Hemorragia do 3º trimestre

Question 1

Hemorragia no 3º trimestre - epidemiologia

Answer 1

• A hemorragia vaginal no 3º trimestre é das raras verdadeiras emergências obstétricas.
• 4-5% das gestações são complicadas por hemorragia do 3º trimestre.
• As grávidas têm aumento do volume sistólico (40%) e do débito cardíaco (30%). 20% do débito cardíaco vai para o útero.

• Gravidade variável:

• Spotting
• Grave – rara; uma das principais causas de mortalidade e morbilidade materna e fetal

Question 2

Quais as principais causas de hemorragia no 3º trimestre?

Answer 2

1. Placenta prévia - não é doloroso

2. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) - é doloroso

Question 3

Como se aborda inicialmente a grávida com hemorragia no 3º trimestre?

Answer 3

1º- Sinais vitais maternos (HD estável?)
2º - Padrão de FC fetal - doppler, CTG, ecografia
3º - Caracterizar a hemorragia
4º - Identificar sintomas acompanhantes (ex: dor abdominal)
5º - História pessoal e familiar (coagulopatias? neoplasia cervical?)
6º - Considerar hemorragia por outros órgãos (hemorroidas? Cistite?).

Question 4

Como se carateriza a hemorragia?

Answer 4

1. Monitorização sinais vitais (revisão sistemas cardiovasculares e pulmonares);
2. Colocação de acesso EV grande (cristaloides, sangue e produtos sanguíneos);
3. Inspeção (mucosas descoradas - anemia, petéquias/equimoses - sinal de coagulopatia)
4. Palpação abdominal (tónus uterino aumentado- contractilidade, sinais de irritabilidade peritoneal - hemoperitoneu; auscultação de sons abdominais não é fundamental)
5. Informar o Serviço de Sangue de que poderá ser necessário uma transfusão. Pedir tipagem.
6. Exames laboratoriais seriados - hemograma com plaquetas, APTT, TP, fibrinogénio (os resultados podem não ser fidedignos em fases iniciais).
7. Teste de Kleihauer-Batke após controlo de hemorragia – quantifica a hemorragia fetomaterna ocorrida
8. Administrar imunoglobulina anti-D se grávida Rh- (dose dependente do teste anterior)
9. Grávida deve ficar sob vigilância hospitalar. Manter monitorização materna e fetal.
10. A equipa deve estar preparada para a necessidade de cesariana emergente (necessidade de anestesia geral!)

Question 5

Exame pélvico na doente com hemorragia do 3º trimestre

Answer 5

• A palpação bimanual está contraindicada até que se exclua placenta previa ou vasa previa (identificar posição da placenta primeiro)!
• Pode realizar-se inspeção da vulva, vagina e colo através
  da colocação cuidadosa do espéculo vaginal.
• O ectropium é um achado frequente (++ se história de contraceptivos orais). Por norma, é um achado benigno…

Question 6

O que é a placenta prévia?

Answer 6

• Placenta sobre ou próximo do orifício interno (OI) do colo uterino.
   Completa – Cobre completamente orifício cervical interno
   Parcial – Cobre parcialmente orifício cervical interno
   Marginal – Estende-se sobre o segmento uterino inferior mas não chega ao orifício interno
   Baixamente inserida - a placenta está inserida até 20 mm do OI do colo uterino.

Question 7

Qual a apresentação da grávida com placenta prévia?

Answer 7

• Hemorragia indolor no 3º trimestre (exceto se associada a trabalho de parto ou rotura placentária).
• Podem ter havido episódios prévios de pequenas hemorragias previamente ao episódio significante.
• A incidência de placenta prévia reduz com a idade gestacional.

Question 8

Como é feito o diagnóstico de placenta prévia?

Answer 8

• Ecografia transvaginal – mais específica que a abdominal, que pode dar falsos positivos.
• Diagnóstico definitivo no 3º trimestre (placenta parcial/marginal/baixa podem resolver até às 32-25 semanas. PP completa raramente resolve)

Question 9

Quais os fatores de risco para placenta prévia?

Answer 9

 Placenta prévia em gravidez anterior (4 a 8%)
 Cesariana prévia ou outra cirurgia uterina
 Multiparidade
 Idade materna avançada
 Cocaína
 Tabaco

Question 10

Quais as possíveis complicações da placenta prévia?

Answer 10

 Hemorragia vaginal grave

 Placenta anormalmente aderente:
o Acretismo placentário: tecido placentário estende-se para a camada superficial do miométrio
o Incretismo placentário: Estende-se mais profundamente no miométrio
o Percretismo placentário: Se se estender completamente através do miométrio para a serosa

 Risco de hemorragia pós-parto e histerectomia emergente

 Maior morbimortalidade materna e neonatal

Question 11

Qual o tratamento da placenta prévia?

