Hemorragias na gravidez: Segunda metade da gestação Flashcards
Sobre o descolamento prematuro de placenta:
O que caracteriza?
Quais causas?
Qual o quadro clínico?
-Separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação
acima de 20 semanas de gestação e antes da expulsão do concepto
* “normalmente inserida”:
* placenta tem que estar inserida no corpo uterino. Se estiver inserida no colo, não é DPP!
* “acima de 20 semanas”:
* antes de 20 semanas, considera-se aborto!
* “antes da expulsão do concepto”:
* após a expulsão do concepto, tem-se a dequitação!
* Incidência: 1 a 2% (maior que a incidência da placenta prévia)
-* causas traumáticas (<20%)
* acidentes automobilísticos
* trauma direto abdominal (queda, agressão)
* brevidade do cordão
* manobras obstétricas
* versão fetal externa
* retração uterina intensa
* esvaziamento de polidrâmnio
- causas não traumáticas (>80%)
- idade materna avançada
- DPP prévio / placenta prévia anterior
- síndromes hipertensivas (50%)
- tumores e malformações uterinas
- trombofilias (adquiridas e hereditárias)
- tabagismo e uso de cocaína
- rotura prematura de membranas
- aumento de alfafetoproteína no sangue materno
-* hemorragia genital ou sangramento oculto
* volume de sangramento pode não refletir gravidade do quadro!
* dor abdominal súbita e de intensidade variável
* hipertonia uterina
* dificuldade de palpação e ausculta fetais
* sinais de sofrimento fetal agudo
* bolsas das águas tensas, hemoâmnio (50% dos casos)
Sobre o descolamento prematuro de placenta:
Qual o diagnóstico diferencial?
Como é feito o diagnóstico?
-* Placenta prévia
* Rotura uterina
* Rotura de vasa prévia
* Lesões cervicais (pólipos, tumores)
* Lesões em vulva / vagina
O diagnóstico diferencial são todos os outros sangramentos da 2ª metade.
-Diagnóstico - ESSENCIALMENTE CLÍNICO!
Basicamente dor, hipertonia e bradicardia fetal.
* Anamnese
* antecedentes pessoais / obstétricos
* Exame físico
* aumento progressivo da altura uterina
* Exames subsidiários
* USG (S: 25% dos casos somente)
* achados normais não excluem DPP. Avalia:
* hematomas retroplacentários
* coágulos no estômago fetal
* hemorragia oculta
* expansão hemorrágica
Sobre o descolamento prematuro de placenta:
Como deve ser a conduta?
-ESTADO DE URGÊNCIA!!!
* Medidas gerais
* monitorização materna
* oxigênio em máscara
* reposição volêmica
* exames
* hemograma, coagulograma, GSRh, função renal
A via de parto deve ser a mais rápida possível
- Conduta obstétrica:
- feto vivo > 28 semanas = parto!
- Via de parto: via obstétrica
- feto vivo < 28 semanas ou feto morto
- avaliar condições clínicas maternas
- mãe estável: TP via baixa (máximo 6h). SE ≥ 6h: cesárea.
- mãe instável ou colo desfavorável: cesariana
- Após 6h de observação:
- risco CIVD
- aumento de hemorragia puerperal (útero de Couvelaire
O útero de Couvelaire é uma atonia uterina muito intensa, muitas vezes refratária aos medicamentos para contração uterina. - Conduta obstétrica:
- REALIZAR AMNIOTOMIA:
- reduz a compressão da VCI
- diminui a área de descolamento
- reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna
- reduz a hipertonia uterina
- coordena as contrações
- identifica o hemoâmnio
- otimiza o TP
Sobre o descolamento prematuro de placenta:
Como deve ser a conduta?
-ESTADO DE URGÊNCIA!!!
* Medidas gerais
* monitorização materna
* oxigênio em máscara
* reposição volêmica
* exames
* hemograma, coagulograma, GSRh, função renal
A via de parto deve ser a mais rápida possível
- Conduta obstétrica:
- feto vivo > 28 semanas = parto!
- Via de parto: via obstétrica
- feto vivo < 28 semanas ou feto morto
- avaliar condições clínicas maternas
- mãe estável: TP via baixa (máximo 6h). SE ≥ 6h: cesárea.
- mãe instável ou colo desfavorável: cesariana
- Após 6h de observação:
- risco CIVD
- aumento de hemorragia puerperal (útero de Couvelaire
O útero de Couvelaire é uma atonia uterina muito intensa, muitas vezes refratária aos medicamentos para contração uterina. - Conduta obstétrica:
- REALIZAR AMNIOTOMIA:
- reduz a compressão da VCI
- diminui a área de descolamento
- reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna
- reduz a hipertonia uterina
- coordena as contrações
- identifica o hemoâmnio
- otimiza o TP
Qual a classificação do descolamento prematuro de placenta?
