Assistência ao parto normal Flashcards
O que é o trabalho de parto?
- O trabalho de parto é o conjunto de fenómenos fisiológicos que conduzem à dilatação do colo do útero, progressão do feto através do canal de parto e sua expulsão para o exterior.
- Inclui duas grandes componentes, a saber: as alterações do colo do utero e as contrações uterinas ritmicas.
O que são contrações de Braxton Hicks?
Não associadas a dilatação do colo uterino;
Difícil diagnóstico diferencial com verdadeiro TP;
São de mais curta duração, menos intensas, associadas a desconforto na região hipogástrica ou inguinal.
Como distinguir as contrações de Braxton Hicks das contracções do TP?
As contracções do TP são regulares, aumentam progressivamente de intensidade e frequência e são sentidas no fundo uterino, com irradiação pélvica e lombar.
O que carateriza a fase mais tardia da gravidez?
Verdadeiro TP: contracções que a grávida sente no fundo uterino com irradiação para hipogastro ou região lombar; vão aumentando de frequência e intensidade;
“Lightening”: grávida nota alteração da forma do seu abdómen resultado da descida da cabeça fetal na pelve;
Maior proeminência da região abdominal baixa;
Maior compressão da bexiga pela cabeça fetal – poliaquiúria;
Menor pressão no diafragma – maior facilidade respiratória;
Muco vaginal “tingido de sangue”- colo começa a extinguir-se com extrusão de muco proveniente das glândulas endocervicais; ocorrem também pequenas hemorragias de vasos sanguíneos da área;
Quais as modificações que ocorrem no colo do útero antes do TP?
APAGAMENTO: Corresponde ao encurtamento do colo; Integração do orificio interno no segmento inferior do útero; é expresso em % de encurtamento em relação ao comprimento inicial (±2cm); inicia-se frequentemente antes do início do TP (principalmente na nulípara);
DILATAÇÃO: Corresponde à abertura do colo, sendo expresso em cm. Dilatação completa = 10 cm.
Conceitos de estática fetal
- SITUAÇÃO: Relação entre o maior eixo materno e o maior eixo fetal; Pode ser longitudinal, oblíqua ou transversa.
- APRESENTAÇÃO: Parte fetal acessível ao toque vaginal. Pode ser cefálica, pélvica ou de espádua.
- POSIÇÃO: Relação do ponto de referência da apresentação com o lado do canal de parto. Pode ser esquerdo ou direito.
- ATITUDE: Postura assumida pelo feto no final da gravidez. Pode ser fletida (apresentação de vértice - mais comum), indiferente (apresentação de fronte), desfletida (apresentação da face).
- VARIEDADE: Relação do ponto de referência da apresentação com as regiões anterior, posterior ou transversa do canal de parto.
Quando devem as grávidas ser instruídas a procurar o profissional de saúde?
As grávidas devem ser instruídas a procurar o profissional de saúde caso:
Tenha contracções aproximadamente a cada 5 minutos durante pelo menos uma hora;
Perda de fluido vaginal – sugestivo de ruptura das membranas;
Hemorragia vaginal;
Diminuição dos movimentos fetais.
O que deve incluir a avaliação inicial da grávida?
AVALIAÇÃO DOS REGISTOS PRÉ-NATAL: identificação de complicações da gravidez; confirmação da idade gestacional; identificação parâmetros laboratoriais;
EXAME FÍSICO GERAL: atenção aos sinais vitais; exame abdominopélvico com Manobras de Leopold; durante uma contracção fazer palpação para descrever a sua intensidade e duração; auscultação da FC fetal para perceber a existência de desacelerações fetais; pode usar-se ecografia abdominal que ajuda na avaliação da situação, localização placentária, e exclui a presença de oligoâmnios.
Descreva sumariamente as manobras de Leopold
- Determinar o que ocupa o fundo uterino (ex: numa situação longitudinal uma cabeça fetal distingue-se de uma pelve uma vez que a pelve é maior e menos bem definida); As nádegas são mais largas e menos bem definidas e a cabeça é mais arredondada e melhor definida.