Answer 11

• Primeiro episódio de hemorragia cessa em 1-2 horas (o primeiro episódio tende a ser às 29-30 semanas).
• Episódios hemorrágicos posteriores podem ser mais graves.
  o Feto prematuro e hemorragia pouco severa Observação, fluidos, repouso, administração de
  esteroides para promover maturidade pulmonar.
  o Hemorragia severa ou feto a termo – Parto, a maior parte das vezes por cesariana (pode ser feita
  cesariana entre as 36 e 37 semanas se maturidade pulmonar ficar provada em amniocentese)

Question 12

Quando optar por cesariana eletiva às 36-37 semanas?

Answer 12

Placenta prévia total/parcial e marginal

Placentas baixamente inseridas

Question 13

Quando optar por parto vaginal?

Answer 13

• Todas as placentas > 20 mm do OI
• Placentas a > 10 mm do OI : é controverso; o parto
  vaginal parece ser seguro, embora se deva discutir com
  a grávida os riscos associados (maior hemorragia)

Question 14

Qual a abordagem à placenta acreta?

Answer 14

Abordagem mais segura - cesariana eletiva pré-termo, seguida de histerectomia (deixando a placenta in situ)

Question 15

O que é a rotura placentária ou descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI)?

Answer 15

• Incidência de 1 caso em cada 100 gestações
  • Completa: > 50% (toda a placenta separa-se)
  • Parcial: < 50%
  • Marginal: descolamento apenas da margem da placenta
• Hemorragia na decídua basalis causa descolamento com posterior extensão do mesmo.
• Quando grave causa alterações da FCF e morte fetal.

Question 16

Qual a apresentação clássica da doente com DPPNI?

Answer 16

• Hemorragia vaginal com dor abdominal associada a contratilidade. Esta hemorragia pode ser oculta por ficar retida no interior da placenta.
• Contudo é possível que um descolamento parcial e marginal possa ocorrer sem dor e que um descolamento retroplacentar pode ocorrer sem hemorragia vaginal.
• Taquicardia fetal seguida de bradicardia, hemorragia contínua.

Question 17

Quais os fatores de risco para DPPNI?

Answer 17

 Hipertensão crónica
 Pré-eclâmpsia
 Gestação múltipla
 Tabaco
 Cocaína
 Corioamnionite
 Multiparidade
 Idade materna avançada
 Rotura em gravidez prévia (15 a 20x mais risco)
 Anomalias da coagulação
 Nível elevado de Alfa-fetoproteína no 2º trimestre (10x mais risco)
 Trauma

Question 18

Como se diagnostica a DPPNI?

Answer 18

• História clínica e exame físico
• Podem não ocorrer sinais ecográficos
• Por vezes, difícil.

Question 19

Quais as possíveis complicações da DPPNI?

Answer 19

• Útero de Couvelaire - o sangue penetra no miométrio e o útero fica azul/roxo (raro)
• Coagulopatia materna - DPPNI é a causa mais comum de coagulopatia na gravidez (plaquetas e fibrinogénio baixos, TP e APTT aumentados, coagulação intravascular disseminada rara mas grave).

Question 20

Como se trata a DPPNI?

Answer 20

 Monitorização dos sinais vitais
 Administração de fluídos
 Indução do parto ou cesariana (mais frequente) se a hemorragia for severa
 Monitorização expectante se hemorragia não for severa e se feto for pré-termo

Question 21

O que é a vasa previa, como se diagnostica e aborda?

Answer 21

• Vasa Prévia descreve a passagem de vasos sanguíneos fetais sobre o orifício interno e abaixo da apresentação do feto.
• Se ocorrer rotura destes vasos o feto pode morrer rapidamente.
• Quando se faz a rotura artificial das membranas é importante assegurar que não aconteceu vasa prévia.
• Diagnóstico com ecografia com utilização de doppler.
• Um teste Apt ajuda a distinguir se o sangue é materno ou fetal (fetal mantém-se rosa e materno fica amarelo/castanho).
• Abordagem é SEMPRE cesariana.
• Associa-se a Inserção vilamentosa do cordão (quando o cordão corre entre as membranas fetais sem proteção da geleia de Wharton) e a placenta succenturiata.

Question 22

O que é a rotura uterina, como se diagnostica e aborda?

Answer 22

• A maior parte dos casos de rotura uterina ocorre no local de cesariana prévia.
• Rotura uterina descreve uma transecção completa do útero desde o endométrio à serosa.
• Se o peritoneu se mantiver intacto é referida como rotura parcial, caso contrário é uma rotura completa.
• Se o bebé for expulso para o abdómen a mortalidade vai de 50 a 75% e a sobrevivência depende de a placenta se manter aderente à parede uterina.
• A realização urgente da cesariana é imperativa, quer para a sobrevivência do feto quer para a morbilidade materna.

Question 23

Quais são as causas extra-uterinas de hemorragia no 3º trimestre?

Answer 23

• Pólipos cervicais
• Cervicite
• Carcinoma do colo uterino
• Lacerações vaginais e vulvares
• Veias varicosas vulvares
• Parto pré-termo