Hernia Inguinal Flashcards
Hernia
Protrusión o proyección de un órgano o parte de éste, a través de la “pared” que lo contiene
Hernia de pared abdominal
Principal causa de consulta ambulatoria en cirugía
Hernia inguinal
- 9:1 en relación a femoral.
- Prevalencia: 5-10% a nivel mundial
• mas frecuente en hombres - 20:1 en necesidad de reparación de urgencias
Hernias inguinales directas
Hernia directa es muy poco frecuente en mujeres, estas salen directamente de la pared posterior
Hernias inguinales indirectas
Orificio inguinal interno es por donde pasan las hernias indirectas
Hernia Inguinal: Clasificación
Indirecta
Hernia más frecuente tanto en hombres como en mujeres
• Niños: Persistencia proceso peritoneo vaginal
Hernia Inguinal: Clasificación
Directa
Debilidad de pared posterior, protrusión medial a vasos epigástricos inferiores.
Hernia inguinal Clasificación:
Femoral (crural)
Más frecuente en mujeres (9:1) y mayor tasa de complicación
Hernia no complicada:
Son aquellas con las que las personas pueden vivir toda la vida y no necesitan ser operada
- Puede tener aumento de volumen, o dolor o ambas
Hernia complicada: agudo (atascada)
puede tener congestión venosa y NO arterial.
Cuando el px antes normalmente se podía volver pero ya no, esto mediante maniobras de ”taxis” (frío local, analgesia, posición en trendelemburg y manualmente ayudar a volver a meter la hernia).
Hernia complicada: agudo (estrangulada)
Daño arterial por lo que hay intestino sufriendo
- ocurre desde las 6-8 hrs desde que se comienza a atascar.
Hernia complicada: cronico (incarcerada)
es porque la hernia va creando adherencia.
Hernia complicada: cronico (pérdida de domicilio)
cuando son muy grandes y el abdomen ya no tiene capacidad de que vuelvan a su lugar y por esto se deben operar
Hernia incisional
A través de incisión de cx anterior sale contenido herniario
- Las que más se abren son las verticales y supraumbilicales
Operación de hernias
- hacer un tac de abdomen y pelvis con contraste
- si no se opera, se hace una ecografía
Técnica disectiva
1. Incisión cutánea
- Paralela a ligamento inguinal 1 cm sobre éste
- Transversal sobre L inguinal siguiendo línea de Langer
- Apertura fascia de Camper y Scarpa
Tecnica disectiva
2. Exposición AMOE y apertura del canal inguinal
- Identificación AI superficial
- Apertura canal siguiendo fibras AMOE
- Nervio Ilihipogástrico
- Disección roma cordón espermático hasta identificar tubérculo del pubis
- Nervio Ilioinguinal
Tecnica disectiva
3. Apertura del cremáster
Hernia indirecta
Tecnica disectiva
4. Control del cordón espermático
- Disección roma rodeando el cordón con Penrose.
- Identificación conducto deferente y vasos testiculares (rama genital nervio Genitofemoral)
- Mujeres: resección ligamento redondo
Tecnica disectiva
5. Disección saco herniario del cordón
- Apertura fascia espermática interna
- Aislamiento deferente y vasos testiculares
- Disección del saco hasta el origen
Tecnica disectiva
6. Desvirtualización anillo inguinal profundo
- Incisión circular fascia espermática interna en unión con fascia transversalis, exploración espacio preperitoneal (Bogros)
Tecnica disectiva
7. Manejo del saco herniario
- Extirpación v/s invaginación
Tecnica disectiva
8. Evaluación pared posterior
- Plano medial: Arcada transverso
- Plano Lateral: tracto iliopúbico
- Afrontamiento de estructuras en caso de debilidad
Tecnica disectiva
9. Hernias directas
- Incisión y resección pared posterior debilitada
- Herniorrafia arco transverso hacia tracto iliopúbico, puede requerir incisión de relajación
- Reducción v/s resección saco herniario
- Opción jareta e invaginación pared posterior, requiere reparación con mallas
Anatomia hernias
Todas las hernias tienen saco que es de peritoneo, anillo y contenido
Hernia de Richter:
La hernia tiene un pedazo de intestino
Hernia de Litré:
Hernia tiene al divertículo de Meckel
Hernia de Amián:
Hernia tiene al apéndice
Hernias mas frecuentes
Inguinal y femoral (60-70%)
Reparación hernia
Técnica de Bassini
• Importancia histórica del rol de pared posterior
• ¿Cómo se realiza?
