Hemorragia Digestiva

Question 1

Hemorragia digestiva alta

Answer 1

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sendo qualquer
sangramento que ocorra proximalmente ao ligamento de Treitz

Question 2

Quais as manifestações de hemorragia digestiva alta

Answer 2

•hematêmese,
• melena,
• hematoquezia e;
• sangue oculto nas fezes

Question 3

Sangramento oculto

Answer 3

• É resultante de uma hemorragia insuficiente para alterar a coloração fecal, sendo detectado através da
  pesquisa laboratorial.
• Clinicamente o paciente pode apresentar se com ou sem anemia e nunca se manifesta com sinais de
  repercussão hemodinâmica aguda.

Question 4

Hematoquezia

Answer 4

• Significa a eliminação de sangue vivo pelo ânus.
• Indica, comumente, sangramentos maciços normalmente superiores a 1.000 ml, acompanhados de trânsito
  intestinal rápido, com duração de quatro horas ou menos.
• Quando presente, torna se necessário diferenciá-la da hemorragia digestiva baixa ou mesmo do sangramento
  colorretal que, na maioria das vezes, tende a ser lento e de caráter intermitente.

Question 5

Melena

Answer 5

• Descreve a eliminação de fezes negras, semelhantes a borra de café ou piche, resultantes da decomposição
  bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal, podendo permanecer por vários dias após a interrupção
  de um sangramento.
• Cerca de 60 ml já são suficientes para escurecer as fezes, enquanto que, para surgir melena propriamente dita,
  são necessários cerca de 400 ml.

Question 6

Hematêmese

Answer 6

• Caracteriza se por vômito de sangue, com coloração variando de vermelho vivo e rutilante a uma tonalidade
  escura, semelhante a borra de café ou piche, resultante da conversão do sangue em hematina ácida pelo ácido
  clorídrico.
• Vômitos com a presença de sangue vivo com ou sem coágulo, indicam hemorragia recente e/ou em atividade.
• Hematêmese significativa é quase sempre seguida de melena.

Question 7

Causas de hemorragia digestiva alta

Answer 7

As causas mais frequentes de HDA resultam de doenças intrínsecas do esôfago, estômago e duodeno:
1. Úlcera péptica duodenal
2. Lesão aguda da mucosa gastroduodenal
3. Úlcera gástrica
4. Varizes esofagianas
5. Síndrome de Mallory Weiss
6. Esofagites
7. Câncer gástrico

Question 8

Úlcera Péptica Duodenal e HDA

Answer 8

• Causa mais comum de HDA, ocorrendo em 40 a 50% dos casos.
• Observa se uma grande tendência para sangramento no primeiro ano de evolução da doença, especialmente
  nas úlceras localizadas na parede posterior do bulbo duodenal (menos sintomatica pela menor enervação)e após os 50 anos de idade.
• A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com história típica de 1 a 10 anos de evolução, entretanto, em
  10% dos casos a HDA pode ser a primeira manifestação de doença.
• A queimação é a principal característica, e a ingestão de alimentos melhora essa dor.
  Melhora C alimentação e piora C o jejum

Question 9

Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD) e HDA

Answer 9

• Tal denominação engloba uma série de lesões descritas como:
  • gastrite erosiva aguda
  • gastrite hemorrágica aguda
  • úlcera gástrica aguda
  • úlcera de Cushing (úlceras de pacientes com lesões no SNC)
  • úlcera de Curling (úlceras de pacientes com queimaduras extensas)
  • duodenite hemorrágica
  • duodenite erosiva aguda
  • úlcera de estresse
• Estima se que aproximadamente 25% dos sangramentos digestivos altos ocorram por LAMGD.
• Independente do fator etiológico precipitante, a resultante final será o aparecimento de erosões superficiais da
  mucosa gástrica, acometendo inicialmente a região proximal do estômago, secretora de ácido e pepsina.
• Por serem superficiais, não atravessando a muscularis mucosae, as lesões cicatrizam se rapidamente, sem
  deixar sequelas.
• Fatores de risco:
  Exógenos:
  Álcool,
  Aspirina,
  Anti-inflamatórios (AINES).

Endógenos:
Septicemia,
Peritonite,
Choque,
Insuficiência renal,
Icterícia,
Politraumatismo,
Grandes cirurgias,
Queimaduras extensas,
Lesões neurológicas.

Question 10

Úlcera Gástrica e HDA

Answer 10

• A incidência de sangramento por úlcera gástrica tem aumentado nos últimos anos, especialmente em pacientes
  de grupos etários de mais idade talvez devido à disseminação do uso de AINEs.
• O sangramento é secundário à erosão de um vaso subjacente e tende a ser mais intenso do que nas úlceras
  duodenais, provavelmente pela erosão de artérias de maior calibre, ou seja, dos troncos principais das artérias
  gástricas direita e esquerda.
• Sintoma: queimação epigástrica, porém piora com a alimentação e melhor com jejum.