- Determinar a localização das pequenas partes; distinguir entre uma dorso fetal (mais firme) e os seus membros;
- Avaliar o nível de descida da apresentação; A extensão na qual a apresentação é palpada abaixo da sínfise sugere o plano;
- Identificar a proeminência cefálica.
Que alterações do toque vaginal estão relacionadas com aumento da probabilidade de TP espontâneo?
- Colo amolecido (em comparação com um colo não amolecido);
2. Colo anterior (em comparação com um colo posterior);
O que se avalia no toque vaginal em relação ao exame do colo uterino?
Extinção: encurtamento do canal cervical; varia entre 2 cm até à espessura de um papel; expresso em %;
Consistência/amolecimento: pode ser duro (quando da consistência da cartilagem do nariz) ou amolecido (quando da consistência de um lábio);
Posição: anterior (evolui mais rapidamente para TP), intermédio ou posterior;
Dilatação: fechado/permeável a um dedo (sem dilatação); dilatação completa =10 cm;
Quando se deve evitar a avaliação do colo uterino por toque vaginal?
- Rotura prematura de membranas (RPM)
- Hemorragia vaginal
- Placenta prévia
Como se faz a avaliação do plano do feto?
- É determinado através da relação do nível da apresentação no canal de parto eplano das espinhas isquiáticas.
- Plano 0: apresentação fetal ao nível das espinhas
isquiátias; - Restantes planos: são calculados pelo número de cm
acima e abaixo desse plano; - Plano +5: apresentação visível ao nível do intróito
vaginal;
O que é o encravamento?
- O encravamento (apresentação no plano 0) é um
ponto de referência funcional importante para o TP; - Significa que o diâmetro biparietal (maior diâmetro
transversal do polo cefálico) passou o estreito superior da bacia;
Quais as causas mais comuns de sobrestimação do plano da apresentação?
- Caput succedaneum (bossa)
- Cefalohematoma
- Moldagem da cabeça fetal
Quais os estadios do TP?
- 1ºestádio: ocorre entre o início do TP e os 10 cm de dilatação =dilatação completa; compreende a fase de latência e fase activa (após os 4 cm de dilatação);
- 2ºestádio: desde a dilatação completa até ao nascimento do RN;
- 3ºestádio: imediatamente após nascimento até à saída da placenta (dequitadura);
- 4ºestádio: até duas horas após saída da placenta.
O que carateriza o 1º estadio do TP?
- Desde o início do TP até dilatação completa (10 cm)
- 2 períodos: (1) Fase latente com apagamento do colo + dilatação precoce (até 5-6 cm) e (2) Fase ativa: desde os 4 cm de dilatação fase de dilatação mais
acelerada.
Qual o papel da episiotomia?
Efectuada quando existem sinais de laceração do períneo;
Não é sempre necessária;
Actualmente é apenas efectuada a mediolateral;
O que é a manobra de Ritgen modificada?
- Tem como objetivos: (1) suportar os tecidos perineais e facilitar a extensão da cabeça, (2) ↓ risco de lacerações ou extensão da episiotomia.
- Timing: quando a cabeça começa a distender a abertura
vaginal (coroação do períneo); - Uma mão no vértice e outra a proteger o
períneo.
-Após nascimento da cabeça:
Aplicar força posterior e inferiormente para nascer o ombro anterior;
Aplicar força anterior e superior para nascer o ombro posterior;
Nascimento do corpo do RN geralmente sem grandes complicações.
O que carateriza o 3º estadio do TP?
