Hemostasia Flashcards
Onde atuam
1) AAS
2) Clopidogrel
3) Abciximab, Tirofiban e Eptifibatide
1) INIBE A FASE DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA, ao bloquear a Cox 1 irreversivelmente = cai a produção de tromboxano A2.
Suspender 7 dias antes de cirurgias eletivas
CUIDADO: AINES inibem a Cox 1 de forma REVERSÍVEL, só precisam ser suspensos 1 a 3 dias antes
2) INIBE A FASE DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA, ao bloquear os receptores de ADP.
Suspender 5 a 7 dias antes de cirurgias eletivas
3) INIBE A FASE DE AGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA, ao bloquear a agregação Glicoproteína IIb/IIIa entre as plaquetas ativadas e as que chegam novas, ponte que se faria através do fibrinogênio.
Só são feitos IV e em condições bem específicas.
Quais exames avaliam a hemostasia primária?
Quais os valores de referência?
CONTAGEM PLAQUETÁRIA (150 a 450mil): avalia quantidade
TEMPO DE SANGRAMENTO (3 a 7 min): avalia a qualidade. Só é bem empregado se a plaquetometria estiver normal
Elementos da Via Extrínseca da coagulação
Qual exame avalia?
VIA EXTRÍNSECA Ativada pelo Fator Tecidual Ativa FATOR VII EXTRÍNSECA - EXPRESSA - RÁPIDA!!! O OBJETIVO E ATIVAR O FATOR X (via comum)
TPex - TP avalia
Normal < 10s
RNI < 1,5
Elementos da Via Intrínseca
Qual exame avalia?
Cargas Negativas deflagram. É lenta! Ativam fator XII Que ativa o FATOR XI Que ativa o FATOR IX Que ativa o FATOR VIII O OBJETIVO É ATIVAR O FATOR X (via comum)
Avaliado pelo TTPa
Normal < 30s
Elementos da Via Comum
FATOR X ativado pelas vias íntrinseca e extrínseca
Com sua cara METADE (fator V)
Ativam a PROTROMBINA (FATOR II) a TROMBINA
Que ativa o FIBRINOGÊNIO (FATOR I) a FIBRINA
A FIBRINA FORMA REDES QUE FIXAM AS PLAQUETAS, mas precisa da adesão do FATOR XIII
13 é rebelde: ninguem avalia ele.
Nem TP, nem TTPa - se deficiente, esses exames seguem normais, com clínica de hemostasia secundária prejudicada
Fase da Fibrinólise
Como se processa?
A Trombina (FATOR II ativado) ativa tanto a fibrina como o tPA - que é o ativador do PLASMINOGÊNIO Vira PLASMINA e degrada a rede. Equilíbrio delicado!
Os rtPAs (alteplase, tenecteplase) são fibrinolíticos, ou seja, ativam o plasminogênio, mas apenas aquele ligado à rede de fibrina (como fazemos fisiologicamente)
Anticoagulantes endógenos
Quais são e onde agem?
ANTITROMBINA III: inibe todos os fatores de coagulação, mas principalmente a TROMBINA (II) e o Xa (VIA COMUM)
PROTEÍNA C: inibe os fatores V e VIII
C de Cinco
C terceira letra: V + III
PROTEÍNA S: potencializa a proteína C
Eles evitam a progressão da coagulação e seu início, mas não dissolvem o trombo formado
Heparina
1) Quais os tipos?
2) Onde atuam?
3) Alteram exames?
1) HNF e Baixo Peso Molecular
2) HNF: potente ativador da ANTITROMBINA III, ou seja: influencia toda cascata da coagulação, sobretudo fatores II e Xa. ANTÍDOTO É A PROTAMINA
HBPM: mais direcionado para o fator Xa
3) HNF altera o TTPa
Por que ele? Por critérios laboratoriais apenas, pois altera a via comum.
HBPM não altera e não precisa monitorizar o TTPa.
Varfarina - cumarínicos
Onde atuam?
Que exame alteram?
Atuam nos fatores da coagulação dependentes da Vitamina K - 2 7 9 10 e proteínas C e S
Altera o TP - o Fator VII é o primeiro a reduzir, é o de menor meia vida
MAS ATENÇÃO: PROTEÍNA C TAMBÉM TEM MEIA VIDA CURTA
NOVOS ANTICOAGULANTES
Fondaparinux e Idraparinux
Mecanismo?
Inibidores INDIRETOS do fator Xa
X no final - indireto
Via SC
Não têm antídoto
Não precisa monitorizar com exames
NOVOS ANTICOAGULANTES
Rivaroxabana
Apixabana
Mecanismo?
