Assistência ao parto anormal Flashcards
O que é o parto anormal ou distócia de parto?
- Progressão anormal do trabalho de parto.
- Falência na dilatação cervical, na descida da cabeça fetal, ou ambas.
- Corresponde à maior indicação para parto por cesariana. nos EUA.
- Grande variabilidade no diagnóstico e abordagem.
Quais são os fatores que contribuem para o parto normal?
Os três P’s:
Poder (contrações uterinas e força expulsiva materna);
Passageiro (posição, tamanho e apresentação do feto);
Passagem (pelve e tecidos moles);
Papel das contrações uterinas (Power) na progressão do parto
- A atividade uterina pode ser monitorizada pela palpação, tocodinamometria externa ou usando um cateter de pressão intrauterina (CPIU).
Contrações normais?
- Pressão mínima de 25 mmHg gerada por cada contração
- Frequência de 3 contrações em 10 min – a diminuição do período de relaxamento pode impedir a oxigenação fetal.
- ≥ 200 MVU
Qual a diferença entre o tocodinamómetro e o IUPC?
- Tocodinamometro – colocado na parede abdominal materna. Mede a frequência das contrações e relaxamento uterinos, assim como a duração de cada contração.
- CPIU – além de registar a frequência e duração das contrações, também mede a pressão gerada pelas contrações uterinas através de um cateter colocado na cavidade uterina. A sua utilização não altera o outcome em casos de trabalho de parto anormal. Contudo, pode ser usado em situações específicas, como obesidade materna, que podem afetar a avaliação clínica eficaz das contrações uterinas.
Quais os fatores fetais (passenger) que influenciam a progressão no canal de parto?
- A estimativa do peso fetal – elevado risco de distocia de ombros e incompatibilidade fetopélvica se > 4-4,5 Kg.
- A situação, apresentação, posição e atitude
- Anomalias fetais (ex: hidrocefalia)
De que forma a apresentação, situação, posição e atitude fetais influenciam a progressão no canal de parto?
- Se a cabeça fetal está virada para um lado (assinclitismo) ou extendida, um maior diâmetro fetal é apresentado à pelve, aumentando a possibilidade de distocia.
- Uma apresentação de sobrancelha (1 em cada 3000 partos) tipicamente converte para uma apresentação de vertex ou de face, mas se persistir pode causar distocia,
requerendo cesariana. - Também a apresentação de face requere cesariana.
- Uma posição occipitoposterior persistente também está associada a TPs mais demorados.
- Nas apresentações compostas (quando um ou mais membros prolapsam sobre a parte de apresentação) as extremidades normalmente retraem e o TP prossegue. Quando não o fazem ou quando associado a prolapso do cordão umbilical, cesariana é necessária.
Quais são os fatores maternos (passage) que influenciam a progressão no TP?
- Anomalias esqueléticas ou dos tecidos moles – obstruem o canal de parto. Exemplos: tumores do cólon ou anexos, bexiga distendida, fibroide uterino, obesidade mórbida, epidural (aumenta o tónus do pavimento pélvico)
- Desproporção cefalo-pelvica – baixa capacidade de previsão por pelvimetria clínica, radiográfica e TC.
Quais os riscos que a distocia apresenta?
A distocia pode estar associada a complicações sérias para a mãe e para o feto.
- Infeções (corioamniotite) em consequência de um TP prolongado, especialmente se houver rotura de membranas.
- Infeção fetal e bacteriémia, incluindo pneumonia causada por aspiração de fluido amniótico infetado.
- Complicações da cesariana – danos no trato genital inferior e trauma fetal.
O que é a curva de Friedman?
- Documentação gráfica da dilatação e extinção do colo do útero.
- Permite uma mais fácil avaliação da progressão do TP e identificação de padrões anormais.
Como se classificam as anomalias do TP?
- As anomalias do TP podem ser categorizadas em 2 tipos:
° Prostração – o TP progride lentamente.
° Paragem – cessação da progressão do TP. - A prostração pode ocorrer tanto na fase latente como na ativa, enquanto que a paragem só ocorre na ativa.
Como se define e como se aborda o prolongamento da fase latente (prostração) do TP?
> 20 horas nas nulíparas ou > 14 horas nas multíparas
- Uma fase latente prolongada não prediz necessariamente anomalias na fase ativa do TP. Algumas doentes que inicialmente tinham o diagnóstico de fase latente prolongada são subsequentemente identificadas como tendo um falso trabalho de parto.
- ABORDAGEM:
Observação e analgesia -> Aguardar para ver se inicia a fase ativa.