Esperar pela extrusão espontânea da placenta (até 30 min);
Avaliar se a placenta está solta do útero;
Aplicar força no fundo do útero e verificar a mobilidade do cordão umbilical: se não move – com força ligeira puxar pelo cordão umbilical e rodar a placenta enquanto a removemos;
Avaliar as características da placenta: face fetal e materna;
Após saída da placenta avaliar a presença de GLOBO DE SEGURANÇA – útero contrai-se de forma tetânica para evitar uma hemorragia uterina pós parto;
Para evitar uma hemorragia uterina é feita uma administração profilática de oxitocina;
Se existe atonia uterina e hemorragia: PGs; compressão manual; balão intra-uterino e em último caso cirurgia (histerectomia);
Inspeccionar o canal de parto e excluir a existência de lacerações do períneo: lacerações mais frequentes às 3 ou 9 hs.
Como se classificam as lacerações obstétricas?
- 1º grau: envolve a mucosa vaginal ou a pele perineal mas não o tecido subjacente.
- 2º grau: envolve o tecido subcutâneo adjacente mas não o esfíncter retal ou a mucosa retal.
- 3º grau: estende-se pelo esfíncter retal mas não à mucosa retal.
- 4º grau: Atinge a mucosa retal.
Alimentação e ingestão de fluídos da grávida em TP?
- Evitar a ingestão de alimentos e fluídos na fase ativa do TP;
- É perminda a ingestão moderada de líquidos claros;
- Se necessário pode ser administrada fluidoterapia EV:
a. Soro fisiológico a 0.45% com ou sem dextrose
b. Soro fisiológico (0.9%) se se desejar ↑ pressão oncótica
c. Fluídos com lactatos geralmente contra-indicados pelo risco de acidose metabólica - O TP está associado a ↓ peristalse gastrointesnnal → risco de aspiração durante a anestesia;
Deambulação e posicionamento da grávida em TP?
- Deambulação: pode ser mais confortável para a grávida na fase inicial do TP.
- Repouso no leito se preferência da grávida ou razão médica que contra-indique deambulação;
- Decúbito: está aconselhada a mudança ocasional de posição, para maximizar o conforto materno e a posição fetal;
- Preferível posição lateral esquerda - não comprime a VCI.
- Posição de litotímia é a mais comum no 2º estadio do TP.
Quais são os factores de risco para intolerância fetal ao TP?
- Hemorragia vaginal
- Dor abdominal aguda
- Temperatura >38ºC
- Parto pré-termo
- RPM
- Hipertensão
- Padrão de FCF não tranquilizador
Como se faz a avaliação do bem estar fetal no TP?
GRAVIDEZ SEM FATORES DE RISCO
Tipo de monitorização: AFI ou CTG contínuo
Reavaliação: 30 – 30 min na fase ativa
15 – 15 min no 2º estadio
GRAVIDEZ COM FATORES RISCO
Tipo de monitorização: CTG contínuo
Reavaliação: 15 – 15 min na fase ativa
5 – 5 min no 2º estadio
Quais as modalidades de anestesia e analgesia no TP?
- Epidural: permite a participação da mulher no TP. Indicada para parto vaginal, cesariana e cuidados pós parto. É a mais eficaz.
- Subdural:
- Combinada
- Bloqueio do nervo pudendo: pode ser usada na episiotomia ou reparação de uma laceração do períneo
- Anestesia geral: risco de aspiração pulmonar materna e depressão fetal. Indicado sobretudo em cesariana emergente.
No TP, quando se deve efetuar o toque vaginal?
- Na admissão
- Em intervalos de 1h (na fase ativa)
- Antes da administração de analgesia
- Se RBA
- Se necessidade incontrolável de fazer força
- Se anomalias na FCF → pode indicar prolapso do cordão ou parto eminente
Esforços expulsivos no 1º estadio do TP
- A grávida pode sentir necessidade de iniciar os esforços expulsivos antes do colo estar completamente dilatado, principalmente nas fases mais avançadas do TP (devido à pressão da cabeça fetal sobre o períneo).
- Devem ser desencorajados se dilatação incompleta.
- Pode originar edema do colo, sendo que a resolução deste é necessária para a dilatação do colo.
