Hérnias Flashcards
O que é uma hérnia?
É a protusão de qualquer órgão ou estrutura através de seus confinamentos anatômicos
Hérnias mais frequentes na prática clínica
Hérnias inguinais indiretas à direita (explicado pela atrofia mais tardia do conduto peritoneovaginal deste lado)
O que explica a hérnia inguinal indireta?
O conduto peritoneovaginal (processus vaginalis) é um túnel criado pela descida do testículo (vai empurrando o peritônio) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. Esse túnel é normalmente obliterado após o nascimento. Quando não ocorre o fechamento, ou ocorre o fechamento parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal. Esse defeito congênito, associado com fatores desencadeantes (muita pressão intra-abdominal) pode gerar uma hernia indireta
As hérnias inguinais indiretas se manifestam através do anel inguinal interno
O que explica a hérnia inguinal direta?
Resultado de alterações adquiridas - enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal
Mais comum em idosos, pela sarcopenia
Onde ocorre a hérnia inguinal direta?
Dentro do triângulo de Hasselbach
Fatores ambientais que podem predispor a hérnias
Tabagismo - interfere na síntese de colágeno
Idade avançada
Desnutrição
Doenças crônicas debilitantes
Atividade física intensa
- Saco herniário que se anuncia lateralmente aos vasos epigástricos inferiores
- Saco herniário que se anuncia medialmente aos vasos epigástricos inferiores
- Hérnia inguinal indireta
- Hérnia inguinal direta
Quais são as hérnias inguinocrurais?
Hernia inguinal direta
Hernia inguinal indireta
Hernia femoral
Exames complementares que podem ser utilizados para o diagnóstico de hérnia inguinal
Ultrassonografia
Caso persista a dúvida - TC de abdome
Manobra de Valsalva para hérnias inguinais e interpretação
Colocar o indicador dentro do canal inguinal. Pedir ao paciente para fazer uma Valsalva (assoprar o dorso da mão). Caso durante a Valsalva sinta algo tocar na ponta do dedo é uma hérnia indireta, e caso tocar dentro do dedo, é uma hérnia direta
Manobra de Landivar para hérnias inguinais e interpretação
Fazer uma palpação que oclua o anel inguinal interno, pela topografia cutânea. Pedir para o paciente fazer uma Valsalva. Caso haja abaulamento, se trata de uma hérnia direta, e caso nada aconteça, é uma hérnia indireta
Queixas mais frequentes de hérnia inguinal
Sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal, associada aos esforços. A dor pode estar acompanhada da presença de abaulamento na região inguinal
O que é uma hérnia redutível?
Aquela que o saco herniário retorna à cavidade abdominal, espontaneamente, ou através de manobra manual (manobra de Taxe)
O que é uma hérnia encarcerada?
É uma hérnia em que não é possível a redução do saco herniário (redutível)
O que é uma hérnia estrangulada?
Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa, acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal
Tipos de hérnia inguinal que podem levar à obstrução intestinal
Hérnias encarceradas e estranguladas
Fatores desencadeantes que podem estar associados à hérnia e ser vistos no exame físico
Hipertrofia prostática
Ascite
Tosse crônica
Constipação crônica
Tumorações abdominais volumosas
O que é uma hernia inguinoescrotal?
Em hérnias indiretas volumosas, o saco herniario pode se insinuar para dentro da bolsa escrotal
Quais hérnias podem ser classificadas pelo sistema de Nyhus?
Inguinais e femorais
Classificação de Nyhus tipo I
Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm)
Classificação de Nyhus tipo II
Hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado, porém com parede posterior preservada
Classificação de Nyhus tipo III
Todas tem defeito na parede posterior
IIIA - Hérnia direta
IIIB - Hérnia indireta
IIIC - Hérnia femoral
Classificação de Nyhus tipo IV
Hérnias recidivas
IV.A - Direita
IV.B - Indireta
IV.C - Femoral
IV.D - Mistas ou combinadas
Tratamento das hérnias inguinais
Sempre cirúrgico - hernioplastia inguinal à Lichtenstein (abordagem anterior) ou videolaparoscópica (abordagem posterior)
Sinais de sofrimento isquêmico de uma hérnia (estrangulada)
Dor intensa local
Febre ou sinais de sepse
Instabilidade hemodinâmica
Queda do estado geral
Peritonite
Obstrução intestinal
Normalmente, após 6-8 horas de encarceramento é provável que o paciente apresente esses sinais
Tratamento de uma hérnia encarcerada
Excluir a presença de estrangulamento e tentar manobras de redução manual (manobra de Taxe)
Caso a redução seja bem sucedida, programa-se a cirurgia definitiva, e caso não seja bem sucedida, cirurgia imediata
Tratamento de uma hérnia estrangulada
Intervenção cirúrgica emergencial, com inguinotomia e abordagem do saco herniário
Tempos cirúrgicos de uma herniografia
- Dissecção (tesoura Metz) das estruturas anatômicas, identificando e isolando o saco herniário
- Tratamento do saco herniário, reduzindo o conteúdo
- Reconstrução ou plastia, com ou sem tela
Técnicas da abordagem anterior de uma hernioplastia inguinal
Lichtenstein
Shouldice
Bassini
Técnica de Lichtenstein
Tela feita de polipropileno (7,5cm x 15cm) é suturada (ou grampeada) de forma contínua ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e no oblíquo interno, sem tensão (tension free)
Corte na tela (1/3) para a passagem do cordão espermático, que é abraçado pela tela
O ponto da recidiva normalmente ocorre na região do ligamento lacunar
Técnica de Bassini
Sutura do tendão conjunto e do arco musculoaponeurótico do transverso no ligamento inguinal
Usa-se o tendão conjunto como se fosse uma tela
Técnica Shouldice
Rafia em 4 planos musculares, ou seja, reconstrução da parede posterior utilizando 4 planos de estruturas músculo-aponeuróticas
Técnica de escolha quando o uso de prótese não é possível
Técnica de Zimmerman
Sutura do tendão conjunto na fáscia transversalis
Onde se anunciam as hérnias femorais?