Inibidores DIRETOS do fator Xa
X no meio - inibidor direto
Via oral
Não precisa monitorizar
Não têm antídoto
NOVOS ANTICOAGULANTES
Dabigatrana
Bivalirudina
Inibidores DIRETOS da TROMBINA
Lembrar pelo nome - DabigaTRAN
Não tem X no nome
So dabigatran é VO
Não precisa monitorizar
Não tem antídoto
Clínica de distúrbio da hemostasia secundária e TP e TTPa normais.
Pensar em?
Clínica: hemartrose, hematomas, órgãos.
Para de sangrar e volta.
Se TP e TTPa normais: afastar que seja da hemostasia primária (plaquetas e TS) - se tudo normal: pode ser problema com o FATOR XIII
DISTÚRBIO NA PLAQUETOMETRIA: PTI idiopática
a) Fisiopatologia
b) Quadro clínico
c) Crianças x Adultos
d) Diagnóstico
e) Tratamento
PLAQUETOPENIA E MAIS NADA
a) Anticorpos self contra a GP IIb/IIIa, marcada previamente com IgG, destruída no baço
b) Sangramento típico de distúrbio na hemostasia primária: sangramento cutâneo (petéquias > púrpura > equimose, não somem à digitopressão) e mucoso (gengivorragia e epistaxe). Não é grave.
c) CRIANÇAS: 1 aos 5 anos; começa após gatilho (normalmente, IVAS até 4 semanas antes). Autolimitada, remite > 80%
ADULTOS: crônica, mais de 6 meses, recorrente
d) De exclusão. Coombs negativo. MO com hiperplasia megacariocítica
e) Se assintomático, plaquetas > 30.000 - só orientar repouso, evitar trauma e AINEs
• Se sangramento OU se plaquetas < 20 a 30.000 (adultos) OU < 10.000 (crianças): corticoterapia via oral, 1 a 2 semanas
• Se sangramento grave (abdome agudo, SNC): IG polivalente IV. Considerar pulsoterapia
• PLAQUETAS: ÚLTIMA OPÇÃO!!!!!!
• Casos crônicos: considerar esplenectomia
PTI: secundária
a) Enumere algumas causas
b) Principal cobrada em prova: fisiopatologia, epidemio, tratamento
a) LES, LLC, HIV, dengue, quinidinas, sulfas, penicilinas
b) TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT), pois só ela DEPLETA PLAQUETAS ATIVANDO-AS
• Mais ligada à HNF, mas pode ser com qualquer plaqueta
• Anticorpo anti fator plaquetário 4-heparina, ativando as plaquetas
• NÃO HÁ SANGRAMENTO, mas eventos TROMBÓTICOS (TEP, TVP), em uso de heparina
• Plaquetopenia ou queda de 50% o basal
• Mais em mulheres, no pós cirúrgico
• Após 5 a 14 dias
• RETIRAR HEPARINA + dabigatran ou rivaroxaban ou fondaparinux
• PLAQUETAS CONTRAINDICADAS
DISTÚRBIO NA PLAQUETOMETRIA
PTT x SHU
PTT: deficiência no ADAMTS 13 - não cliva o Fator de VonWilebrand, que fica grande e adere plaquetas.
Mais comum em mulheres adultas.
Começa com dor abdominal, náuseas e evolui para
Plaquetopenia: equimoses, púrpura
Esquizócitos: anemia hemolítica microangio
Neuro
Temperatura elevada
Anúria é rara
Coombs Direto negativo
TTO: plasmaférese
NUNCA DAR PLAQUETAS
SHU: doença irmã, da toxina bacteriana, sobretudo E. coli O157:H7 - lesão endotelial com ativação plaquetária e trombose.
Mais comum em crianças após quadro de diarreia sanguinolenta
Cursa com plaquetopenia, anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos) e insuficiência renal aguda oligúrica
TTO: suporte, pode precisar de diálise
DISTÚRBIO NA QUALIDADE DAS HEMÁCIAS
a) Laboratório?
b) Congênito: tipos e tratamento
c) Adquirido: tipos e tratamento
a) Tempo de sangramento prolongado (>10s), com plaquetometria normal.
b) Síndrome de Bernard Soulier: deficiência de GP Ib (impede a adesão ao F vW)
Síndrome de Glanzmann: deficiência de GP IIb/IIIa (impede agregação), mais grave
Deficiência de FvW
Nesses casos: plaquetas se sangrar
c) Uremia: dificulta agregação plaquetária. Usar DDAVP (estimula o FvW), crioprecipitado e diálise (melhor)
AAS, Clopi, Eptifibatide…
Paciente estanca o sangramento… E volta a sangrar
TP e TTPa normais
Pensar em?