Esforços expulsivos no 2º estadio do TP
Ҩ Permitem a descida do feto, juntamente com as contracções uterinas involuntárias;
Ҩ Encorajar os esforços expulsivos durante as contracções;
Ҩ Encerramento da glote + manobra de valsalva;
A grávida deve iniciar esforços expulsivos mal sejam atingidos os 10cm de dilatação?
Não necessariamente. Se a grávida ainda não sentir necessidade de ‘’fazer força’’, os esforços expulsivos podem ser adiados 1-2h no caso de uma gravidez
de baixo risco e estado fetal tranquilizador;
O que é o Caput Succedaneum?
Ҩ Corresponde ao edema do escalpe fetal;
Ҩ Causa: pressão na cabeça fetal pelo colo do útero;
Ҩ Resolução espontânea nos primeiros dias de vida;
Ҩ É uma das causas mais frequentes de sobrestimação do plano da apresentação;
Ҩ Suspeitar se grande quantidade de espaço entre a parte posterior da apresentação e a curvatura do sacro;
Hemorragia pós parto
- A hemorragia pós-parto surge em 1% das puérperas, sendo mais frequente se:
a. TP precipitado
b. TP demorado
c. Hiperdistensão uterina (gemelar, macrossomia fetal, hidrâmnios)
d. Corioamnionite intraparto
Quando é maior o risco de complicações graves.
1ª hora após o parto
O que é e quando está indicada a indução do TP?
- Corresponde à iniciação artificial de contracções uterinas rítmicas para desencadear o TP antes do seu início espontâneo;
- Está indicada quando os benercios do parto (para a mãe ou para o feto) são superiores aos beneficios de continuar a gestação;
Papel da oxitocina na indução do TP
Ҩ Objetivo: estimulação das contracções uterinas
Ҩ Indicada nos casos de colo do útero favorável
Ҩ Vários protocolos de administração variam em relação à dose inicial, magnitude do aumento da dose e intervalo entre os aumentos;
Ҩ Protocolos de baixa dosagem levam a ↓ taxa de hiperestimulação uterina;
Ҩ Protocolos de alta dosagem levam a ↓ duração do TP, ↓ corioamnionite, ↓ nº de cesarianas por distócia, ↑ hiperestimulação uterina.
Como se faz a indução da maturação cervical na indução do trabalho de parto?
- Indicada nos casos de colo do útero desfavorável (índice de Bishop ≤6);
- Métodos farmacológicos: incluem uso de PGE2 (dinoprostona) ou de analogo de prostaglandina E1 (misoprostol). Contraindicado caso cesariana anterior ou cirurgia uterina prévia.
- Métodos mecânicos: incluem laminárias, cateter de Foley;
Quais as vantagens do parto vaginal em relação à cesariana?
- ↓ hemorragia
- ↓ infecção
- ↓ período de internamento hospitalar pós-parto
- ↓ dor
- Recuperação mais rápida
- Na ausência de indicações maternas ou fetais para cesariana, o parto vaginal é mais seguro e deve ser recomendado
Parto vaginal após cesariana
A incisão deve ser feita no segmento inferior do útero para diminuir o risco de ruptura uterina em partos vaginais futuros;
Risco de ruptura uterina é de aproximadamente 1%;
Se dois partos seguidos por cesariana o terceiro deverá ser por cesariana também.
É necessário:
- Serviço de imunohemoterapia disponível 24h/dia
- Capacidade para ativação de protocolo de transfusão massiva se necessário
- Monitorização fetal contínua
- Equipa preparada para cesariana emergente se necessário
- Serviços de emergência disponíveis, como anestesia
Critérios de exclusão
- Contra-indicação para parto vaginal (Mendes da Graça)
- Rotura uterina em gravidez anterior
- Cirurgia uterina prévia com entrada na cavidade
- História de cesariana clássica, segmentar vertical ou em T
- > 1 CST anterior (DGS)
