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Síndrome metabólica 1 - Hipertensão arterial e Dislipidemias > Hipertensão arterial > Flashcards

Hipertensão arterial Flashcards

1
Q

Prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica

A

Estima-se que cerca de 30% tem HAS

  • Desses 30% metade não sabe que tem
    • Por isso, toda consulta deve-se aferir a PA
  • Apenas 5% sabe que tem e estão controlados
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2
Q

HAS está relacionada às seguintes comorbidades:

A
  • AVE - Acidente Vascular Encefálico
  • ICO - Insuficiência Coronariana
  • IC - Insuficiência Cardíaca
  • IRC - Insuficiência Renal Crônica
  • IAC - Insuficiência Arterial Crônica
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3
Q

Fatores de risco cardiovascular

A
  • HAS por si só já aumenta o risco cardiovascular
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4
Q

Fatores de risco para HAS

A
  • Idade (relação direta e linear; acima de 65 anos a prevalência ultrapassa 60%);
  • Sexo (mais elevada entre as mulheres);
  • Etnia (em negros, a HAS é mais grave e mais precoce);
  • Sedentarismo; Sobrepeso e obesidade
  • Elevada ingestão de sal e álcool, baixo consumo de potássio e cálcio;
  • Fatores socioeconômicos (mais prevalente quanto menor a escolaridade);
  • Fatores genéticos.
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5
Q

Diagnóstico HAS

A

Pressão arterial deve ser aferida em TODA consulta médica 3x (média de 2 últimas medidas com intervalo de 1 a 2 minutos)

Pressão arterial deve ser aferida em AMBOS os braços. Diferenças entre os braços devem ser consideradas se:

  • Diferença entre a PAS > 20mmHg
  • Diferença entre as PAD > 10mmHg
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6
Q

MRPA – Monitorização Residencial da Pressão Arterial

A

MRPA – Monitorização Residencial da Pressão Arterial

Medida da PA 3x pela manhã (antes do desjejum e da tomada do medicamento)

Medida da PA 3x à noite (antes do jantar)

…por 5 dias

… ou 2x cada medida por 7 dias

MRPA alterada se ≥ 135x85mmHg

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7
Q

MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

A

MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Medida por 24 horas da PA – avalia o ciclo circadiano

MAPA alterado se:

  • Média 24 horas ≥ 130x80mmHg
  • Vigília ≥ 135x85mmHg
  • Sono ≥ 120x70mmHg

Descenso noturno: queda 10-20% da PA

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8
Q

O paciente deve ter a PA aferida em outra posição que não sentado?

A

Sim. A medida nas posições ortostática e supina deve sempre ser feita nos idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva. Ela também deve ser feita em todos os pacientes na primeira consulta. O objetivo é a pesquisa de hipotensão postural (ortostática). Embora existam diferentes definições para este achado, normalmente ele é descrito como a queda na PA sistólica ≥ 20 mmHg ou na PA diastólica ≥ 10 mmHg, após três minutos na posição supina. Alguns autores colocam também como critério o aumento da frequência cardíaca.

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9
Q

O que é Hiato auscultatório?

A

Desaparecimento dos sons durante deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Ou seja, quando você começa a desinsuflar o manguito, fica um bom tempo de espera entre o primeiro e o segundo sons. Se não auscultou o primeiro (PA sistólica), pode achar equivocadamente que o segundo som (fase II) é o primeiro e com isso creditar valores falsamente baixos para a sistólica. Por outro lado, pode ter a ideia de PA diastólica falsamente elevada, se o hiato ocorrer na fase final.

Estimar a pressão sistólica pelo método palpatório à reduz a chance de cair no hiato. Mais comum em idosos

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10
Q

Pseudo-hipertensão arterial

A

Devido à rigidez dos vasos, a PA costuma ser “superestimada” e os níveis aferidos não configuram valores reais

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11
Q

Como detectar a pseudo-hipertensão arterial?

A

Através da manobra de Osler, que consiste na insuflação do manguito no braço até o desaparecimento e obliteração do pulso radial. Se a artéria permanecer palpável após esse procedimento (sensação de um “tubo firme”), a manobra é considerada positiva.

