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Gastroenterologia > Hemorragia digestiva > Flashcards

Hemorragia digestiva Flashcards

1
Q

Qual segmento anatômico define se uma hemorragia digestiva é alta ou baixa ?

A

O que vai delimitar se essa hemorragia digestiva é alta ou baixa é o LIGAMENTO DE TREITZ: uma estrutura anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno, de consistência fibrótica.

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2
Q

Qual a clínica que confirma o diagnóstico de hemorragia digestiva alta?

A

HEMATÊMESE: “vômito com sangue”. Caracteriza e confirma a hemorragia digestiva alta.
 A causa mais comum é a ruptura de varizes esofagianas e úlceras pépticas.

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3
Q

Qual a clínica que sugere HDA?

A

MELENA: é a evacuação pelo ânus de sangue negro digerido, puro ou misturado com as fezes, às quais dá o aspecto de alcatrão. As fezes são escurecidas, amolecidas e de odor fétido, secundárias à digestão do sangue pela microbiota do tubo digestivo.
 Para o aparecimento de melena deve haver uma perda sanguínea superior a 60mL. Indica uma hemorragia gastrointestinal situada acima do cólon, ao passo que os sangramentos situados mais abaixo (reto) são acompanhados pela evacuação de sangue vermelho.

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4
Q

Qual clínica sugere hemorragia digestiva baixa?

A

HEMATOQUEZIA: emissão de sangue fresco ou acastanhado pelo ânus, quase sempre com origem no tubo digestivo baixo durante a evacuação.
 No entanto, hemorragias digestivas mais altas eliminadas pelo reto podem ser de sangue vivo quando são maciças (> 1000 ml), de modo a acelerarem o
trânsito intestinal e não permanecerem tempo suficiente no lúmen para que surjam melenas. Constituem o “sangue não digerido”.
ENTERORRAGIA: é a hemorragia intestinal com evacuação de sangue vermelho vivo pelo ânus.
 Distingue-se da melena, que se caracteriza pela evacuação de sangue negro. Não é obrigatoriamente relacionado com a eliminação de fezes. Algumas literaturas utilizam como sinônimo de hematoquezia.

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5
Q

Qual a clínica que difere HDA de HDB?

A
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6
Q

Qual a abordagem inicial de um paciente com Hemorragia digestiva?

A

ABORDAGEM INICIAL:
(1) PRIMEIRO PASSO, SEMPRE  ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA! “ABC do trauma”
A: garantir perviedade das vias aéreas superiores
B: fornecer oxigênio, se necessário (satO2 < 90%)
C: 2 acessos periféricos + reposição volêmica (alvo de PAS > 100mmHg)

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7
Q

Como estimar a perda volêmica?

A
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7
Q

Quando considerar hemotransfusão?

A

CONSIDERAR HEMOTRANSFUSÃO:
- HIPOTENSÃO REFRATÁRIA
- HEMORRAGIA MACIÇA (III/IV)
- HB < 7 (valor clássico indicado em algumas literaturas)

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7
Q

Como é o laboratório da Hemorragia digestiva?

A

(2) LABORATÓRIO: hemograma, hemoglobina, eletrólitos, coagulograma, função renal. NÃO CONFIAR NO HEMATÓCRINO NAS
PRIMEIRAS 48H!

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7
Q

O que fazer depois de estabilizar o paciente?

A

DIETA-ZERO
SONDA NASOGÁSTRICA: CONTROVERSO NA LITERATURA! Sua passagem permite identificar a etiologia do sangramento se tem
sangue vermelho vivo, deve ser alta; se não tem sangramento, pode ser hemorragia digestiva baixa ou simplesmente uma hemorragia digestiva alta que já cessou.
Não é feito de maneira rotineira.
(5) DROGAS: pacientes com hemorragia digestiva alta recebem IBP VENOSO para supressão ácida, visto que a principal causa é DUP. Em
casos de suspeita de cirrose, podemos administrar CEFTRIAXONE (profilaxia PBE) e TERLIPRESSINA, pensando em sangramento por varizes.
Primeiras 48h: não confiar no hematócrito. Avaliar resposta pela diurese!
Solução inicial: CRISTALOIDE OU RINGER LACTATO!
Considerar: concentrado de hemácias (se > 30% de perda sanguínea), plasma (se INR > 1,5), plaquetas (se < 50.000).
DIETA-ZERO
(4) SONDA NASOGÁSTRICA: CONTROVERSO NA LITERATURA! Sua passagem permite identificar a etiologia do sangramento  se tem
sangue vermelho vivo, deve ser alta; se não tem sangramento, pode ser hemorragia digestiva baixa ou simplesmente uma hemorragia digestiva alta que já cessou.
Não é feito de maneira rotineira.
(5) DROGAS: pacientes com hemorragia digestiva alta recebem IBP VENOSO para supressão ácida, visto que a principal causa é DUP. Em
casos de suspeita de cirrose, podemos administrar CEFTRIAXONE (profilaxia PBE) e TERLIPRESSINA, pensando em sangramento por varizes.
Primeiras 48h: não confiar no hematócrito. Avaliar resposta pela diurese!
Solução inicial: CRISTALOIDE OU RINGER LACTATO!
Considerar: concentrado de hemácias (se > 30% de perda sanguínea),
plasma (se INR > 1,5), plaquetas (se < 50.000).
BUSCAR A ETIOLOGIA!

