Hemorragia digestiva Flashcards
Qual segmento anatômico define se uma hemorragia digestiva é alta ou baixa ?
O que vai delimitar se essa hemorragia digestiva é alta ou baixa é o LIGAMENTO DE TREITZ: uma estrutura anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno, de consistência fibrótica.
Qual a clínica que confirma o diagnóstico de hemorragia digestiva alta?
HEMATÊMESE: “vômito com sangue”. Caracteriza e confirma a hemorragia digestiva alta.
A causa mais comum é a ruptura de varizes esofagianas e úlceras pépticas.
Qual a clínica que sugere HDA?
MELENA: é a evacuação pelo ânus de sangue negro digerido, puro ou misturado com as fezes, às quais dá o aspecto de alcatrão. As fezes são escurecidas, amolecidas e de odor fétido, secundárias à digestão do sangue pela microbiota do tubo digestivo.
Para o aparecimento de melena deve haver uma perda sanguínea superior a 60mL. Indica uma hemorragia gastrointestinal situada acima do cólon, ao passo que os sangramentos situados mais abaixo (reto) são acompanhados pela evacuação de sangue vermelho.
Qual clínica sugere hemorragia digestiva baixa?
HEMATOQUEZIA: emissão de sangue fresco ou acastanhado pelo ânus, quase sempre com origem no tubo digestivo baixo durante a evacuação.
No entanto, hemorragias digestivas mais altas eliminadas pelo reto podem ser de sangue vivo quando são maciças (> 1000 ml), de modo a acelerarem o
trânsito intestinal e não permanecerem tempo suficiente no lúmen para que surjam melenas. Constituem o “sangue não digerido”.
ENTERORRAGIA: é a hemorragia intestinal com evacuação de sangue vermelho vivo pelo ânus.
Distingue-se da melena, que se caracteriza pela evacuação de sangue negro. Não é obrigatoriamente relacionado com a eliminação de fezes. Algumas literaturas utilizam como sinônimo de hematoquezia.
Qual a clínica que difere HDA de HDB?
Qual a abordagem inicial de um paciente com Hemorragia digestiva?
ABORDAGEM INICIAL:
(1) PRIMEIRO PASSO, SEMPRE ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA! “ABC do trauma”
A: garantir perviedade das vias aéreas superiores
B: fornecer oxigênio, se necessário (satO2 < 90%)
C: 2 acessos periféricos + reposição volêmica (alvo de PAS > 100mmHg)
Como estimar a perda volêmica?
Quando considerar hemotransfusão?
CONSIDERAR HEMOTRANSFUSÃO:
- HIPOTENSÃO REFRATÁRIA
- HEMORRAGIA MACIÇA (III/IV)
- HB < 7 (valor clássico indicado em algumas literaturas)
Como é o laboratório da Hemorragia digestiva?
(2) LABORATÓRIO: hemograma, hemoglobina, eletrólitos, coagulograma, função renal. NÃO CONFIAR NO HEMATÓCRINO NAS
PRIMEIRAS 48H!
O que fazer depois de estabilizar o paciente?
DIETA-ZERO
SONDA NASOGÁSTRICA: CONTROVERSO NA LITERATURA! Sua passagem permite identificar a etiologia do sangramento se tem
sangue vermelho vivo, deve ser alta; se não tem sangramento, pode ser hemorragia digestiva baixa ou simplesmente uma hemorragia digestiva alta que já cessou.
Não é feito de maneira rotineira.
(5) DROGAS: pacientes com hemorragia digestiva alta recebem IBP VENOSO para supressão ácida, visto que a principal causa é DUP. Em
casos de suspeita de cirrose, podemos administrar CEFTRIAXONE (profilaxia PBE) e TERLIPRESSINA, pensando em sangramento por varizes.
Primeiras 48h: não confiar no hematócrito. Avaliar resposta pela diurese!
Solução inicial: CRISTALOIDE OU RINGER LACTATO!
Considerar: concentrado de hemácias (se > 30% de perda sanguínea), plasma (se INR > 1,5), plaquetas (se < 50.000).
DIETA-ZERO
(4) SONDA NASOGÁSTRICA: CONTROVERSO NA LITERATURA! Sua passagem permite identificar a etiologia do sangramento se tem
sangue vermelho vivo, deve ser alta; se não tem sangramento, pode ser hemorragia digestiva baixa ou simplesmente uma hemorragia digestiva alta que já cessou.