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12
Q

Pulsações até ZERO mmHg

A

Pulsações até ZERO mmHg

Pressão diastólica corresponde à fase IV (abafamento do sons)

Registrar: PAS x PAD x 0mmHg

Mais comum em: Crianças, gestantes, alto débito cardíaco, vasodilatação periférica

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13
Q

Além da classificação tradicional da hipertensão arterial, existem três situações especiais que merecem destaque:

A
  • HAS do jaleco (avental) branco
  • Efeito do jaleco branco
  • HAS mascarada
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14
Q

Caracterísiticas da HAS

  • Essencial ou primária
  • Secundária
A

Caracterísiticas da HAS

  • Essencial ou primária
    • ​Maioria dos casos 90-95%
  • Secundária
    • ​3 a 5% dos casos
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15
Q

Método simples e de baixo custo para a detecção de doença arterial periférica. Ou seja, exame que demonstra a presença de aterosclerose.

A

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

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16
Q

Indicações para índice Tornozelo-Braquial

A
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17
Q

Exame inicial de rotina para o paciente hipertenso

A
18
Q

Estratificação de risco no paciente hipertenso

  • Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes com HAS
  • Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco adicional no hipertenso
  • Condições clínicas associadas a hipertensão
A
19
Q
A

Decisões terapêuticas

HAS estágio 1 (PAS =140-159, PAD=90-99)

  • HAS estágio 1 + risco CV baixo = MEV isolado 6m
  • HAS estágio 1 + risco CV moderado= MEV isolado 3m
  • HAS estágio 1 + risco CV alto = MEV + medicamentos

​HAS estágios 2 e 3 (PA ≥​ 160x100mmHg)

  • MEV + medicamentos (imediato)
20
Q

Anti-hipertensivos de primeira linha (4)

A
  • Diuréticos tiazídicos
    • ​Hidroclorotiazida, Clortalidona e indapamida
  • Inibidores da ECA
    • ​Captropil, enalapril
  • Antagonistas da angiotensina
    • ​Losartana, valsartana
  • Antagonistas do Cálcio
    • ​Di-hidropiridínicos: Anlodipino, nifedipino
    • Não di-hidropiridínicos: Diltiazem e verapamil
21
Q

Diuréticos Tiazidicos - Caractéristicas

A

Possuem poder diurético fraco e poder anti-hipertensivo forte.

A ação diurética se perde com o tempo, o efeito anti-hipertensivo ocorre pela diminuição da resistência vascular periférica.

Indicação: idosos, indivíduos da raça negra (podem ser benéficos em pacientes com osteoporose, pois inibem a excreção tubular de cálcio

Efeito colateral: ⇧ ácido úrico

22
Q

Diurético de alça - Furosemida

A

possuem poder diurético forte e poder anti-hipertensivo fraco

Indicação: HAS e IC; HAS causa renal

Efeito colateral: ⇩ K<span>+</span>

23
Q

BetaBloqueadores - Caractéristicas

A

Indicação: jovens, pacientes com ICO; IC

Efeito colateral: BAVs, asma, DPOC, máscara hipoglicemia e retarda gliconeogenese

24
Q

Bloqueadores dos canais de Cálcio - Características

A

Indicações: raça negra, idosos, pacientes com ICO

  • Não di-hidropiridínicos: Diltiazem e verapamil​
    • Efeito colateral: BAVs, piora da função ventricular (verapamil)
  • ​Di-hidropiridínicos: Anlodipino, nifedipino
    • Efeito colateral: edema de MMII
25
Q

IECA - Características

A

Indicação: jovens, raça branca, pacientes com DM e pacientes com IC

Efeito colateral: ⇧K+, tosse e angioedema

26
Q

A principal contraindicação ao uso de diuréticos tiazídicos é:

a) Asma
b) Depressão.
c) Insuficiência cardíaca sistólica.
d) Gota.
e) Gravidez.