Abaixo do ligamento inguinal, através do canal femoral, medialmente aos vasos femorais
Epidemiologia das hérnias femorais
Mais prevalentes em mulheres, obesas, acima dos 45 anos
Mais do lado direito
Chance de encarceramento e estrangulamento das hérnias femorais
15-20% - maior risco do que as hérnias inguinais indiretas
Tratamento cirúrgico das hérnias femorais
Técnica de McVay - muito parecido com Bassini, exceto que o reparo é feito suturando o tendão conjunto no ligamento pectíneo, fechando o canal femoral
Plug femoral - colocar tela (charutinho) no canal femoral, utilizando 3 pontos (ligamento lacunar, ligamento inguinal, ligamento pectíneo)
Em relação à abordagem videolaparoscópica das hérnias:
- Abordagem anterior ou posterior
- Indicações
- Uso de tela
- Correção de quais hérnias
- Posterior
- Hérnias primárias e unilaterais (se for mulher, é a abordagem de escolha). Hérnias bilaterais. Hérnias recidivadas.
- Sempre usa tela
- Pode corrigir tanto hérnias inguinais quanto femorais
Técnicas TEP e TAPP da abordagem videolaparoscópica
TEP (Totally Extraperitoneal Approach): não penetra a cavidade peritoneal (não forma aderências e tem menor risco de lesões). Apresenta acesso bilateral à região inguinal. Trata-se de uma técnica mais difícil e complexa
TAPP (Transabdominal Preperitoneal Approach): Pode ser realizada se ocorreu cirurgia prévia. Acessa-se a cavidade peritoneal e em seguida acessa-se o espaço pré-peritoneal. Realizada com pneumoperitônio e permite melhor visualização
*De acordo com Chariff, sempre precisa de anestesia geral (na aberta, pode-se fazer bloqueio regional) e apresenta maior incidência de recidivas
Tamanho das telas para cirurgias de hérnia
- Abordagem anterior (aberta)
- Abordagem posterior (videolaparoscópica)
- 7,5 x 15
- 10 x 15
Exame físico para o diagnóstico de hérnias
Inspeção do abaulamento da parede abdominal
Ausculta (RH+ indicam alça intestinal)
Como diferenciar hérnia de pubeíte?
Diagnóstico de pubeíte é feito com RN, enquanto a hérnia é diagnosticada pelo exame físico e, se necessário, US. Apresenta-se com dor importante em região inguinal e púbica, principalmente em homens. Caso tenha ambos os diagnósticos juntos, primeiramente trata-se a pubeíte (não é possível manipular a área sem que a inflamação seja tratada)
Diagnóstico diferencial de hérnias
Lipoma inguinal
Hidrocele (quando coloca luz a estrutura é mais translúcida, mais localizada na bolsa escrotal)
Varicocele
Gânglios hipertrofiados
Dilatação varicosa da croça da safena
Tumores desmoides da região
Cistos do processo peritônio-vaginal
O que é uma hérnia de Richter?
Protrusão com encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica intestinal por meio de um pequeno defeito da parede abdominal - ainda persiste alguma luz, não causando obstrução intestinal completa
Como deve ser a incisão da pele na cirurgia aberta tradicional?
Inguinotomia - incisão oblíqua 1 cm acima do ligamento inguinal, com tamanho entre 5-6 cm
O que permite melhor sustentação da parede na técnica de Lichtenstein?
Colocação da tela e formação do novo anel profundo com a tela
Qual cuidado deve-se ter com o funículo espermático na cirurgia?
Precisa ser preservado. Para isso, utiliza-se um instrumento de borracha para identificar e mobilizar o funículo espermático
Ponto utilizado para fechar a:
1. Aponeurose
2. Pele
- Chuleio simples ou ancorado
- Intradérmico
Em que local é colocada a tela?
- Abordagem anterior
- Abordagem posterior
- Entre as aponeuroses do oblíquo interno e do oblíquo externo
- Abaixo da aponeurose do m. transverso do abdome
Contraindicações para abordagem videolaparoscópica
Coagulopatias não corrigíveis
Operações infra-umbilicais prévias
Encarceramento do saco herniário
Obesidade mórbida
Peritonite
Gravidez
Hérnias inguino-escrotais volumosas
Homens com histórico familiar de neoplasia de próstata