Deficiência do Fator XIII
Hemofilias
a) Quais os tipos? Heranças genéticas?
b) Manifestações clínicas?
c) Diagnóstico?
d) Tratamento?
a) Hemofilia A (a mais comum): deficiência de fator VIII; autossômica recessiva ligada ao X Hemofilia B: deficiência de fator IX; autossômica recessiva ligada ao X Hemofilia C (a mais rara): deficiência de fator XI; herança autossômica dominante
b) Hemofilias A e B: clínica de def hemostasia secundária - para de sangrar e volta. Hematomas musculares, hemorragias abdominais/urinárias, hemartrose. Clínica mais grave quanto mais intensa a deficiência do fator (a total começa a se manifestar na infância; o resto, mais sob demanda)
Hemofilia C: mais rara, não costuma sangrar espontaneamente.
c) Suspeita pela clínica
TTPa alargado
Pesquisar a atividade dos fatores em específico
d) Tratamento sob demanda (se sangramentos) ou pré/pós cirurgias
A: dar fator VIII OU crioprecipitado (contém fator VIII e XIII, FvW, fibrinogênio) OU PFC (contém todos os fatores, não é o ideal). Ficou muito relacionada a infecções como HCV e HIV pelas transfusões. DDAVP pode ser tentado (aumenta FwB).
B: dar fator IX OU complexo protrombínico (contém fatores dependentes de vitamina K) OU PFC
C: PFC
DOENÇA DE VON WILEBRAND
a) Funções do FvW
b) Tipos da doença
c) Clínica
d) Laboratório
e) Tratamento
DISTÚRBIO HEREDITÁRIO DA HEMOSTASIA MAIS COMUM DO MUNDO
a) Na fase de adesão plaquetária, fixa o fator Ib, gerando ligações fortes: HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Mas também protege o Fator VII: HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
b) Tipo I (80%): redução moderada o FwB
Tipo II: distúrbio qualitativo do FvW
Tipo III: a mais grave e rara, diminuição quantitativa importante do FvW
c) A maior parte (tipos I e II) são assintomáticos, sangrando sob demanda, trauma ou após uso de AINEs ou AAS.
Tipo III é mais grave, sangra espontaneamente e o quadro parece o da Hemofilia A (hemartrose, hematoma…)
d) Tipo I: tudo normal Tipo II: TS aumentado, plaquetas normais Tipo III: TS e TTPa alargados Pesquisa de anticorpos antiFvW Análise da atividade do FvW: teste da ristocetina
e) Parar sangramentos: DDAVP intranasal ou IV
Para o Tipo III: repor fator VIII ou crioprecipitado ou PFC (semelhante à hemofilia A)
PLASMA FRESCO CONGELADO
Composição
Todos os fatores de coagulação
Usados nos distúrbios da hemostasia secundária
CRIOPRECIPITADO
Composição
Olhar o número de Is do nome e lembrar crIopreCIpItado Fator I (fibrinogênio) Fator VIII Fator de vW Fator XIII
COMPLEXO PROTROMBÍNICO
Composição
Fatores dependentes da Vitamina K 2 7 9 10 Proteínas C e S
NECROSE CUTÂNEA E TROMBOSE COM VARFARINA
Em que consiste?
Como evitar?
Proteína C também tem meia vida curta: em pacientes com deficiência dessa proteína parcial, o efeito da varfarina é mais pró-trombótico do que anticoagulante!
Nas primeiras 48h de uso: trombose de pequenos vasos e necrose cutânea.
Também por isso iniciamos varfarina com heparina e apenas suspendemos a última com RNI já na faixa terapêutica
VARFARINA E SANGRAMENTO
O que fazer?
Sangramento leve a moderado: suspender a varfarina e fazer vitamina K (IV ou oral)
Sangramento grave: Vitamina K IV + PFC OU complexo protrombínico OU fator VII recombinante
Se RNI > 5-9 sem sangramento: suspender e fazer Vitamina K oral
CIVD
Qual a fisiopatologia?
Laboratório?
Condutas?
Coagulação Intravascular Disseminada: exposição do fator tecidual por diversos motivos (sepse grave, neoplasias, trauma, DPP…), que culmina em ativação excessiva da hemostasia - consumo de plaquetas e dos fatores de coagulação - ativação também excessiva da fibrinólise = TENDÊNCIA HEMORRÁGICA GRAVE.
A mais florida e importante é a forma aguda: quadro paradoxal, com sangramento de órgãos, cutâneo-mucoso e microtrombos com gangrena de dígitos, LRA.
No laboratório
• Plaquetopenia
• TP e TTPa alargados
• Consome e degrada muito fibrinogênio: ele cai
• Com o consumo do fibrinogênio: a trombina tem trabalho e o tempo de trombina aumenta
• D-dímeros elevados da fibrinólise
• Anemia hemolítica microangiopática
Tratamento de suporte: reverter a causa + plaquetas + PFC + crioprecipitado (tem mais fibrinogênio, fator I)
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Tendência à coagulação
• A mais comum do mundo: fator V de Leiden (mutação, não consegue ser inativado pela proteína C)
• Deficiência genética de antitrombina III, proteínas C e S
• Mutação no gene da protrombina
• Hiper-Homocisteinemia: causa também trombose arterial