A

Resposta: letra D.​

A gota é normalmente reconhecida como uma contraindicação ao uso de diuréticos tiazídicos, visto que tais drogas aumentam a reabsorção tubular de ácido úrico, elevando seu nível sérico. Contudo, é importante destacar que não existe um valor limite para a hiperuricemia e que a associação com outra droga, como o losartan, poderia minimizar o risco de crise gotosa nesses pacientes. Mas e a gestação? Seria uma contraindicação ao uso de diuréticos tiazídicos? Sabemos que tais drogas não são usualmente utilizadas para o tratamento da hipertensão arterial em gestantes, pois essas pacientes já apresentam uma redução do volume plasmático circulante devido à gravidez. Contudo, as diretrizes alegam que os tiazídicos poderiam ser usados no decorrer da gestação, desde que a depleção de volume excessiva seja evitada. As drogas que permanecem contraindicadas na gestação são os inibidores de ECA, os bloqueadores do receptor de angiotensina e os inibidores diretos da renina.

27
Q

Em relação à utilização das drogas inibidoras da enzima de conversão da angiotensina I (Inibidores da ECA), é INCORRETO afirmar que:

a) Se deve utilizar doses pequenas para evitar hipotensão arterial.
b) É tolerável a elevação do potássio sérico até níveis de 5,5 mEq/ L.
c) A tosse pode ser efeito colateral incômodo.
d) Inibidores da ECA devem ser retirados da terapêutica, caso a creatinina eleve-se mais do que 50% dos níveis pré-tratamento.
e) Inibidores da ECA estão contraindicados em portadores de estenose bilateral de artérias renais.

A

Resposta: A.

A ocorrência de hipotensão arterial com uso isolado de IECA é pouco frequente, sendo habitual utilizar doses progressivamente altas desse grupo de fármacos (ex.: 150 mg de captopril por dia). Na verdade, os principais limitadores desse grupo acabam sendo seus efeitos adversos, em que se incluem a hipercalemia e a elevação da creatinina sérica. Assim, essas drogas não devem ser utilizadas em caso de estenose bilateral da artéria renal, potássio > 5,5; creatinina > 3 (pesar risco x benefício no renal crônico) ou sua elevação acima de 30% do nível anterior (há referências que colocam 50%).

Outro efeito indesejado dessas drogas é a presença de tosse pelo acúmulo de bradicinina, quando se indica a substituição por bloqueadores do receptor de angiotensina II.

28
Q

Paciente de 42 anos descobriu ser hipertenso há uma semana em consulta de rotina, sendo-lhe prescrito pelo cardiologista maleato de enalapril. Em consulta de revisão após três semanas, apresentava-se normotenso, porém sua medicação foi alterada para losartan potássico. Dos paraefeitos abaixo, aquele não condizente com esta conduta, é:

a) Tosse seca. b) Angioedema.
c) Rash cutâneo. d) Hiperpotassemia.

A

Resposta: Letra D.

Tanto o inibidor da enzima conversora de angiotensina quanto o antagonista do receptor de angiotensina podem causar hiperpotassemia. Portanto, se o médico trocou o IECA para evitar determinado efeito adverso, não pode ter sido por conta do potássio, pois ele trocaria seis por meia dúzia. Tosse, exantema cutâneo e angioedema são mais frequentemente causados pelos IECA.

29
Q

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) estão contraindicados para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica em presença de:

a) Hipercolesterolemia familiar.
b) Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
c) Estenose bilateral da artéria renal.
d) Isquemia cerebral transitória.

A

Resposta C.

Embora alguns textos mais recentes tragam a possibilidade de usá-los com máxima cautela nessa situação, a estenose bilateral da artéria renal é uma condição classicamente associada à piora da função renal em usuários de IECA.

30
Q

Qual a droga de escolha para o manejo da hipertensão arterial sistêmica durante a gravidez?

a) Captopril. b) Hidroclorotiazida.
c) Aliskireno. d) Losartana.
e) Metildopa.

A

Alternativa E correta.

No manejo terapêutico da hipertensão arterial na mulher gestante, a alfametildopa (dose inicial: 250 mg 2x/dia, com máximo de 3 g/dia) é a droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o feto. Tanto os inibidores da ECA quanto os bloqueadores dos receptores de angiotensina não devem ser utilizados na gestação, visto que tais drogas estão associadas a diversos efeitos adversos fetais, envolvendo principalmente os rins (quando ingeridos no segundo e terceiro trimestres). Já os diuréticos tiazídicos devem ser evitados para não haver uma redução da volemia do paciente.