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7
Q

Como fazer a investigação da etiologia?

A
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8
Q

Quais as etiologias da Hemorragia digestiva alta?

A

(1) SEM HIPERTENSÃO-PORTA:
 Doença ulcerosa péptica (mais comum)
 Mallory-Weiss
 Gastrite/Esofagite
 Neoplasias
 Outras (Dieulafoy, GAVE, hemobilia)
(2) COM HIPERTENSÃO-PORTA:
 Cirrose hepática com varizes esofagogástricas

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9
Q

Qual exame é usado para diagnosticar hemorragia digestiva alta?

A

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
 Solicitar em ATÉ 24H da admissão hospitalar (ou 12H SE VARIZES), APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!

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10
Q
A

E se não estabilizar?
EDA de emergência ou ANGIOEMBOLIZAÇÃO OU CIRURGIA! A angioembolização é feita por radiologia intervencionista: coloca se
uma substância dentro da artéria, obliterando esse vaso e estancando o sangramento! A cirurgia é outra opção, a depender da causa do sangramento.

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11
Q

Qual a principal causa de EDA?

A

úlcera péptica

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12
Q

Qual o local de úlcera duodenal que mais sangra e a artéria responsável?

A

Úlcera que mais sangra: DUODENAL (parede posterior)
Artéria responsável: GASTRODUODENAL
Porção que mais perfura do duodeno: parede anterior

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13
Q

Qual local da úlcera gástrica que + sangra?

A

Úlcera gástrica alta
A. gástrica esquerda

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14
Q

Quais os fatores de risco para úlcera péptica?

A

Fatores de risco: AINE/H. PYLORI

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15
Q

O que analisa a classificação de Forrest?

A

PREDIZ O RISCO DE RESSANGRAMENTO DA ÚLCERA- Para saber se vai ser necessário fazer uma abordagem endoscópica

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16
Q

Como é a classificação de Forrest?

A
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17
Q

Qual o tratamento medicamentoso para a úlcera péptica?

A

IBP IV/SUSPENDER MEDICAÇÃO CAUSADORA/ERRADICAR H. PYLORI
 Omeprazol ou Esomeprazol 40-80mg IV 12/12h (ou infusão contínua)
Normalmente faz um bolus 80 mg + 8 mg/h em bic

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18
Q

Qual o tratamento endoscópico para úlcera péptica?

A

TERAPIA ENDOSCÓPICA:
- Se Forrest I, IIA (ALTO RISCO):
2.1. IBP INTRAVENOSO 12/12h (OU EM BI) POR 72H +
2.2. TERAPIA ENDOSCÓPICA!( dupla)
 Química com ADRENALINA
 Térmica com
ELETROCOAGULAÇÃO
 Mecânica com CLIPS METÁLICOS
 Geralmente se faz terapia combinada química + térmica).
- Em caso de falha, PODEMOS TENTAR A TERAPIA ENDOSCÓPICA UMA SEGUNDA VEZ!
- Em caso de nova falha, ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL, se disponível, é opção!

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19
Q

Quando se faz o tratamento cirúrgico? Qual o tipo de cirurgia?