Question 11

Varizes Esofagianas e HDA

Answer 11

• Terceira causa mais frequente de HDA, com incidência em torno de 20% e causa mais
  comum do segmento esofágico.
• A hipertensão portal é um pré requisito para o desenvolvimento das varizes e não se
  conhece o mecanismo exato e pelo qual as varizes sangram (erosão da parede do
  vaso? ruptura primária do mesmo?)
• Geralmente, quanto maior for o calibre das varizes, mais comumente elas sangram,
  especialmente se forem proeminentes e estiverem localizadas no fundo gástrico
• Responde por 20% das HDAs
• Variável conforme a região
• Grandes perdas
• Imediata abordagem endoscópica
• Opção de tratamento: Balão de S. Blackmore

Question 12

Síndrome de Mallory Weiss HDA

Answer 12

• Tal entidade adquiriu importância após a sistematização da endoscopia digestiva
  precoce no estudo dos pacientes com HDA.
• Responsável por 5 a 15% dos sangramentos digestivos altos.
• Admite-se que as lacerações resultem de gradientes transitórios entre as pressões
  intragástrica e intratorácica na junção esofagogástrica.
• Embora vômitos repetidos e a ingestão de álcool sejam os principais fatores
  precipitantes, sabe se hoje que pode ser causada por acessos vigorosos de tosse,
  crise convulsiva, crise de soluços, trabalho de parto, exercícios físicos extenuantes,
  gastroscopia e crise de asma.
• Síndrome autolimitada em mais de 90% dos casos, mais frequente em homens (4:1)
  e raramente é necessária a abordagem cirúrgica para seu tratamento.
• Responde por 5-15% das HDA

Question 13

Esofagite e HDA

Answer 13

• Distúrbio que pode ser agudo ou crônico, comumente devido ao refluxo
  de conteúdo gástrico secundário à incompetência do esfíncter inferior do
  esôfago ou à intubação nasogástrica prolongada.
• Apesar da DRGE ser muito frequente, poucos são os pacientes que
  apresentam sangramento como complicação da esofagite.
• De maneira geral a HDA é de pequena a moderada intensidade,
  podendo, ocasionalmente ser vigorosa.
• Responde por 3% das HDAs
• Sangramento discreto
• Tratamento com IBP (inibidor de bomba de
  prótons) e medidas anti-refluxo
• Poucas opções endoscópicas de tratamento

Question 14

Câncer gástrico e HDA

Answer 14

• Os tumores gástricos representam cerca de 6% dos casos de sangramento digestivo
  alto.
• O mais comum é o adenocarcinoma, encontrado em qualquer região anatômica do
  estômago e se apresenta sob a forma de pólipo, úlcera, tumoração ou infiltração difusa
  (Linite Blástica).
• Perdas sanguíneas menores sob a forma oculta são extremamente comuns, sendo que
  a hematêmese ou melena é reconhecida em aproximadamente 10% dos pacientes.

Question 15

Diagnóstico de HDA

Answer 15

As condutas básicas imediatas perante uma suspeita de HDA incluem,
obrigatoriamente, confirmar a presença do sangramento, estimar a intensidade da
perda e detectar a sua causa.
- A confirmação da presença de HDA é algumas vezes necessária, já que cerca de 20%
dos pacientes se queixam equivocadamente de sangramento (ingestão prévia de alguns alimentos, epistaxe,
etc).
- A estimativa da perda sanguínea e da atividade do sangramento por ocasião da avaliação inicial do paciente é
fator prognóstico chave.

Question 16

Sangramento HDA

Answer 16

Quantidade Pressão sistólica Pulso Perda
pequena >100 mmHg <100 bpm <500ml
moderada 80-100 mmHg -> hipotensão postural 100-120 bpm 500-1000 ml
maçica <80 mmHg -> hipotensão postural >120bpm >1000 m

Question 17

Anamnese HDA

Answer 17

• Compreender questões a respeito de:
  • Uso abusivo de bebidas alcoólicas
  • Uso de medicamentos
  • Cirurgias prévias
  • História familiar de discrasia sanguínea
  • Doenças prévias ou atuais
  • Naturalidade ou procedência do paciente
  • HDA prévia? Quando? Intensidade? Transfundiu?
  • Dor epigástrica? Tipo queimação? Vômitos repetitivos?