1. Incisión pared posterior canal inguinal
2. Resección del cremáster, ligadura alta saco herniario
3. Tallado colgajo medial: AMOI, MTA y FT
4. Tallado colgajo lateral: TIP y Ligamento Inguinal
5. Cierre a puntos separados con seda
6. Calibración AI profundo
Técnica de Shouldice
Incisión de relajación en Vaina de los rectos (5-6 cm)
Técnica de Shouldice: como se realiza
- Reparación libre de tensión.
- Apertura Canal Inguinal, identificación estructuras
- Tallado colgajos AMOE
- Exposición AI profundo
- Apertura pared posterior desde AI profundo hasta cresta del pubis
- Resección cremáster y pared posterior redundante
Técnica de Shouldice: reconstrucción (Primer plano)
Aproximación de TIP vecino al tubérculo del pubis al plano medial: fascia MR y
triple plano (FT, AMOL y MTA)
Técnica de Shouldice: reconstrucción (Segundo plano)
Cierre borde triple plano con L. Inguinal en dirección al pubis
Técnica de Shouldice: reconstrucción (Tercer plano)
Segunda sutura desde AI profundo, afrontamiento Triple plano a AMOE vecina
al Ligamento Inguinal hasta el tubérculo del pubis
Técnica de Shouldice: reconstrucción (Cuarto plano)
Regresión de sutura previa hacia AI profundo
Técnica de Lichtenstein (GS)
• Refuerzo pared posterior debilitada
• Malla irreabsorbible (polipropileno) 7x15 cm
Técnica de Lichtenstein (GS)
• Fijación sin tensión
- 2cm al tubérculo pubiano
- 3-4 cm triángulo de Hasselbach
- 5-6 cm borde cefálico AI profundo
Técnica de Lichtenstein (GS)
• Fijación con sutura caudal
- Puntos continuos caudal
- 3-4 puntos separados cefálico
• Apertura canal Inguinal, liberación colgajo AMOI y cordón espermático - Identificación N. Ilioinguinal
• Separación roma cordón de pared posterior y exposición tubérculo del pubis • Manejo saco herniario y cremáster
Técnica de Lichtenstein (GS)
• Fijación de la malla
- Sutura borde medial a vaina del recto sobre tubérculo del pubis, evitar incluir periostio
- Sutura continua de borde inferior al ligamento inguinal, distal a AI profundo
- En hernia femoral: Borde triangular al Cooper
- Corte en extremo lateral 2 colas: 2/3 medial y 1/3 lateral
- Sutura borde superior a vaina del recto y tendón MOI
- Cruce colas y fijación al ligamento inguinal
Hernias femorales
Abordaje inguinal: Similar a hernia inguinal
- Abordaje sobre fosa oval: disección por fascia de Colles
- Apertura AMOE, exposición pared posterior
- Apertura pared posterior: Incisión supra vs infra iliopubiana
- Acceso al espacio preperitoneal (Bogros), exposición del Cooper
- Herniorrafia Tracto iliopubiano al Cooper
- Hernioplastia de Linchtenstein modificada por Amid: Sutura de segmento de malla al Cooper
Hernias femorales
Abordaje femoral
- Incisión transversa sobre defecto herniario
- Desvirtualización de anillo herniario, separación fascia transversalis de Cooper
- Preferencia: Cierre defecto con tapón de malla
Hernias femorales
Abordaje preperitoneal (Nyhus): De elección en hernias complicadas
- Incisión transversa 2cm sobre pubis
- Apertura vaina del recto, ANOI, MTA y Fascia transversalis
- Disección espacio Bogros en dirección caudal
- Identificación AI profundo y anillo femoral
- Reducción cuidadosa cuello del saco femoral desde espacio Bogros (opción: apertura L. Lacunar)
- Ligadura y resección saco herniario
Mejor tratamiento hernias inguinales
Menor recidiva y tasa de complicaciones con cierre libre de tensión con refuerzo de malla protésica
Hernia incisional
Defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen, en el área de una cicatriz postoperatoria
Incidencia depende de la ubicación y tamaño de la incisión
- Mayor para incisiones verticales, línea media abdominal y abdomen superior
10-15% en cirugía abdominal
3-8% en laparoscopías
10-15% obstrucción intestinal
Hernias incisionales
Clasificación según tamaño: pequeña
<3cm
Hernias incisionales
Clasificación según tamaño: medianas
3-6cm
Hernias incisionales
Clasificación según tamaño: grandes
6-10cm
Hernias incisionales
Clasificación según tamaño: gigantes
> 10cm
Hernia incisionales
Factores predisponentes: locales
• Infección herida operatoria
• Error técnico.