A

TERAPIA CIRÚRGICA (10%):
- FALHA NA ENDOSCOPIA (2x)/ARTERIOGRAFIA
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA MANTIDA
- SANGRAMENTO CONTÍNUO NECESSITANDO DE > 3 CH/DIA
Qual cirurgia? ULCERORRAFIA!
- Úlcera duodenal: ULCERORRAFIA + PILOROTOMIA com VAGOTOMIA TRONCULAR
- Úlcera gástrica: ULCERORRAFIA + GASTRECTOMIA + B1, B2 OU Y

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20
Q

O que é a LACERAÇÃO DE MALLORY-WEIST

A

LACERAÇÕES NA JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA (‘rasgo no esôfago’)

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21
Qual o fator de risco para a LACERAÇÃO DE MALLORY-WEIST?
LIBAÇÃO ALCOÓLICA + VÔMITOS + HDA - Vômitos vigorosos (geralmente ETILISTAS/GRÁVIDAS COM HIPERÊMESE)
22
Qual o exame diagnóstico e o achado na laceração de mallory weist?
-EDA com LACERAÇÕES NA JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA (‘rasgo no esôfago’)
23
Qual o tratamento na laceração de Mallory-Weist?
Tratamento de SUPORTE (IBP e ANTIEMÉTICOS) OU TERAPIA ENDOSCÓPICA/EMBOLIZAÇÃO, SE SANGRAMENTO ATIVO. - 90% dos casos são AUTOLIMITADOS (BOM PROGNÓSTICO).
24
Qual diagnóstico diferencial de síndrome de Mallory weist?
Diagnóstico Diferencial: SÍNDROME DE BOERHAAVE
25
O que é a síndrome de Boerhaave?
PERFURAÇÃO ESOFAGIANA APÓS VÔMITOS DE REPETIÇÃO
26
Qual a clínica da Síndrome de Boerhaave?
Em 30% dos casos pode haver hemorragia digestiva - Tríade de Mackler: VÔMITO + DOR NO PEITO + ENFISEMA SUBCUTÂNEO - É uma importante causa de PNEUMOMEDIASTINO - SINAL DE HAMMAN: percepção durante a ausculta cardíaca de um som de atrito a cada bulha, que reflete a influência do ar no mediastino
27
O que é a LESÃO DE DIEULAFOY?
MÁ FORMAÇÃO ARTERIAL- ARTÉRIA DILATADA E TORTUOSA NA SUBMUCOSA DO ESTÔMAGO (PEQUENA CURVATURA)-“PONTO SANGRANTE CIRCUNDADO POR UMA MUCOSA NORMAL”
28
Quais os fatores de risco da LESÃO DE DIEULAFOY?
- Mais comum no homem de 50 anos, com doença cardiovascular e em uso de AINE
29
Qual a clínica da LESÃO DE DIEULAFOY?
Sangramento MACIÇO, INDOLOR E RECORRENTE no fundo gástrico
30
Como é feito o diagnóstico da LESÃO DE DIEULAFOY?
Diagnóstico: EDA encontra o ponto sangrante em aproximadamente 80% dos casos
31
Como é feito o tratamento da LESÃO DE DIEULAFOY?
Tratamento: EDA com coagulação (“hemostasia endoscópica”)
32
O que é a hemobilia?
Sangramento originado da via biliar
33
Quais os fatores de risco para hemobilia?
- Causa: TRAUMA HEPÁTICO, CIRURGIA DE VIA BILIAR, neoplasia hepática formação de fístula entre vaso e via biliar
34
Qual a clínica de hemobilia?
TRÍADE DE SANDBLOM/QUINCKE: HDA + DOR EM HCD + ICTERÍCIA (tríade de Charcot sem febre e com HDA)
35
Qual exame é usado para o diagnóstico da hemobilia e qual os achados?
EDA-ENDOSCOPIA PODE SER NORMAL! Se visualizar sangramento através da papila duodenal: pode facilitar o diagnóstico! - Diagnóstico: ANGIOTC ou ARTERIOGRAFIA (pode ser terapêutica)
36
Qual o tratamento da hemobilia?
- Tratamento: ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL (atenção para a prova!)
37
Quais as etiologias da Hemorragia digestiva baixa?
38
Quais exames são pedidos na Hemorragia digestiva baixa?
PRINCIPAIS EXAMES: (1) COLONOSCOPIA (após estabilização e idealmente após preparo intestinal)  + ESPECÍFICA  Vê bem os cólons (divertículos e angiodisplasia)  Diagnóstica e terapêutica  Útil para sangramentos mínimos e moderados  É possível que o foco de sangramento seja pequeno e acabe não identificado; ou é muito intenso e dificulta a visualização. Então é necessário lançarmos mão de exames mais sensíveis: arteriografia mesentérica e cintilografia mesentérica com hemácias marcadas. 