Question 18

Exame Físico

Answer 18

• A grande contribuição e a importância do exame físico na HDA referem se à avaliação da intensidade e do
  volume de sangue perdido, uma vez que, na maioria das afecções esofagogastroduodenais, as alterações ao
  exame físico fornecem subsídios e detalhes pouco relevantes
  O exame físico torna se importante ao sugerir a presença de hipertensão portal - hepatoesplenomegalia -
  associados a sinais de insuficiência hepática, tais como icterícia, ascite, circulação colateral abdominal, aranhas
  vasculares, atrofia testicular, ginecomastia, edema maleolar, eritema palmar e asterixe (flapping) movimento
  involuntário da mão semelhante ao bater asas.
• Sinais de irritação peritonial ou de abdômen agudo não são comuns, a menos que inflamação, perfuração ou
  obstrução estejam associados.
• Febre pode ocorrer na maioria dos pacientes com hematêmese ou melena e aparece geralmente em 24 hs,
  dura poucos dias e raramente excede 39°C.
• Doença de Osler-Weber- Rendu (telangiectasia familiar hemorrágica) → telangiectasia na face, lábios, cavidade
  oral, ponta dos dedos.
• Insuficiência renal crônica → angiodisplasia
• Estenose aórtica → sangramento gastrintestinal de causa indeterminada.

Question 19

Exames Complementares HDA

Answer 19

• Objetivos: detectar a perda sanguínea, avaliar a intensidade do sangramento e/ou determinar a origem da
  hemorragia.
  • Hemograma ►série vermelha; pode haver leucocitose ou plaquetocitose
  • Uréia e creatinina ►se as duas se elevam, pensar em IRA (pré renal). Se uréia ↑ com creatinina normal→
  reabsorção protéica aumentada.
  • Provas de função hepática ►se há suspeita de varizes esofagianas

1) Esofagogastroduodenoscopia (EDA):
- Constitui exame sensível, conseguindo
identificar o local específico do sangramento
em 90 a 95% Fornece informação acerca da
fonte do sangramento, permite prognosticar a
probabilidade de uma nova hemorragia e
pode ser utilizada como um recurso
terapêutico imediato (eletrocoagulação,
fotocoagulação, ligaduras ou agentes
esclerosantes).
- Deve ser realizado nas primeiras 24 48 hs do
início do sangramento para aumentar a
sensibilidade e especificidade.
- Tratamento endoscópio das varizes de
esôfago -> esclerose
- Classificação de Forrest -> avaliar a
possibilidade de ressangramento

2) Radiologia:
- Na atual abordagem diagnóstica da HDA, o papel da radiologia contrastada do trato digestivo alto está limitado,
porque o exame não consegue predizer a probabilidade de um novo sangramento e implica na introdução de bário
dentro do tubo digestivo de um paciente que poderá necessitar de uma terapia endoscópica ou mesmo de um
tratamento cirúrgico de urgência.

3) Cintilografia gastrintestinal:
- Alta sensibilidade em detectar sangramentos intermitentes, sendo a hemorragia identificada pelo
extravasamento intraluminal progressivo do material radioativo.
- Não deve ser considerada um substituto da EDA e/ou da angiografia, uma vez que esses métodos, além de
localizarem o sítio de sangramento, oferecem a possibilidade de se utilizar um recurso terapêutico no momento
do exame.

4) Arteriografia seletiva:
- Aproximadamente 15% dos pacientes com HDA não terão a origem do
sangramento detectada pelo exame endoscópico ou cintilográfico.
- A arteriografia seletiva do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior pode
ser usada tanto para diagnosticar o local e a causa do sangramento, quanto para
tratar lesões sangrantes através de infusão de medicamentos vasopressores ou
da embolização do vaso sangrante.
- Padrão Ouro
- Foto com arteriografia mostrando sangramento em atividade em topografia íleo
terminal (seta)

Question 20

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

Answer 20

qualquer sangramento de etiologia localizada distalmente ao ligamento de Treitz, ou seja,
provocada por lesões do intestino delgado ou do intestino grosso.

Question 21

Causas HDB

Answer 21

Doenças do canal anal
• Hemorróidas
• Fissuras
• Tumores

• Doenças do Intestino Delgado
• Doenças do canal anal Doenças do reto e do cólon

• colites
• inflamatórias idiopáticas
• retocolite ulcerativa
• doença de Crohn
• colite infecciosa
• colite isquêmica
• colite actínica
• colite pseudomembranosa
• tumores
• doença diverticular
• angiodisplasias

Question 22

Classificação HDB

Answer 22

Sangramento oculto → anemia microcítica e hipocrômica e pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo.
- Sangramento baixo lento → exteriorização clínica sob a forma de hematoquezia ou melena, sem alterações
hemodinâmicas significativas.
- Sangramento baixo maciço → caracteriza se por instabilidade hemodinâmica com melena ou hematoquezia,
dependendo do tempo de trânsito intestinal.