Não é feito de maneira rotineira.
(5) DROGAS: pacientes com hemorragia digestiva alta recebem IBP VENOSO para supressão ácida, visto que a principal causa é DUP. Em
casos de suspeita de cirrose, podemos administrar CEFTRIAXONE (profilaxia PBE) e TERLIPRESSINA, pensando em sangramento por varizes.
Primeiras 48h: não confiar no hematócrito. Avaliar resposta pela diurese!
Solução inicial: CRISTALOIDE OU RINGER LACTATO!
Considerar: concentrado de hemácias (se > 30% de perda sanguínea),
plasma (se INR > 1,5), plaquetas (se < 50.000).
BUSCAR A ETIOLOGIA!
Como fazer a investigação da etiologia?
Quais as etiologias da Hemorragia digestiva alta?
(1) SEM HIPERTENSÃO-PORTA:
Doença ulcerosa péptica (mais comum)
Mallory-Weiss
Gastrite/Esofagite
Neoplasias
Outras (Dieulafoy, GAVE, hemobilia)
(2) COM HIPERTENSÃO-PORTA:
Cirrose hepática com varizes esofagogástricas
Qual exame é usado para diagnosticar hemorragia digestiva alta?
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Solicitar em ATÉ 24H da admissão hospitalar (ou 12H SE VARIZES), APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!
E se não estabilizar?
EDA de emergência ou ANGIOEMBOLIZAÇÃO OU CIRURGIA! A angioembolização é feita por radiologia intervencionista: coloca se
uma substância dentro da artéria, obliterando esse vaso e estancando o sangramento! A cirurgia é outra opção, a depender da causa do sangramento.
Qual a principal causa de EDA?
úlcera péptica
Qual o local de úlcera duodenal que mais sangra e a artéria responsável?
Úlcera que mais sangra: DUODENAL (parede posterior)
Artéria responsável: GASTRODUODENAL
Porção que mais perfura do duodeno: parede anterior
Qual local da úlcera gástrica que + sangra?
Úlcera gástrica alta
A. gástrica esquerda
Quais os fatores de risco para úlcera péptica?
Fatores de risco: AINE/H. PYLORI
O que analisa a classificação de Forrest?
PREDIZ O RISCO DE RESSANGRAMENTO DA ÚLCERA- Para saber se vai ser necessário fazer uma abordagem endoscópica
Como é a classificação de Forrest?
Qual o tratamento medicamentoso para a úlcera péptica?
IBP IV/SUSPENDER MEDICAÇÃO CAUSADORA/ERRADICAR H. PYLORI
Omeprazol ou Esomeprazol 40-80mg IV 12/12h (ou infusão contínua)
Normalmente faz um bolus 80 mg + 8 mg/h em bic
Qual o tratamento endoscópico para úlcera péptica?
TERAPIA ENDOSCÓPICA:
- Se Forrest I, IIA (ALTO RISCO):
2.1. IBP INTRAVENOSO 12/12h (OU EM BI) POR 72H +
2.2. TERAPIA ENDOSCÓPICA!( dupla)
Química com ADRENALINA
Térmica com
ELETROCOAGULAÇÃO
Mecânica com CLIPS METÁLICOS
Geralmente se faz terapia combinada química + térmica).
- Em caso de falha, PODEMOS TENTAR A TERAPIA ENDOSCÓPICA UMA SEGUNDA VEZ!
- Em caso de nova falha, ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL, se disponível, é opção!
Quando se faz o tratamento cirúrgico? Qual o tipo de cirurgia?
TERAPIA CIRÚRGICA (10%):
- FALHA NA ENDOSCOPIA (2x)/ARTERIOGRAFIA
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA MANTIDA
- SANGRAMENTO CONTÍNUO NECESSITANDO DE > 3 CH/DIA
Qual cirurgia? ULCERORRAFIA!
- Úlcera duodenal: ULCERORRAFIA + PILOROTOMIA com VAGOTOMIA TRONCULAR
- Úlcera gástrica: ULCERORRAFIA + GASTRECTOMIA + B1, B2 OU Y
O que é a LACERAÇÃO DE MALLORY-WEIST
LACERAÇÕES NA JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA (‘rasgo no esôfago’)
Qual o fator de risco para a LACERAÇÃO DE MALLORY-WEIST?
