HAS Flashcards
DEFINIÇÃO HAS PRIMÁRIA
É a elevação persistente da pressão arterial acima dos valores normais, que se não tratada leva a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo, bem como aumento do risco de eventos cardiovasculares
DIURÉTICOS
- Tiazídicos: HIDROCLOROTIAZIDA/CLORTALIDONA - negros e diabéticos
- Diuréticos de alça: FUROSEMIDA
- Diuréticos poup. de potássio: ESPIRONOLACTONA
INIBIDORES ADRENÉRGICOS
PROPRANOLOL, ATENOLOL, CARVEDILOL, METOPROLOL.
BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO
- NIFEDIPINA, ANLODIPINO, VERAPAMIL E DILTIAZEM
* Negros, incluindo diabéticos: ANLODIPINO
ANTAGONISTAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
- IECA –CAPTOPRIL
- BRA – LOSARTANA
- Espironolactona (também diurético)
Porque tratar?
Quando os sintomas aparecem, a doença já está instalada há muito tempo e já comprometeu o funcionamento de vários órgãos. A instituição de tratamento não medicamentoso é suficiente para redução de risco cardiovascular, porém a eficácia depende dos fatores de risco associados e dificilmente haverá redução tão significativa se o alvo pressórico não for atingido. Sendo assim, um indivíduo hipertenso não controlado tem uma diminuição de anos de vida, em média, como consequência do aumento do RCV, uma vez que o tratamento da HAS reduz o RCV e pode prolongar a vida
Fisiopatologia da HAS PRIMÁRIA
• O sistema renina-angiotensina-aldosterona é o principal mecanismo de regulação da pressão arterial. Em situações de hipoperfusão renal, (1) ocorre a liberação da renina, uma enzima renal. Por sua vez, a renina (2) ativa a angiotensina (3), um hormônio que provoca contração das paredes musculares das pequenas artérias (arteríolas), aumentando a PA. A angiotensina também desencadeia a liberação do hormônio aldosterona pelas glândulas suprarrenais (4), provocando a retenção de sódio e a excreção de potássio. O sódio promove a retenção de água e, dessa forma, provoca a expansão do volume sanguíneo e o aumento da pressão arterial. Esse é o principal sistema de modulação da PA.
Pressão normal
NORMAL<120/<80
PRÉ HIPERTENSO
121-139/81-89
ESTÁGIO 1
140-159/90-99
ESTÁGIO 2
160-179/100-109
ESTÁGIO 3
> 180/>110
Hipertensão isolada
Considera-se hipertenso isolado se PAS>140 e PAD<90 devendo ela ser classificada em estagio 1, 2 ou 3
Aferição da pressão
Medir a PA em pé, após 3min, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que hipotensão orstostática possa ser frequente ou suspeitada.
DROGAS QUE PROVOCAM ELEVAÇÃO CRÔNICA OU AGUDA
DA PRESSAO ARTERIAL
Classes: imunossupressores, glicocorticoides, anorexígenos, hormônios, antidepressivos, drogas ilícitas e álcool.
Exemplos: Álcool em excesso, inibidores do apetite (anfetaminas), cafeína, cocaína, corticoesteroides, ciclosporina, descongestionantes, eritropoetina, estrogênios, licores, mineralocorticoides, nicotina, AINES, anticoncepcionais orais, sumatriptano, tiroxina, antidepressivos tricíclicos.
História natural
Hipertensos não tratados por 7 a 10 anos:
• 30% apresentam complicações ateroescleróticas,
• >50% apresentam lesão de órgão-alvo (ICC, cardiomegalia, retinopatia, AVR, IRC)
• AVC é quase o dobro de infarto, principal doenca cardiovascular
FATORES DE RISCO HAS PRIMÁRIA
Idade, sexo/gênero, etnia (habitos culturais - fenotipo), raça (genetica, genotipo), fatores socioeconômicos, ingestão de sal, excesso de peso e obesidade, ingestão de álcool, sedentarismo e educaçao
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULAR
HAS, DM
DÉBITO CARDÍACO
• Excreção renal de sódio varia conforme a necessidade (exemplo comer uma feijoada não criará um pico hipertensivo)
TRANSPLANTE RENAL
• rim hipertenso = paciente hipertenso
- Doador hipertenso + receptor normotenso = aumento de HAS
- Doador normotenso + receptor hipertenso = diminuí HAS
HAS EM NEGROS
- Negros > Brancos
- É mais severa que em brancos
- São mais sal sensíveis
EXAME FÍSICO
- Medição da PA nos dois braços
- Peso, altura, IMC, circunferência abdominal e FC
- Sinais de lesão de órgão alvo
- Cérebro: déficits motores ou sensoriais
- Retina: lesõeS à fundoscopia
- Artérias: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções, lesões cutâneas, sopros
- Coração: desvio do ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares
DIAGNÓSTICO HAS PRIMÁRIA
Para indivíduos com idade superior a 18 anos, o diagnóstico de HAS é feito sempre que se obtêm 2 ou mais medidas de pressão diastólica, em 2 visitas subsequentes, iguais ou acima de 90mmHg ou pressão sistólica maior ou igual a 140mmHg.
Principais indicações de MAPA
- Suspeita de hipertensão do consultório ou do avental branco;
- Suspeita de episódios de hipotensão arterial sintomática.
Avaliação da eficácia da terapêutica na HAS primária
- Quando a PA casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco;
- Quando a PA casual estiver controlada e houver indícios da persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo.
