das veias superficiais do abdômen, incluindo a pesquisa de direção do fluxo com a compressão digital deslizante de duas mãos sobre a uma veia, descomprimindo se alternadamente um e outro ponto de modo a se perceber o percurso do enchimento (trajetória radiada a partir do umbigo, fluxo centrífugo, indicando recanalização de veias umbilicais, formando o sinal denominado caput medusae).
A associação de caput medusae e sopro na região umbilical indicaa síndrome de Cruvelheir Baumgarten, em geral associada a cirrose compensada ou fígado normal em paciente com perviabilidade congênita da veia umbilical. - palpação e percussão podem reconhecer esplenomegalia.
- a ausência de esplenomegalia questiona o diagnóstico de HP.
- de modo diferente, muitas vezes não se nota crescimento do fígado porque pode se tornar atrófico, dependendo da patologia
- Na eventualidade de hepatomegalia, a palpação indicará características do órgão como borda romba,
consistência aumentada, superfície irregular com nodulações de tamanhos diferentes e, ocasionalmente, presença de tumoração. - Na esquistossomose, muitas vezes observa se saliência maior do lobo esquerdo.
Exames laboratoriais e correção
Hemograma: anemia, ↓de leucócitos e plaquetas (hiperesplendismo)
- Albumina, atividade de protrombina, bilirrubinas, Gama GT e transaminases: avaliar
insuficiência hepática e Necrose hepatocelular.
- Sorologia para hepatites
- Sobrecarga de ferro (hemocromatose)
- Sobrecargade cobre (D. de Wilson)
- Auto anticorpos (antimúsculo liso e antimitocôndria)
- Anatomopatológico de biópsias
Endoscopia digestiva alta:
A comprovação de varizes esofagianas ao exame endoscópico é altamente indicativa de
HP.
Colonoscopia:
Realizada em portadores de HP com história de sangramento gastrintestinal com EDA normal. Varizes retocólicas podem ser responsáveis pelo sangramento.
Ultrassonografia com Doppler:
É o exame de imagem ideal para o diagnóstico da HP, mostrando os obstáculos, indicando sentido do fluxo,
evidenciando colaterais, além de dados sobre a estrutura hepática.
Exames Angiográficos:
Têm grande resolubilidade diagnóstica. Não é de aplicação rotineira, sendo reservados para casos especiais,
principalmente quando os dados obtidos com o Doppler e/ou angiorressonância não foram conclusivos.
Laparoscopia:
Método invasivo de visualização da cavidade abdominal através de
aparelhos ópticos introduzidos por punção após realização de
pneumoperitônio.
Permite o reconhecimento de alterações macroscópicas do fígado e a
realização de biópsias dirigidas do órgão, assim como a visualização de
veias dilatadas nas serosas e ligamentos, que são denominadas sinais intra
abdominais da HP.
CORREÇÃO: CIRURGIAS
- Visam interromper a transmissão da pressão (desconectivas) ou reduzir a
pressão nos plexos esofágico e gástrico (derivativas)
- São avaliadas com base em 3 parâmetros na literatura:
• Taxa de recidiva hemorrágica
• Grau de encefalopatia
• Mortalidade
- Foram estudadas as seguintes cirurgias:
1.Esplenectomia com desconexão ázigo-porta
2. Derivação esplenorrenal distal (Warren)
MANOBRA DO RECHAÇO
“em ascite, ao empurrar o fígado e segurar, tem-se a sensação de que está batendo na mão”
BAÇO BOYD I, II, III E IV:
- I: Baço palpável sob rebordo costal esquerdo
- II: Baço palpável logo abaixo do rebordo costal
esquerdo
- III: Baço palpável ao nível da cicatriz umbilical
- IV: Baço palpável abaixo da cicatriz umbilical
- Na eventualidade de hepatomegalia, a palpação indicará características do órgão como borda romba,
consistência aumentada, superfície irregular com nodulações de tamanhos diferentes e, ocasionalmente, presença
de tumoração.
- Na esquistossomose, muitas vezes observa se saliência maior do lobo esquerdo.
- Avaliação diferencial de recanalização umbilical:
- Trombose de CS: colateral descendente - Trombose de CI: colateral ascendete
- Trombose portal: Centrífugo e irradiado