LIBAÇÃO ALCOÓLICA + VÔMITOS + HDA
- Vômitos vigorosos (geralmente ETILISTAS/GRÁVIDAS COM HIPERÊMESE)
Qual o exame diagnóstico e o achado na laceração de mallory weist?
-EDA com LACERAÇÕES NA JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA (‘rasgo no esôfago’)
Qual o tratamento na laceração de Mallory-Weist?
Tratamento de SUPORTE (IBP e ANTIEMÉTICOS) OU TERAPIA
ENDOSCÓPICA/EMBOLIZAÇÃO, SE SANGRAMENTO ATIVO.
- 90% dos casos são AUTOLIMITADOS (BOM PROGNÓSTICO).
Qual diagnóstico diferencial de síndrome de Mallory weist?
Diagnóstico Diferencial:
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O que é a síndrome de Boerhaave?
PERFURAÇÃO ESOFAGIANA APÓS VÔMITOS DE REPETIÇÃO
Qual a clínica da Síndrome de Boerhaave?
Em 30% dos casos pode haver hemorragia digestiva
- Tríade de Mackler: VÔMITO + DOR NO PEITO + ENFISEMA SUBCUTÂNEO
- É uma importante causa de PNEUMOMEDIASTINO
- SINAL DE HAMMAN: percepção durante a ausculta cardíaca de um som de atrito a cada bulha, que reflete a influência do ar no mediastino
O que é a LESÃO DE DIEULAFOY?
MÁ FORMAÇÃO ARTERIAL- ARTÉRIA DILATADA E TORTUOSA NA SUBMUCOSA DO ESTÔMAGO (PEQUENA CURVATURA)-“PONTO SANGRANTE CIRCUNDADO POR UMA MUCOSA
NORMAL”
Quais os fatores de risco da LESÃO DE DIEULAFOY?
- Mais comum no homem de 50 anos, com doença cardiovascular e em uso
de AINE
Qual a clínica da LESÃO DE DIEULAFOY?
Sangramento MACIÇO, INDOLOR E RECORRENTE no fundo gástrico
Como é feito o diagnóstico da LESÃO DE DIEULAFOY?
Diagnóstico: EDA encontra o ponto sangrante em aproximadamente 80%
dos casos
Como é feito o tratamento da LESÃO DE DIEULAFOY?
Tratamento: EDA com coagulação (“hemostasia endoscópica”)
O que é a hemobilia?
Sangramento originado da via biliar
Quais os fatores de risco para hemobilia?
- Causa: TRAUMA HEPÁTICO, CIRURGIA DE VIA BILIAR, neoplasia hepática formação de fístula entre vaso e via biliar
Qual a clínica de hemobilia?
TRÍADE DE SANDBLOM/QUINCKE: HDA + DOR EM HCD + ICTERÍCIA (tríade de Charcot sem febre e com HDA)
Qual exame é usado para o diagnóstico da hemobilia e qual os achados?
EDA-ENDOSCOPIA PODE SER NORMAL! Se visualizar sangramento através da papila duodenal: pode facilitar o diagnóstico!
- Diagnóstico: ANGIOTC ou ARTERIOGRAFIA (pode ser terapêutica)
Qual o tratamento da hemobilia?
- Tratamento: ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL (atenção para a prova!)
Quais as etiologias da Hemorragia digestiva baixa?
Quais exames são pedidos na Hemorragia digestiva baixa?
PRINCIPAIS EXAMES:
(1) COLONOSCOPIA (após estabilização e idealmente após preparo intestinal) + ESPECÍFICA
Vê bem os cólons (divertículos e angiodisplasia)
Diagnóstica e terapêutica
Útil para sangramentos mínimos e moderados
É possível que o foco de sangramento seja pequeno e acabe não identificado; ou é muito intenso e dificulta a visualização. Então é necessário lançarmos mão de exames mais sensíveis: arteriografia mesentérica e cintilografia mesentérica com hemácias marcadas.