Classificação de Sher
- Grau 0:
- sangramento retroplacentário leve
- diagnóstico retrospectivo, via anatomopatológico
- Grau 1:
- sangramento discreto sem hipertonia significativa
- vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas ou
coagulopatias. - geralmente diagnosticado no pós-parto com identificação de
coágulo retroplacentário - Grau 2:
- sangramento genital moderado com contrações uterinas tetânicas
- taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial
- alterações iniciais da coagulação e queda dos níveis de fibrinogênio
- BCF presente, porém com sinais de comprometimento da vitalidade
Sher 2: Já começa o quadro de urgência. É o clássico. Se complicar mais (emergência), já é um próximo grau. - Grau 3:
- sangramento genital importante com hipertonia uterina
- hipotensão arterial materna e óbito fetal
- Sher 3A: sem coagulopatia instalada
- Sher 3B: com coagulopatia instalada
Já é emergência. A mãe vai morrer ou o feto já morreu.
*Coagulopatia instalada = CIVD
Obs: Síndrome de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é caracterizada por alte- ração das vias de ativação e controle da coagulação sanguínea gerando acúmulos de fibrina na micro-vasculatura, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação. Pode resultar em falência orgânica múltipla e sangramento anormal.
Sobre o descolamento prematuro de placenta:
O que é o Teste de Weiner?
Quais complicações fetais e neonatais?
-* Avaliação indireta do coagulograma (dosagem indireta do fibrinogênio).
Pode ser realizado na beira do leito:
* Coleta-se 8mL de sangue a 37ºC.
* Aguarda-se a coagulação sem agitar o tubo.
- Se:
- Coágulo em 5 a 10min que permanece firme nos 15min subsequentes:
- afastam-se distúrbios de coagulação
- Coágulo normal em 10min com lise parcial em uma hora:
- fibrinogênio plasmático entre 100 e 150mg%
- Coágulo mole e frouxo com completa dissolução no prazo de uma hora:
- fibrinogênio plasmático entre 60 e 100mg%
- Não se forma coágulo em 10min:
- hipofibrinogenemia grave, abaixo de 60mg%
-Complicações fetais e neonatais:
* Hipoxia
* Acidose
* Anemia
* Óbito intrauterino
* Lesão cerebral
* Morte neonatal
Sobre a placenta prévia:
O que é?
-Inserção da placenta no segmento inferior do útero
após a 26-28a semana de gestação
Abaixo de 26-28 semanas: Inserção placentária baixa; após 26-28 semanas: placenta prévia.
* Incidência: 1:200
* 5x mais comum em multiparas
* De todas as placentas prévias diagnosticadas no 1o trimestre, apenas 8%
permanecem no 3o trimestre MIGRAÇÃO PLACENTÁRIA
Classificação do Ministério da Saúde
* Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingí-lo
* Marginal (ou parcial): atinge o OI do colo do útero, sem recobrí-lo
* Completa ou centro-total: recobre totalmente o OI do colo do útero
OI= Orifício interno
Sobre a placenta prévia:
Qual a classificação?
Quais fatores de risco?
-INSERÇÃO BAIXA Borda placentária < 2cm OIC.
PRÉVIA MARGINAL Borda placentária atinge o OIC, mas não o recobre.
PRÉVIA PARCIAL Borda placentária o OIC e o recobre parcialmente.
PRÉVIA TOTAL Borda placentária recobre totalmente o OIC.
PRÉVIA CENTRO-TOTAL Região central da placenta está implantada sobre o OIC.
-* idade materna avançada ( > 35 anos)
* multiparidade
* cesárea anterior
* cicatriz uterina (miomectomia, etc)
* curetagens uterinas repetidas
* gemelaridade
* tabagismo
* placenta prévia em gestação anterior
Sobre a placenta prévia:
Como é o quadro clínico?
Qual o diagnóstico diferencial?
-* Hemorragia genital, indolor, sem causa aparente
* Vermelho vivo (rutilante)
* Início e término súbito
* Episódios repetitivos e cada vez mais graves
** Tônus uterino normal
-* DPP
* rotura uterina
* rotura de vasa prévia
* lesões cervicais (pólipos, tumores)
* lesões em vulva / vagina
Paciente 25 semanas G3PN2, chega sangrando. Sem história de tabagismo. PA normal. Sem US. Pré-natal mal feito. Sem hipertonia. Sem bradicardia fetal.
O que você pensa? Placenta prévia.
Peço US (o diagnóstico de placenta prévia é ultrassonográfico), não toco a paciente.
Sobre a placenta prévia:
Como deve ser o manejo?
Quais as complicações?
O que devo saber sobre o acretismo?