31
Q

Em uma escola pública da rede estadual de ensino, você participa de uma campanha do Dia Nacional da Hipertensão. Entre alunos e professores, você identifica cerca de 10% da amostra com PA elevada. Você encaminha estas pessoas para seu ambulatório, visando confirmar o diagnóstico de hipertensão. Para iniciar o tratamento com monoterapia, é CORRETO afirmar que os indivíduos:

a) De cor branca são mais resistentes aos inibidores da ECA e bloqueadores de receptor da angiotensina.
b) Com renina baixa são mais responsivos aos diuréticos e antagonistas de cálcio.
c) Acima de 55 anos são mais responsivos aos diuréticos e betabloqueadores.
d) Afrodescendentes são mais sensíveis aos betabloqueadores.

A

Conforme acabamos de ver, pacientes da cor branca respondem bem aos IECA-sartans, diferente da raça negra (opção A errada). Isso ocorre porque em pacientes da raça negra observam-se níveis mais baixos de renina, tornando-os comparativamente mais responsivos aos diuréticos e antagonistas do cálcio (opção B correta). Os betabloqueadores também são menos efetivos nesse grupo de pacientes, já que também é uma droga que atua no sistema renina- angiotensina-aldosterona (opção D errada). Quanto aos pacientes idosos, a melhor resposta se dá para os diuréticos e antagonistas de cálcio (opção C errada).

32
Q

Dona Olívia, 68 anos, está assintomática e, ao exame físico, tem massa abdominal pulsátil. Veio ao ambulatório para controle de hipertensão arterial. Tem dislipidemia, sob controle, com uso regular de estatina. Nega dor abdominal, emagrecimento ou história familiar semelhante. Usa amlodipina (5 mg) e hidroclorotiazida (25 mg) regularmente. PA = 148 x 84 mmHg, PR = 84 bpm. A conduta adequada em relação aos níveis tensionais é:

a) Ajustar a dose de amlodipina. b) Ajustar a dose de hidroclorotiazida.
c) Suspender diurético e adicionar IECA. d) Adicionar hidralazina.

A

Resposta A.

Como reduzir ainda mais os valores pressóricos desta paciente? Além de insistir na aderência e na terapia não medicamentosa, devemos alterar o esquema anti-hipertensivo. O diurético já está na dose ideal e não há nenhum motivo para retirá-lo. A hidralazina é uma droga de segunda linha, reservada para gestantes e hipertensão resistente. Só nos falta alterar a anlodipina, cuja dose máxima pelo consenso é de 10 mg/dia.

33
Q

Retornou ao ambulatório após 2 meses. Notou-se edema de membros inferiores, indolor, mas com discreto calor local. Fora atendida anteriormente na Emergência com erisipela e tratada com cefalexina, sem melhora. PA = 136 x 80 mmHg, PR = 92 bpm. A conduta inicial em relação ao edema é:

a) Trocar tiazídico por diurético de alça. b) Suspender amlodipina.
c) Solicitar proteinúria de 24 horas.
d) Solicitar ecocardiograma bidimensional.

A

Resposta: B

Na questão anterior, aumentamos a amlodipina. Porém, a paciente apresentou edema de membros inferiores provavelmente associado ao antagonista de cálcio. Isso porque foi muito recente para pensarmos num quadro de cardiopatia congestiva ou doença renal. Estas drogas, ao fazerem uma dilatação arteriolar aumentam o gradiente transcapilar e, com isso, o extravasamento de líquidos. Tanto que uma das opções é utilizar IECA para venodilatação e diminuir o gradiente… Considerando a hipótese de efeito adverso da medicação, o que fazer agora? Suspendê-la.

34
Q

Hipertensão resistente

A

Pacientes aderentes ao tratamento e que não respondem à terapia otimizada com três drogas, incluindo entre elas um diurético caracterizam o que se chama hipertensão resistente. Esta definição se estende ainda ao uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo com a PA controlada.

Tanto a hipertensão sistólica quanto a diastólica podem ser resistentes, sendo a primeira mais prevalente.