2)ANGIOGRAFIA/ARTERIOGRAFIA + ESPECÍFICA
Utilizada caso haja INSTABILIDADE REFRATÁRIA permite EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL
Vê um fluxo de 0,5 a 1ml/min
Diagnóstica e terapêutica
Útil para SANGRAMENTOS VOLUMOSOS/REFRATÁRIOS
Pode ser guiada pela ANGIOTC
3) CINTILOGRAFIA + SENSÍVEL
Com hemácias marcadas: sangramentos de difícil diagnóstico (vê um fluxo de 0,1ml/min)
Topografa o sangramento, mas não vê a causa
Não é terapêutico
4) E A ANGIOTC? + SENSÍVEL (2º mais sensível)
Cada vez mais utilizada para HDB
Vê um fluxo de 0,3 a 0,5ml/min
Melhor para localizar em relação a cintilografia
Muito mais disponível que a cintilografia
Como diferenciar se uma hematoquezia é de uma hemorragia alta ou baixa?
SE EM 10-20% DOS CASOS UMA HEMATOQUEZIA PODE SER HDA, COMO PROCEDER?
Sangramento moderado + paciente estável: pensar em HDB e fazer COLONOSCOPIA
Sangramento volumoso ou paciente instável: pensar em HDA e fazer ENDOSCOPIA
O que é a doença diverticular?
- Presença de divertículos no cólon
Quais as complicações da doença diverticular?
Possíveis complicações: sangramento, inflamação (diverticulite)
Quais os fatores de risco para desenvolver doença diverticular?
Fatores de risco: dieta pobre em fibras, constipação, AAS, AINE, idade elevada
Os divertículos da doença diverticular são verdadeiros?
Não!, pois só são compostos de mucosa e submucosa.
Qual a clínica da doença diverticular?
MAIORIA ASSINTOMÁTICA
Qual o local mais propenso a ter diverticulite e qual o de ter sangramentos?
Diverticulite: CÓLON ESQUERDO
- Local que mais sangra: CÓLON DIREITO
Como é feito o diagnóstico da doença diverticular?
Diagnóstico: COLONOSCOPIA, ENEMA
Como é feito o tratamento do sangramento da doença diverticular?
- Tratamento: COLONOSCOPIA, EMBOLIZAÇÃO VIA ARTERIOGRAFIA, CIRURGIA SE REFRATÁRIO (veremos mais detalhes em
outra ocasião)
O que é a angiodisplasia?
MÁ FORMAÇÃO VASCULAR INTESTINAL (com ectasia de veias submucosa)
O sangramento é de origem VENOSA é um sangramento “MAIS LENTO”
- Principal causa de SANGRAMENTO OBSCURO
Quais os fatores de risco para angiodisplasia?
- Grupos sob risco: IDOSOS, DOENÇA RENAL TERMINAL, ESTENOSE AÓRTICA, DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Quais os locais mais comum de se achar a angiodisplasia?
Local mais comum: CECO (obs: principal causa de HDB do delgado) > sigmoide > reto > cólon D > transverso > cólon E
Qual a clínica da angiodisplasia?
Clínica: hematoquezia indolor/anemia ferropriva
Como é feito o diagnóstico da angiodisplasia?
- Diagnóstico: colonoscopia, cápsula endoscópica
Como é feito o tratamento da angiodisplasia?
Tratamento: COLONO OU ARTERIOGRAFIA, se sangrante. Se achado de exame: não precisa fazer nada
O que é o divertículo de MECKEL?
ANOMALIA CONGÊNITA MAIS COMUM DO TGI
- Ocorre pelo FECHAMENTO INCOMPLETO DO CONDUTO ONFALOMESENTÉRICO se forma na BORDA ANTIMESENTÉRICA
DO INTESTINO DELGADO
- Divertículo VERDADEIRO
Qual a população mais acometida por divertículo de Meckel?
JOVENS (< 30 anos)
Qual a clínica do divertículo de Meckel?
Clínica: ASSINTOMÁTICO, SANGRAMENTO, DIVERTICULITE
- Tecido ectópico gástrico erosão sangramento
Como é feito o diagnóstico do divertículo de Meckel?
Diagnóstico: CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO-PERTECNETATO
Como é feito o tratamento do divertículo de Meckel?
- Tratamento: RESSECÇÃO/DIVERTICULECTOMIA (obrigatório em crianças e opcional em adultos). Se sangramento: retirar o segmento
adjacente da porção intestinal que tem o divertículo (ENTERECTOMIA)
Qual a regra do 2 do divertículo de Meckel?
REGRA DOS 2
2% da população geral
2 pés da válvula ileocecal (45-60cm)
2 polegadas de comprimento (5cm)
2cm de diâmetro
2 tipos de mucosa (gástrica/pancreática)