• Incisión: Grande, en medio del abdomen
Hernia incisionales
Factores predisponentes: sistemicos
• Desnutrición
• Deficiencia de vitaminas y minerales
• Inmunosupresión
• Enfermedades sistémicas graves
Hernia incisionales
Factores predisponentes: Aumento presion intraabdominal
• Obesidad
• Íleo
• Complicaciones pulmonares
• Constipación
• Ascitis
Hernia incisionales
Factores predisponentes: Defectos tejido extracelular
• Tabaquismo
• Hernias previas
• Colagenopatías
• Edad avanzada
Hernias incisionales (simples)
Clinica
• Molestias o dolores ocasionales
• Protrusión o salida de la masa herniaria por los esfuerzos y de reducción fácil
Hernias incisionales (simples)
Dg diferenciales
• Hidrocele
• Quiste del cordón
• Quiste del conducto de Nuck
• Lipoma
• Vasitis (deferentitis)
• Quistes de la glándula de Bartolino
• Varices de la safena
• Adenopatías
• Absceso del Psoas
Hernias incisiones (complicadas)
Clínica
• Dolor permanente, masa inguinal que no se reduce
• Aumento de la consistencia
• Cambio de coloración y signos de obstrucción intestinal
Hernias incisionales (complicadas)
Dg diferenciales
• Varicocele
• Testículos ectópicos
• Hematomas,
• Linfomas,
• Metástasis,
• Orquiepididimitis,
• Torsión de testículo
• Aneurisma femoral
• Quistes sebáceos
Hernias incisionales
Tratamientos
• Sutura aponeurótica
• Reparación malla técnica laparoscópica
• Reparación con malla técnica abierta
• Separación de componentes
Hernias incisionales
Sutura simple
• Sutura de los bordes aponeuróticos
• Se utiliza cuando defecto es <3 cm
• Recidiva: 25-50%
Hernias incisionales
Características de las mallas: Tamaño de los poros
• Macroporosas
- Poros >70 micrones
- Tolerancia a infección
- Adherencias con vísceras
Hernias incisionales
Características de las mallas: Tamaño de los poros
• Microporosas
- Poros < 70 micrones
- Menos adherencias
Hernias incisionales
Características de las mallas: Peso
• Pesadas:
95-110 gr/m2
- Reacción inflamatoria
- intensa
- Gran fibrosis
- Aumenta en 6 veces resistencia del tejido
Hernias incisionales
Características de las mallas: Peso
• Medianas
45-95 gr/m2
Hernias incisionales
• Livianas:
45 gr/m2
- Menos inflamación
- Mejor integración a tejidos.
- Mayor distensión del tejido
Hernias incisionales
Características de las mallas: Contacto con vísceras
• Sin contacto:
Prolene
Hernias incisionales
Características de las mallas: Contacto con vísceras
• En contacto:
Formadas por capas
Hernias incisionales
Reparación con malla
• Abierto o laparoscópico
• El uso de malla es lo más adecuado para la reparación de un defecto herniario
• A todo defecto >3 cm o recidiva, se debe poner malla
• Instalación en tejidos bien irrigados
• Abierta y laparoscópica, ventajas y recidivas similares (10%)
• Libre de tensión
• Malla debe sobrepasar bordes aponeuróticos en 3-4 cm
• Fijar con sutura absorbible, monofilamento y punto corrido
Hernias incisionales
Onlay
Ventajas
• Abordaje abierto
• Sin contacto con asas
Desventajas
• Disección subcutánea extensa.
• Recidiva: 28 %
Hernias incisionales
Sublay
• Abierto laparoscópico
• Mejor opción de reparación
• Malla se mantiene en posición
• Recidiva: 10 %
Hernias incisionales
Separación de componentes
• Grandes hernias de la línea media
• Separar capas musculares laterales de pared abdominal para permitir su avance
• Se talla colgajo subcutáneo hasta línea semilunar
• Incisión de relajación de aponeurosis de MOE.
• Avance: hasta 20cm
• Refuerzo con mallas
• Recidiva: 20%
Hernias incisionales
Recivida
- Sutura simple > 2. separación de componentes > 3. con malla abierta > 4. con malla laparoscópica