Como se define o prolongamento e paragem da fase ativa (prostração e paragem) do TP?
- PROLONGAMENTO DA FASE ATIVA DO TP:
Dilatação < 1 cm/hora nas nulíparas e < 1,2 a 1,5 cm/hora nas multíparas. - PARAGEM DA FASE ATIVA DO TP:
Ausência de dilatação cervical > 2 horas (sem analgesia LR) ou > 4 horas (com analgesia LR) nas nulíparas e ausência de dilatação cervical > 2 horas nas multíparas.
Quais as opções para a abordagem dos problemas da fase ativa do TP?
- Opções para abordagem de fase ativa aumentada incluem observação, augmentation e suporte
contínuo.
Augmentation – refere-se à estimulação da contração uterina quando contrações espontâneas falham na dilatação cervical progressiva ou na descida do feto, através de amniotomia e/ou oxitocina.
- Indicações:
- < 3 contrações em 10 min ou
- < 25 mmHg de intensidade da contração - Contraindicações semelhantes às da indução do parto.
- A amniotomia aumenta o risco de desacelerações da FC fetal e a incidência de corioamniotite, razão pela qual só deve ser efetuada em mulheres com TP prolongado.
- A FCF deve ser sempre avaliada antes e depois da rotura das membranas.
Como se define e como se abordam as anomalias do segundo estado do TP?
- Prolongamento da progressão da 2ª fase do TP:
a) > 3 horas se analgesia epidural
b) > 2 horas na ausência de analgesia epidural
c) Descida da apresentação fetal <1cm /hora na ausência de analgesia epidural - Paragem da 2º fase do TP: ausência de descida fetal após uma hora de períodos expulsivos.
- A duração do segundo estadio não é por si só uma
indicação absoluta para cesariana. Desde que o funcionamento cardíaco fetal seja tranquilizador e não haja desproporção cefalopélvica, é seguro permitir a continuação do segundo estadio.
ABORDAGEM:
- Se as contrações uterinas forem inadequadas, a administração de oxitocina pode ser iniciada ou a sua dose aumentada, caso já tenha sido utilizada.
- Outras posições que não a de litotomia dorsal (ex:
agachada, joelhos-peito, etc) podem provocar alterações
subtis na apresentação fetal e facilitar o parto vaginal.
- A acomodação fetal também pode ser facilitada através da dissipação do efeito da analgesia epidural.
- Em alguns casos, técnicas manuais podem facilitar o parto (ex: se o feto está em posição occipitopsterior e não converte espontaneamente para uma posição favorável, a rotação pode ser feita para colocar o feto em posição anterior).
O que é o parto instrumentado e quais os seus riscos?
- Aplicação de instrumento (fórceps ou ventosa) para ajudar a extração fetal.
- Riscos potenciais maternos ou neonatais (apesar de considerado seguro).
- Risco de hemorragia intracraniana fetal aumentado por cesariana após parto vaginal instrumentado falhado ou após associação de fórceps e ventosas.
Quais as indicações para parto instrumentado?
Não existem indicações absolutas mas deve ser considerado se dilatação cervical completa e apresentação encravada se:
- Paragem ou prolongamento da segunda fase do TP
- Suspeita de compromisso fetal imediato ou potencial
- Abreviar segunda fase do TP para beneficio materno
Como se classifica o parto instrumentado?
- Outlet operative vaginal delivery
- Low operative vaginal delivery
- Midpelvis operative vaginal delivery
O que é o outlet operative vaginal delivery?
Aplicação de fórceps ou ventosas quando:
- O escalpe é visível no introito vaginal sem necessidade de separação dos lábios.
- O crânio fetal atingiu o pavimento pélvico.
- A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou occipito anterior ou posterior esquerda ou direita.
- A cabeça fetal está no períneo.
- A rotação não excede os 45 graus.
O que é o low operative vaginal delivery?
Aplicação de fórceps ou ventosas quando o a cabeça fetal está no plano +2 ou abaixo, mas não atinge o pavimento pélvico.
° Rotação de 45 graus ou menos
° Rotação > 45 graus
O que é o midpelvis operative vaginal delivery?
Aplicação de fórceps ou ventosas quando a cabeça está
encravada, mas ainda acima do plano +2.
Quais as contraindicações para parto instrumentado?
- Antes das 34 semanas (não absoluta)
- Doença óssea desmineralizante do feto (ex: osteogénese imperfeita)
- Alterações hemorrágicas (ex: trombocitopenia aloimune, hemofilia, doença de Von Willebrand)
- Cabeça não encravada ou posição da cabeça fetal desconhecida
Qual a utilidade dos fórceps no parto instrumentad?