35
Q

As características predominantes nos pacientes com hipertensão resistente são:

A

idade mais avançada, afrodescendentes, obesidade, HVE, DM, nefropatia crônica, síndrome metabólica, aumento da ingestão de sal e menor atividade física.

36
Q

Sinais da HAS secundária (11)

A
  • Início precoce (idade < 30 anos) ou tardio (idade > 65 anos).
  • HAS grave (acelerada/maligna); resistente; com lesão de órgão-alvo desproporcional ao grau de hipertensão; de início súbito ou com exacerbação de níveis previamente controlados.
  • HAS lábil + tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleias em crise.
  • Uso de drogas e medicamentos que possam elevar PA
  • Sinais de endocrinopatia (ex.: Cushing, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo).
  • Presença de massa ou sopro abdominal.
  • Assimetria de pulsos femorais.
  • Aumento da creatinina, redução da taxa de filtração glomerular, piora da função renal com o uso de IECA (estenose de artéria renal bilateral).
  • Hipocalemia espontânea (< 3 mEq/L e não relacionada a diuréticos).
  • Exame de urina anormal: proteinúria ou hematúria.
  • Sintomas de apneia durante o sono.
37
Q

Achado da HAS secundária

Edema, ureia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria.

Qual a suspeita? Qual exame complementar solicitar?

A

SUSPEITA: Doença renal parenquimatosa

EXAME COMPLEMENTAR: Taxa de filtração glomerular, ultrassonografia renal, pesquisa de microalbuminúria ou proteinúria

38
Q

Doença Renovascular

É a hipertensão causada por obstrução (única ou múltipla) das artérias renais.

Quais as causas?

A
  • Aterosclerose (90%)
  • Displasia fibromuscular (10%)
39
Q

Hiperaldosteronismo primário

Consiste no aumento excessivo e autônomo da produção de aldosterona pelo córtex suprarrenal. Pode ser por hiperplasia glandular, adenoma, carcinoma ou formas genéticas.

Quando suspeitar? Exame complementar …​

A

SUSPEITA: Hipertensão resistente ao tratamento, hipocalemia, nódulo adrenal

EXAME COMPLEMENTAR:

  • Aldosterona sérica >15ng/dL
  • Relação A/R (aldosterona/ atividade de renina plasmática) ≥ 30ng/dL/ng
40
Q

Feocromocitoma

Consiste em um tumor neuroendócrino, hipersecretante de catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina), presentes na medula suprarrenal (maioria) e paragânglios extra-adrenais. A prevalência é de 0,05 a 0,6%.
Quando suspeitar? Exame complementar …

A

SUSPEITA: Pacientes com hipertensão “lábil” (30%), isto é, com picos significativos e esporádicos da PA, associados à cefaleia, sudorese e palpitações. Entretanto, até 60% dos casos apresentam-se como hipertensão crônica (sem crises), geralmente de difícil controle. Eventualmente, a elevação da PA é tão rápida e grave que desencadeia uma encefalopatia hipertensiva.

EXAME COMPLEMENTAR: Dosagem urinária das cotacolaminas e seus metabólitos (metanefrina, VMA) em 24h

41
Q

Coarctação da aorta

Obstrução congênita da porção da aorta adjacente ao ligamento arterial, geralmente após a subclávia esquerda. É uma importante causa de HAS em crianças e adultos jovens, sobretudo no sexo masculino.

Achados? Exame complementar…

A

ACHADOS:

  • Sopro sistólico ejetivo no precórdio e dorso
  • Pulsos reduzidos e assimétricos
  • PA entre MMSS e MMII maior que 10mmHg

EXAME COMPLEMENTAR:

  • Ecocardiograma com doppler
  • Angiorressonância
42
Q

Drogas e medicamentos que podem induzir hipertensão arterial

A
  • Imunossupressores: Glicocorticoide, ciclosporina e tacrolimus.
  • AINEs (inibidores da COX-1 e COX-2).
  • Anorexígenos.
  • Hormônios: Eritropoetina, anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal em mulheres, hormônio do crescimento.
  • Antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO.

Síndrome metabólica 1 - Hipertensão arterial e Dislipidemias (4 decks)

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