Question 23

Doença Diverticular dos Cólons HDB

Answer 23

• Embora apenas 3% dos pacientes com diverticulose apresentem sangramento como
  complicação, ela se constitui, pela sua elevada prevalência no mundo ocidental, na
  principal causa de HDB.
• Apesar de os divertículos serem mais frequentemente encontrados no hemicólon
  esquerdo, 70% dos casos de HDB provêm de divertículos localizados no cólon direito.
• O sangramento é caracteristicamente indolor associado a sangue vermelho vivo, quase
  sempre em volumes apreciáveis.
• Habitualmente o sangramento na diverticulose cessa espontaneamente em 80% dos
  casos, e apenas 25% destes apresentarão recidiva hemorrágica.

Question 24

Angiodisplasias HDB

Answer 24

• São, em sua maioria, anormalidades degenerativas
  diferentes das alterações vasculares congênitas
  observadas ao longo do trato digestivo.
• Essas ectasias vasculares, constituem nos idosos uma
  causa frequente de sangramento digestivo baixo.
• Ocorrem com igual frequência nos dois sexos, 2/3 das
  pessoas têm mais de 70 anos de idade, e estão
  localizadas, em sua maioria, no ceco e cólon ascendente
  proximal.
• A hemorragia, em geral, é subaguda, recorrente e em 90% dos casos cede espontaneamente

Question 25

Neoplasias HDB

Answer 25

• Neoplasias benignas e malignas do cólon são responsáveis por cerca de 20% dos sangramentos digestivos
  baixos.
• Hematoquezia é o sintoma mais comum de Ca de reto, pode ser de pequena monta e acompanhar as
  evacuações e, em certas ocasiões, o paciente evacua sangue vivo.
• Pode haver alterações do hábito intestinal e o sintoma de dor, numa fase inicial ou tardia, acompanha o tumor.

Question 26

Doença inflamatória intestinal HDB

Answer 26

• Sangramento retal é a manifestação mais comum da doença inflamatória intestinal.
• Sangramento digestivo baixo é mais comum na retocolite ulcerativa do que na doença de Crohn e quase
  sempre vem associado a outros sinais de doença inflamatória, tais como dor abdominal em cólica, urgência
  para defecar, incontinência fecal e tenesmo.

Question 27

Afecções perianais HDB

Answer 27

• A doença hemorroidária e a fissura anal constituem as principais causas de
  sangramentos retais intermitentes, quase sempre de pequeno volume.
• Caracterizam se por pequenas raias de sangue vivo junto às fezes de
  consistência normal ou pela presença de pequeno sang

Question 28

Diagnóstico HDB

Answer 28

• A abordagem diagnóstica na HDB dependerá da idade do paciente e da presença ou ausência de sangramento
  ativo.
• Avaliação laboratorial será semelhante àquela feita na HDA.
• A sequência propedêutica inicia se pelo exame proctológico e pela retossigmoidoscopia para excluir patologias
  anorretais.

1) Colonoscopia
- A colonoscopia, por sua precisão no diagnóstico de lesões mucosas, vasculares, tumorais, poliposas,
inflamatórias e diverticulares do cólon, é o exame de escolha para os pacientes com sangramento maciço do
intestino grosso, sangramento oculto positivo nas fezes ou anemia de etiologia a esclarecer.
- Sua indicação tem sido cada vez mais valorizada pela perspectiva de terapêutica endoscópica imediata através
de ressecção de pólipos, eletrocoagulação, fotocoagulação por laser, ligaduras ou injeção de agentes
esclerosantes.

2) Radiologia:
- O enema opaco por duplo contraste é indicado quando o sangramento está estabilizado.
- Embora não possibilite a identificação de lesões vasculares, é útil no diagnóstico de pólipos, divertículos ou
neoplasias.
- Deve ser evitado em hemorragias em atividade, porque a presença de bário nos cólons dificulta uma eventual
colonoscopia e/ou arteriografia.

3) Cintilografia:
- A cintilografia é um método útil para diagnóstico de sangramentos intermitentes ou quando a intensidade da
HDB impede a realização da colonoscopia.
- A cintilografia pode detectar velocidades de sangramento muito baixas e, em 26 a 90% dos casos, podem
definir o local do sangramento.

4) Arteriografia seletiva:
- Se a cintilografia ou a colonoscopia não
demonstrarem o local de sangramento ou se não for
tecnicamente possível realizar a colonoscopia e o
paciente continuar sangrando, está indicada a
realização da arteriografia.
- Aproximadamente ¼ das lesões que sangram
maciçamente e são diagnosticadas por arteriografia
ocorre no intestino delgado.