- Primariamente utilizados para aplicar tração à cabeça fetal e aumentar as forças expulsivas, quando os esforços voluntários maternos em conjunto com as contrações uterinas são insuficientes.
- Por vezes, podem ser aplicados para rodar a cabeça fetal antes de aplicar tração.
Quais as complicações maternas possíveis, decorrentes do uso de fórceps?
Trauma perineal
Hematoma
Dano do pavimento pélvico
Quais as complicações fetais possíveis, decorrentes do uso de fórceps?
Dano cerebral ou espinhal
Dano musculoesquelético
Abrasão corneana
Distocia de ombro (ombro anterior do feto preso contra a sínfise púbica) quando feto > 4000g.
Qual a utilidade e riscos do uso de ventosas no contexto do parto instrumentado?
A extração por vácuo está associada a menor trauma materno, mas tem riscos significativos potenciais
no neonato.
- Risco neonatal: (5%) Hemorragia intracraniana Hematoma subgaleal Lacerações do escalpe com possível cefalohematoma Hiperbilirrubinemia Hemorragia retiniana
- Apenas fazer tração linear e seguindo a direção do canal de parto.
Quais as situações associadas à apresentação pélvica?
Acontece em 2% dos partos de termo. Situações associadas: ° Prematuridade ° Gravidez múltipla ° Polidramnios ° Hidrocefalia ° Anencefalia ° Aneuploidia ° Anomalias e tumores uterinos
Quais os tipos de apresentação pélvica e como podem ser distinguidas?
Existem 3 tipos de apresentações pélvicas, que podem ser distinguidas pela combinação: manobras de Leopold, exame pélvico, ultrassonografia e outras técnicas de imagem.
TIPOS DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA:
- Completo - pernas cruzadas
- Incompleto de pés - pés em extensão
- Franz - pés junto à cabeça
Qual a utilidade, percauções e riscos da versão cefálica externa.
- Versão cefálica externa consiste na aplicação de pressão no abdómen materno de forma a obter uma apresentação de vertex, antes do trabalho de parto. Tem sucesso em 50% dos casos.
- Preferível:
- Depois das 36 semanas de gestação (a versão espontânea já teria ocorrido e há menor risco de reversão).
- Em fetos com traçado cardíaco tranquilizador
- Quando há fluído amniótico adequado
- Antes de encravado - Riscos:
- Rotura prematura de membranas
- Descolamento da placenta
- Danos ao cordão umbilical
- Rotura uterina
- É mais eficaz em mulheres multíparas.
- Pode associar-se agente tocolítico, especialmente nas nulíparas.
- Recomenda-se administração de imunoglobulina anti-D a mulheres Rh-.
- O parto por cesariana é preferível para a maioria dos médicos porque têm menor experiência neste tipo de parto.
O que é a distócia de ombros e quais as condições associadas?
Pode impedir a expulsão. Não pode ser prevista nem prevenida, já que não existem métodos para identificar os fetos que irão experienciar esta complicação.
Condições associadas: ° multiparidade ° gestação pós-termo ° história prévia de feto macrossómico ° história prévia de distocia de ombros
Como se diagnostica e aborda a distocia de ombros?
- O diagnóstico é subjetivo, especialmente nas formas menos graves.
- O Sinal da tartaruga (cabeça fetal nascida retraída contra o períneo) pode ajudar no diagnóstico.
- Existem 2 manobras que podem facilitar o parto (McRoberts e Pressão suprapúbica)
- Manipulação fetal direta com manobras rotacionais ou saída do braço posterior primeiro podem ser
usadas.
Em casos mais graves, manobras mais agressivas podem ser feitas:
° Manobra de Zavanelli – a cabeça fetal é fletida e reinserida na vagina para restabelecer o fluxo
sanguíneo do cordão umbilical e de seguida passar para cesariana
° Fratura intencional da clavícula fetal
- Independentemente do procedimento utilizado, danos no plexo braquial estão associados em 4-40% dos casos. Contudo, a maioria resolve sem incapacidade permanente (< 10% têm dano do plexo braquial persistente).
O que é a vigilância fetal intraparto?
- Corresponde à medição indireta de indicadores do estado fetal, nomeadamente FC fetal, gasimetria, pulso, volume de fluido amniótico e respostas do feto à estimulação durante o TP.
- O objetivo da vigilância intraparto é reconhecer alterações da oxigenação fetal.
- Asfixia do nascimento – situação que cursa com danos por acidemia, hipoxia e acidose metabólica.
O que é a encefalopatia neonatal?