2)ANGIOGRAFIA/ARTERIOGRAFIA  + ESPECÍFICA  Utilizada caso haja INSTABILIDADE REFRATÁRIA  permite EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL  Vê um fluxo de 0,5 a 1ml/min  Diagnóstica e terapêutica  Útil para SANGRAMENTOS VOLUMOSOS/REFRATÁRIOS  Pode ser guiada pela ANGIOTC 3) CINTILOGRAFIA  + SENSÍVEL  Com hemácias marcadas: sangramentos de difícil diagnóstico (vê um fluxo de 0,1ml/min)  Topografa o sangramento, mas não vê a causa  Não é terapêutico 4) E A ANGIOTC?  + SENSÍVEL (2º mais sensível)  Cada vez mais utilizada para HDB  Vê um fluxo de 0,3 a 0,5ml/min  Melhor para localizar em relação a cintilografia  Muito mais disponível que a cintilografia
39
Como diferenciar se uma hematoquezia é de uma hemorragia alta ou baixa?
SE EM 10-20% DOS CASOS UMA HEMATOQUEZIA PODE SER HDA, COMO PROCEDER? Sangramento moderado + paciente estável: pensar em HDB e fazer COLONOSCOPIA Sangramento volumoso ou paciente instável: pensar em HDA e fazer ENDOSCOPIA
40
O que é a doença diverticular?
- Presença de divertículos no cólon
41
Quais as complicações da doença diverticular?
Possíveis complicações: sangramento, inflamação (diverticulite)
42
Quais os fatores de risco para desenvolver doença diverticular?
Fatores de risco: dieta pobre em fibras, constipação, AAS, AINE, idade elevada
43
Os divertículos da doença diverticular são verdadeiros?
Não!, pois só são compostos de mucosa e submucosa.
44
Qual a clínica da doença diverticular?
MAIORIA ASSINTOMÁTICA
45
Qual o local mais propenso a ter diverticulite e qual o de ter sangramentos?
Diverticulite: CÓLON ESQUERDO - Local que mais sangra: CÓLON DIREITO
46
Como é feito o diagnóstico da doença diverticular?
Diagnóstico: COLONOSCOPIA, ENEMA
47
Como é feito o tratamento do sangramento da doença diverticular?
- Tratamento: COLONOSCOPIA, EMBOLIZAÇÃO VIA ARTERIOGRAFIA, CIRURGIA SE REFRATÁRIO (veremos mais detalhes em outra ocasião)
48
O que é a angiodisplasia?
MÁ FORMAÇÃO VASCULAR INTESTINAL (com ectasia de veias submucosa) O sangramento é de origem VENOSA  é um sangramento “MAIS LENTO” - Principal causa de SANGRAMENTO OBSCURO
49
Quais os fatores de risco para angiodisplasia?
- Grupos sob risco: IDOSOS, DOENÇA RENAL TERMINAL, ESTENOSE AÓRTICA, DOENÇA DE VON WILLEBRAND
50
Quais os locais mais comum de se achar a angiodisplasia?
Local mais comum: CECO (obs: principal causa de HDB do delgado) > sigmoide > reto > cólon D > transverso > cólon E
51
Qual a clínica da angiodisplasia?
Clínica: hematoquezia indolor/anemia ferropriva
52
Como é feito o diagnóstico da angiodisplasia?
- Diagnóstico: colonoscopia, cápsula endoscópica
53
Como é feito o tratamento da angiodisplasia?
Tratamento: COLONO OU ARTERIOGRAFIA, se sangrante. Se achado de exame: não precisa fazer nada
54
O que é o divertículo de MECKEL?
ANOMALIA CONGÊNITA MAIS COMUM DO TGI - Ocorre pelo FECHAMENTO INCOMPLETO DO CONDUTO ONFALOMESENTÉRICO  se forma na BORDA ANTIMESENTÉRICA DO INTESTINO DELGADO - Divertículo VERDADEIRO
55
Qual a população mais acometida por divertículo de Meckel?
JOVENS (< 30 anos)
56
Qual a clínica do divertículo de Meckel?
Clínica: ASSINTOMÁTICO, SANGRAMENTO, DIVERTICULITE - Tecido ectópico gástrico  erosão  sangramento
57
Como é feito o diagnóstico do divertículo de Meckel?
Diagnóstico: CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO-PERTECNETATO
58
Como é feito o tratamento do divertículo de Meckel?
- Tratamento: RESSECÇÃO/DIVERTICULECTOMIA (obrigatório em crianças e opcional em adultos). Se sangramento: retirar o segmento adjacente da porção intestinal que tem o divertículo (ENTERECTOMIA)
59
Qual a regra do 2 do divertículo de Meckel?
REGRA DOS 2  2% da população geral  2 pés da válvula ileocecal (45-60cm)  2 polegadas de comprimento (5cm)  2cm de diâmetro  2 tipos de mucosa (gástrica/pancreática)

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