HC.5 Revascularisatie (en nabehandeling) Flashcards
Wanneer moet je revascularisatie (PCI) bij stabiel coronairlijden overwegen?
Bij een groot (>10%) gebied van ischemie. Bv. een hoofdstamstenose, of proximale LAD-stenose, meervaatslijden.
Andere indicatie is het behouden van klachten ná starten van medicamenteuze therapie.
Waarom is een drug-eluting stent superieur aan een bare-metal stent?
Een DES bevat medicatie die de celcyclus remt. Dit voorkomt proliferatie van gladde spiercellen, en voorkomt zo atherosclerose over de geplaatste stent.
Nadeel is dat DES ook endotheelproliferatie remt, waardoor de stent minder mooi wordt opgenomen in de vaatwand –> grotere kans op stenttrombose.
Wat krijgt een revascularisatiepatient qua medicatie?
Standaard heparine (anti-trombotisch) en clopidogrel (antiplaatjes). Zo nodig kan GP IIb/IIIa (krachtige trombocytenaggregatieremmer) of een krachtigere P2Y12 remmer als prasugrel gegeven worden.
Wat zijn risico’s van revascularisatie (PCI)?
Met name vasculair: arteriele trombose, distale embolisatie, hematoom, dissectie van de vaatwand, pseudo-aneurysma, AV-fistel, occlusie a. radialis.
Ook MI’s komen voor. CVA door losschieten van een stolsel in de carotis. Allergische reactie op contrast; ook mensen met een slechte nierfunctie krijgen problemen met contrast.
Wat is Coronary artery bypass grafting (CABG)
CABG is een procedure waarbij een alternatieve route (=bypass) langs een coronairstenose wordt gemaakt. Vaak wordt de LIMA, een nutteloze arterie, gebruikt.
Venen-bypass gebeurt ook, geeft wel vaker problemen (venen kunnen de hogere druk niet zo goed aan).
Wanneer kies je voor een CABG ipv PCI?
Hoofdstamstenoses (tenzij laagcomplex). Meervatslijden met proximaal LAD-stenose.
Drievatslijden met een hoge SYNTAX (>22) en/of DM altijd operatief behandelen.
Waarom worden patiënten met diabetes mellitus eerder met CABG behandeld?
Diabetes mellitus geeft een verhoogd risico op stenttrombose en -restenose.
Indicaties en contra-indicaties van een CABG?
Indicaties: Diabetes, verminderde LV-ejectiefractie, contra-indicatie voor antiplaatjestherapie (bv. CVA)
Contra: Ouderdom/zwakte. De patient moet vrijwel direct na de ingreep kunnen beginnen met revalidatie.
Ook de anatomische en technische aspecten van een patient spelen een grote rol.
Wat is de ‘golden five’ na een STEMI?
- Aspirine (stenttrombose)
- Ticagrelor/prasugrel (stenttrombose)
- Atorvastatine (verergering atherosclerose)
- Perindopril (LV-functie behouden)
- Metoprolol (LV-functie)
Ticagrelor mag niet bij bloedig CVA; clopidogrel geven. Prasugrel dosis aanpassen >75jr, laag gewicht of nierfunctiestoornissen.
Wat is de behandeling van een NSTEMI?
Bij NSTEMI met hemodynamische instabiliteit, persisterende POB, VT, VF <60 minuten PCI.
Anders binnen 24u behandelen.
Tijdens de revascularisatie (PCI) wordt heparine gegeven, voorkomt stolselvorming. Daarna aspirine met prasugrel/ticagrelor voor trombocytenaggregatieremming; standaard voor 12 maanden.
Behandeling van een STEMI
STEMI zo snel mogelijk PCI geven, <60 min. Als dit niet kan, kan na 60 min fibrinolyse worden overwogen; tegenwoordig zeldzaam.
Wat is de indicatie voor reperfusie therapie?
Elke patient met hartischemie voor >12 uur. Zeker met ST-elevatie. PCI heeft de voorkeur boven fibrinolyse om het bloedvat open te krijgen.
Patienten met ST-elevatie krijgen al in de ambulance heparine, aspirine en prasugrel.
Als na meer dan 12 uur ischemische symptomen nog geen PCI is gedaan, zeker nog doen bij POB, hemodynamisch instabiel of ritmestoornis. Daarbuiten is het tussen 12-48 uur te overwegen; daarna nutteloos.
Periprocedurele complicaties van reperfusie
- perforatie van het bloedvat –> tamponnade in hartzakje
- dissectie (scheur van intima) –> nieuwe stent nodig
- occlusie van zijtak; door migratie van stolsel
- distale embolisatie; stolsel schiet los naar periferie, medicamenteus behandelen
- stenttrombose