- Síndrome definido clinicamente com disfunção neurológica nos primeiros dias de vida de um RN de termo e que inclui:
° Dificuldade em iniciar e manter a respiração
° Depressão do tónus muscular e reflexos
° Nível subnormal de consciência
° Convulsões (por vezes) - Não está associada em todos os casos a alterações neurológicas permanentes.
- A Encefalopatia Hipóxico-isquémica (EHI) é um subtipo em que a causa é a limitação perinatal de oxigénio e fluxo sanguíneo.
- Aproximadamente 70% dos casos de encefalopatia neonatal são causados por fatores presentes antes
do início do TP. - Outras causas de encefalopatia que não EHI são: AVC e enfarte perinatais, anomalias genéticas e
malformações cerebrais.
O que é a paralisia cerebral?
- É uma disfunção crónica do SNC, caracterizada por um controlo aberrante dos movimentos e postura, que aparece cedo na vida e não como resultado de uma doença neurológica progressiva.
- Apenas um tipo de paralisia cerebral, a quadriplegia espástica, está associado a interrupção ante- ou intraparto do suprimento sanguíneo fetal.
Monitorização da FC fetal intraparto
° Monitorização fetal eletrónica
- externa – Doppler
- interna – elétrodo em espiral
° Auscultação intermitente – depois de uma contração
- As FC fetais através de monitorização eletrónica são descritas quanto à frequência basal, variabilidade, presença de acelerações, desacelerações periódicas ou episódicas e alterações destas características ao longo do tempo.
Feto com padrão de FC anormal e risco de asfixia grave
Fetos com asfixia grave durante o período intraparto têm padrões de FC anormais. Contudo, a maioria
dos que têm padrões de FC anormais vão ser crianças saudáveis.
Padrões de FC fetal
- Normal: 110-160 bpm
- Bradicardia entre 100 e 110 bpm pode ser tolerada por longos períodos de tempo se for acompanhada
de uma variabilidade normal. Se for entre 80 e 100 é não tranquilizadora e se persistentemente abaixo
dos 80 bpm é um sinal de alarme para risco de morte fetal. - A causa mais comum de taquicardia é a corioamniotite.
- Outras causas são: febre materna, tireotoxicose, fármacos e arritmias fetais.
- Taquicardias entre 160 e 200 bpm podem ser toleradas se acompanhadas de variabilidade normal.
Variabilidade da FC fetal
- Refere-se às flutuações da FC de 2 ciclos ou mais, visualmente quantificadas como a amplitude do pico
ao vale. - Variabilidade moderada é um sinal tranquilizador que reflete adequabilidade da oxigenação fetal e a função cerebral normal. Na presença de uma variabilidade normal, mesmo existindo outros padrões na FCF, o feto não está a experienciar asfixia do tecido cerebral.
- A variabilidade diminuída está associada a hipoxia fetal, acidemia, fármacos depressores do SNC (ex: analgesia materna), anomalias cardíacas e do SNC fetais, taquicardia fetal, contrações uterinas prolongadas (hipertonia uterina), prematuridade e sono fetal.
Alterações Periódicas da FCF
A FCF pode variar com as contrações uterinas, acelerando ou desacelerando em padrões periódicos.
- Acelerações
Aumentos visualmente aparentes na FCF (do início ao pico em menos de 30 seg) a partir da linha basal. Estão associadas a estados fetais tranquilizadores e ausência de hipoxia e acidemia.
Alguns testes baseiam-se na resposta fetal com acelerações da FC para estudar o bem-estar do
mesmo:
- estimulação digital do escalpe
- estimulação vibroacústica - Desacelerações
São diminuições visualmente aparentes da FCF a partir da linha de base. Podem ser graduais
(início até ao nadir em 30 seg ou mais) ou abruptas (em menos de 30 seg).
Mecónio
Passagem de mecónio in utero é sinal de stress fetal.
- A passagem é detetada durante o TP quando o fluido amniótico está manchado de verde ou preto. Ocorre em 10 a 20% dos nascimentos, e a maioria não desenvolve problemas.
- Síndrome da aspiração de mecónio é uma condição causada pela inalação pelo feto de fluido amniótico manchado com mecónio e ocorre em 6% dos nascimentos em que houve passagem de mecónio. Em casos graves, pode causar pneumonite, pneumotórax e hipertensão da artéria pulmonar.
- Quando existe mecónio espesso no parto, intervenções para prevenir ou diminuir esta síndrome
devem ser consideradas.
- Se o RN não tem choro vigoroso e mecónio espesso está presente, deve ser efetuada aspiração do material abaixo da glote, seguida de ventilação com pressão positiva e intubação.
