HGI Flashcards
Irrigación de la curvatura menor del estómago
- Arteria gástrica izquierda (esta el 90% de los casos proviene del plexo celiaco)
- Gástrica derecha (esta el 35% de los casos proviene de la arteria hepática)
Irrigación de la curvatura mayor del estómago
- Arteria gastroepiplóica izquierda (que vine de la esplénica)
- Gastroepiploica derecha (que viene de la gastroduodenal, que viene de la hepática)
- Otros: gástrica corta (de la esplénica), gástrica posterior, frénica inferior izquierda
Píloro
- Arteria gastroduodenal
V o F: La arteria gastroepiplóica es suficiente para mantener la viabilidad del conducto estomacal cuando se hace una esofagectomía
Verdadero
Drenaje venoso del estómago
- Vena gástrica izquierda: comunica con la azygos (sitio de várices esofágicas)
- Vena gástrica derecha
Drenaje linfático del estómago
- Intrínseco a nivel submucoso
- Cuencas de nódulos extrínsecos: son 16 estaciones nodales divididas en 4 grupos según su ubicación para la resección de cáncer gástrico
Cuáles son los 4 grupos nodales extrínsecos del estómago
D1: Remoción de nódulos gástricos directamente adheridos a lo largo de las curvaturas menor y mayor del estómago (estaciones 1-6)
D2: D1 + nódulos a lo largo de la arteria hepática común (estación 8), tronco celiaco (estación 9), hilum esplénic y arteria esplénica (estación 10 y 11)
D3: Añade la disección de los nódulos a lo largo del ligamento hepatoduodenal y la raíz del mesenterio (estaciones 12 a la 14)
D4: Añade las regiones para-aórtica y para-cólica (estaciones 15 y 16)
Innervación del estómago
- Vago derecho (tronco vagal posterior) que se divide en celiaco y gástrico posterior
- Nervio criminal de Grassi: es usualmente la primera rama del tronco vagal posterior
- Vago izquierdo (tronco vagal anterior) que se divide en hepático y gástrico anterior
- Nervio anterior de Latarjet: rama terminal del vago izquierdo
A qué se asocia el nervio criminal de Grassi
Puede provocar úlceras recurrentes si no es ligado durante las vagotomías
Qué tipos de fibras posee en nervio anterior de Latarjet
90% son fibras aferentes al CNS
Tipos de células del estómago proximal
- Células parietales: producen ácido y factor intrínseco
* Células jefe: liberan pepsinógeno (1ª enzima en protéolisis)
Hormonas que estimulan y que inhiben las células parietales
- Estimulan: acetilcolina, gástrica, histamina
* Inhiben: somatostatina, secretan, colecistokinina, y prostaglandinas
Mecanismo de acción de los bloqueadores H2
Bloquean la señalización por histamina (pero aún son estimuladas por gastrina y acetilcolina)
Mecanismo de acción de los IPP
Bloquea la bomba H/K ATPasa en las membranas de las células parietales (el mecanismo final de liberación de H+)
Cómo se absorbe la vitamina B12
Se une al factor intrínseco en ambiente ácido y el compuesto se absorbe en el íleo terminal
Tipos de células del estómago distal
- Células mucosas: secretan moco y HCO3
- Células G: secretan gastrina para estimular las cél. parietales
- Células D: secretan somatostatinas (inhiben la secreción de ácido y gastrina)
En qué edad se da la mayor incidencia de úlceras pépticas
Entre los 55 y 65 años
Cuáles son factores de riesgo para enfermedad de úlcera péptica
- H. pylori (80% úlceras)
- AINES (55% de úlcera no-H. pylori)
- Historia familiar de estados hipersecretor (Zollinger-Ellison)
- Fumar y OH
- Úlceras por estrés
Úlceras de Cushing
Asociadas a lesiones del CNS
Úlceras de Curling
Pacientes con quemaduras graves
Métodos diagnósticos para H. pylori
- IgM e IgG para H. pylori
- Test de ura en aliento (CLO test, detecta ureas a liberada por la bacteria)
- Biopsia por endoscopio (debe ser del antro)
- Cultivo
Terapia para H. pylori
- Gold standard: terapia cuádruple 14 días con IBP + claritro + amos + bismuto
- Primera línea: terapia triple es sin bismuto
- Repetir biopsia en 6-8 semanas, hasta 2 veces. Cirugía si intratable
División anatómica de las úlceras gástricas
- Tipo I: 70-80% de úlceras. Curvatura menor. Se deben a protección mucosa disminuida. Asociado a sangre tipo A
- Tipo II: úlceras duodenales y de la curvatura menor. Debido a secreción excesiva de ácido. Sangre tipo O
- Tipo III: 2ª más común. Antro pilórico. Exceso de secreción ácida. Sangre tipo O
- Tipo IV: Curvatura menor, cerca de la unión GE. < 10% de úlceras. Protección mucosa disminuida. Sangre tipo O
- Tipo V: Difusas. Asociadas a uso de AINES
Complicaciones de HGI e indicaciones para cirugía
- Perforación
- Sangrado
- Obstrucción
Indicación más común para reparación quirúrgica de úlceras
Perforación
Complicación menos común de úlceras
Obstrucción (pacientes con úlceras crónicas, usualmente cerca del antro, píloro o duodeno)
Etiología de Mallory Weiss
Ruptura debida a vómito forzado que causa laceración de la mucosa.