-I. Fetos pré-termo
* internação
* avaliação dos sinais vitais maternos
* avaliação do sangramento genital
* avaliação da vitalidade fetal
* corticoterapia (26 - 34 semanas)
* interrupção com 37 semanas, se boa evolução!
* via de parto: obstétrica!
II. Fetos a termo
* resolução
* via de parto
* cesárea (placentas centro-total ou marginal)
* parto vaginal (placenta prévia lateral ou baixa)
* amniotomia precoce pois:
* insinuação e descida fetal
* compressão da borda placentária
* redução do sangramento no momento do TP
Sempre, nesse caso, faça a amniotomia precoce.
-* apresentação anômalas (16% pélvicas)
* CIUR
* RPMO
* sofrimento fetal
* hemorragia no 3o e 4o períodos (atonia)
* acretismo placentário
* mortalidade perinatal
-* ~10% das placentas prévias
* Dividida em:
* Acreta: borda placentária invadindo a camada basal da decídua
* Increta: invasão placentária até o miométrio
* Percreta: invasão da serosa e além da serosa uterina.
* Fatores de risco:
* Cesariana prévia
* Cicatriz uterina anterior
* Tratamento:
* Acreta: dequitação manual
* Placentas increta e percreta: histerectomia
Placenta acreta: Após a saída do feto, tira com a mão e depois faz curetagem.
Increnta ou percreta: Tira o feto, clampa o cordão e faz histerectomia com a placenta lá dentro.
Sobre a rotura uterina:
Características gerais?
Fatores de risco?
Qual a morbidade?
Qual o quadro clínico?
Qual o diagnóstico diferencial?
-É raro. Maiores chances quanto houver cicatriz uterina prévia.
Epidemiologia:
* 0,03 - 0,08% das gestações
* 0,3 - 1,7% em gestantes com cicatriz uterina prévia
* Cesárea prévia é a cicatriz uterina mais encontrada!
* Quanto maior o número de cesárea, maior risco de rotura uterina!!!
* Cicatrizes uterinas corporais ou fúndicas:
* ⇧ o risco de rotura uterina em relação à cicatriz uterina transversa
Fazer parto normal com mais de uma cesariana prévia não possui evidências de segurança.
Cicatriz corporal é aquela cicatriz longitudinal.
-* uso inadequado de ocitócito
* trauma
* cirurgia uterina prévia - cesárea prévia
* malformação uterina
* hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar)
* DTG
* pressão no fundo uterino (manobra de Kristeller)
* acretismo placentário
-Materna
* hemorragia / anemia
* rotura vesical
* histerectomia (conduta da maioria das vezes)
Fetal
* hipoxia / acidemia
* distúrbio respiratório neonatal
-* sangramento vaginal
* ausência de batimentos cardíacos fetais
* taquicardia e hipotensão materna
Dor abdominal súbita + Desaparecimento de contrações uterinas após
taquissistolia + Elevação da apresentação
(Sinal de Heyman)
-* Placenta prévia
* Rotura uterina
* Rotura de vasa prévia
* Lesões cervicais (pólipos, tumores)
* Lesões em vulva / vagina
Diagnóstico clínico com confirmação intraoperatória
via laparotomia de emergência
Sobre a rotura de vasa prévia:
Qual característica da placenta normal?
Qual característica da placenta sucenturiada?
Qual características dos vasos prévios?
Qual o quadro clínico?
Como é o diagnóstico?
-* formato discoide
* hemocorial
* não há contato do sangue materno com o sangue fetal
* circulação separada por membrana.
* deciduada
* face fetal:
* inserção do cordão umbilical se dá
no centro do disco
* face materna:
* aproximadamente 16 cotilédones
-* presença de um disco principal associado com um cotilédone
(placenta) acessório
Entre as duas partes, a membrana
amniótica e os vasos estão sem geleia de
Wharton
-* presença de vasos pouco protegidos na região do segmento inferior uterino
* hemorragia de origem fetal
-* sangramento genital variável
* indolor
* não há alteração da atividade uterina, se paciente em TP
* sem repercussão hemodinâmica materna, APENAS FETAL!
ÚNICA DAS HEMORRAGIAS EM QUE O SANGUE É
EXCLUSIVAMENTE FETAL!!!
-Diagnóstico difícil:
* USG: presença de fluxo ao Doppler próximo ao colo uterino
Sobre a rotura de seio marginal:
Quais características?
Como se dá o diagnóstico?
Qual a conduta?
-Causa frequente de hemorragia no terceiro trimestre.
Seio marginal da placenta: formado pela borda periférica do corpo
placentário (espaço interviloso), que circunda toda a placenta, coletando
sangue venoso materno
-Diagnóstico de exclusão
* Semelhante à placenta prévia: sinais e sintomas mais discretos
-Conduta:
* Semelhante à placenta prévia
* Pode evoluir para DPP