Síntomas de Mallory Weiss
Hematemesis después de arcadas severas
Diagnóstico de Mallory Weiss
Endoscopía muestra desgarro mucoso en la curvatura menor del estómago
Tratamiento de Mallory Weiss
Transfusión, IBP. Si hemorragia continúa puede necesitar gastronomía o sutura del vaso
Describa el manejo de una úlcera sangrante
Debe iniciarse con resucitación (fluidoterapia) e infusión de IBPs, así como transfusiones.
Si la hemorragia es mayor (>6U en 24 hrs) o hay hipotensión a pesar de las transfusiones, REQUIERE INTERVENCIÓN
Diagnóstico de úlcera sangrante
Endoscopía, puede tratar con cauterización, escleroterapia o vasopresina
Predictores de sangrado
En la endoscopía:
- Sangrado activo
- Vaso pulsátil
- Coágulo visible
Abordaje quirúrgico para úlcera sangrante
Cirugía: duodenostomía + ligadura de arteria gastroduodenal (3 puntos)
En cuanto a ligadura de arteria gastroduodenal (GDA), qué es una ligadura de 3 puntos
Ligadura de arteria gastroduodenal proximal + GDA distal + arteria pancreática transversa
Cuál es el abordaje para un paciente de bajo riesgo productor de ácido, que nunca ha sido tratado médicamente
- Ligadura de 3 puntos
- Biopsia para H. pylori
- terapia médica con IBPs
Abordaje para paciente de alto riesgo, ya con IBPs
- Considerar añadir vagotomía truncalo y piloroplastía
- Otra opción es una vagotomía altamente selectiva
- Si es una úlcera grande (>2 cm), en antro pilórico considerar antrectomía y vagotomía
Cómo debe hacerse una piloroplastía
Miotomía debe ser longitudinal con cierre transversal
Describa el abordaje quirúrgico para una obstrucción por HGI
- Diagnóstico: TAC
- Tratamiento: Descompresión nasogástrica, bloqueador H2 o IBP
- Cirugía: dilataciones seriadas endoscópicas. Si no disponibles las opciones dependen de la ubicación de la úlcera
Cirugía de elección para una úlcera en antro
Anterctomía (incluyendo la úlcera), con reconstrucción Billroth II y vagotomía truncal
Cirugía de elección para remoción difícil de pólipo (duodenal)
Billroth II (gastroyeyunostomía) para bypassear la obstrucción, con una antrectomía y vagotomía truncal
Abordaje de úlceras recurrentes
- Muy probablemente se debe a previas cirugías inadecuadas de úlcera
- Evaluar a paciente en busca de antro retenido, vagotomía incompleta, Sdme. de Zollinger-Ellison, H. pylori y neoplasias
Indicaciones para cirugía electiva de úlceras
- Úlceras grandes (>2 cm)
- Úlcera crónica
- Complicaciones de úlceras
- Dependencia de NSAIDs
- Tratamiento de H. pylori fallido
- Pacientes H. pylori negativo o <40 años que de otra manera tendrían curso intratable de la enfermedad
Cirugía electiva de elección para úlceras tipo I
Antrectomía/gastrectomía distal que incluya la úlcera con reconstrucción Billroth tipo I o II
Cirugía electiva de elección para úlceras tipo II y III
Antrectomía/gastrectomía distal que incluya la úlcera con reconstrucción Billroth tipo I o II, y vagotomía truncal
Cirugía electiva de elección para úlceras tipo IV
Excisión de úlcera o gastrectomía distal con anastomosis en Y-de-Roux