SINAIS QUE SUGEREM CAUSAS SECUNDÁRIAS
- Características cushingoides
- Palpação abdominal: rins aumentados (rim policístico)
- Sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coarctação de aorta, doença da aorta ou ramos)
- Pulsos femorais diminuídos (coarctação da aorta, doença da orta ou ramos)
- Diferença da PA nos braços (coarctação de aorta e estenose de subclávia)
Tríade do feocromocitoma
Palpitações, sudorese e cefaleia em crises
EXAMES DE ROTINA PARA O PACIENTE HIPERTENSO
- Análise de urina
- Potássio plasmático
- Glicemia de Jejum
- Creatinina plasmática e taxa de filtração glomerular estimado (TFGe)
- Colesterol total, HDL-C, triglicerides plasmáticos
- Ácido úrico plasmático
- Eletrocardiogrma convencional
EXAMES RECOMENDADOS EM POPULAÇÕES INDICADAS PARA HAS PRIMÁRIA
- Rx de tórax
- Ecocardiograma
- Dosagem de albuminúria
- HbAIc (controle do diabetes)
- US renal com Dopler
- Teste ergométrico
- MAPA/MRPA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO HIPERTENSO NA HAS PRIMÁRIA
- Coexistência de outros fatores de risco cardiovasculares
- Presença de lesão de órgão alvo (LOAs) da hipertensão
- Diagnóstico de doença cardiovascular ou renal já estabelecida
FATORES DE RISCO HAS PRIMÁRIA
• Sexo masculino
• Idade: homens ≥ 55 e mulheres ≥ 65
• História de doença cardiovascular prematura em parentes de 1º grau (homens < 55 e mulheres < 65 anos)
• Tabagismo
• Dislipidemia
Colesterol total > 190mg/dl e/ou
LDL-colesterol > 115mg/dl e/ou
HDL-colesterol < 40mg/dl nos homens ou < 46mg/dl nas mulheres e/ou
Triglicerídeos > 150mg/dl
• Resistência à insulina
Glicemia plasmática em jejum: 100-125mg/dl
Teste oral de tolerância à glicose: 140-199mg/dl em 2h
Hemoglobina glicada: 5,7-6,4%
• Obesidade
IMC ≥ 30kg/m2
Cicunferência abdominal ≥ 102cm nos homens ou ≥ 88cm nas mulheres
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Modificações de estilo de vida reduzem a PA
MODIFICAÇÃO DE ESTILO DE VIDA
- Restrição de sal: 5g/dia
- Moderar ingesta de álcool (homens: 20-30g/dia e mulheres: 10-20g/dia)
- Ingerir frutas, verduras, laticínios sem gorduras
- IMC ≤ 25km/m2 e circunferência abdominal (mulheres < 80 e homens < 94)
- Exercícios 150min/semana – 3 a 5 dias
- Interromper tabagismo
OBJETIVOS DO TRATAMENTO HAS PRIMÁRIA
- Diminui risco cardiovascular associado com a hipertensão
- Diminuir o risco de fatores cardiovasculares coexistentes
- Melhorar a qualidade de vida e estimular hábitos de vida saudáveis
PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO HAS PRIMÁRIA
- Confirmar o diagnóstico
- Estratificação de risco cardiovascular
- Deifinir o alvo da pressão arterial
- Avaliar a melhor abordagem terapêutica
IDOSOS
Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e clortalidona) e BCC (nifedipina, anlodipina, verapamil e diltiazem)
DOSE E SEGUIMENTO HAS PRIMÁRIA
- A maioria dos pacientes deve iniciar o tratamento farmacológico com a dose mais baixa possível
- A dosagem veve ser elevada após 1 ou 2 meses caso não se obtenha controle
- Dose única diária é o objetivo: melhora aderência
CLASSE DE MEDICAMENTOS QUE NÃO PODE SER USADA JUNTOO NA HAS PRIMÁRIA
IECA + BRA
Assinale a alternativa que contenha uma lesão de órgão alvo relacionada à HAS
1) Infarto agudo do miocárdio
2) Albuminúria de 200 mg/24h (CORRETA)
3) Doença renal crônica estágio 4
4) Índice tornozelo braquial acima de 0,9
Mulher, NEGRA, 32 anos, NÃO DIABÉTICA, com HAS estágio 1 e indicação de terapia farmacológica. Qual das opções abaixo é a mais indicada para o caso?
1) Enalapril 10 mg ao dia
2) Atenolol 25 mg ao dia
3) Hidroclorotiazida 25 mg ao dia (CORRETA)
4) Losartan 50 mg ao dia
Obs: negros dar preferencia para diuréticos e bloqueadores do canal de cálcio
Paciente de 54 anos, HAS estágio 3 e risco cardiovascular > 15% em 10 anos, qual a meta pressórica?
1) < 140/90 (CORRETA)
2) < 130/80
3) < 120/70
4) <= 140/90
Assinale a alternativa que contenha uma lesão de órgão alvo relacionada à HAS
1) Infarto agudo do miocárdio
2) Albuminúria de 200 mg/24h (CORRETA)
3) Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema (CORRETA)
4) Índice tornozelo braquial acima de 0,9
Mulher, NEGRA, 32 anos, NÃO DIABÉTICA, com HAS estágio 1 e indicação de terapia farmacológica. Qual das opções abaixo é a mais indicada para o caso?
1) Enalapril 10 mg ao dia
2) Anlodipina 5 mg ao dia (CORRETA)
3) Furosemida 40 mg
4) Losartan 50 mg ao dia
DEFINIÇÃO HAS SECUNDÁRIA
Uma causa secundária é associada à gênese da hipertensão.
SUSPEITA DE HAS SECUNDÁRIA
Deve-se suspeitar de hipertensão de causa secundária nos casos de início precoce (antes dos 30 anos), tardio (após os 50 anos), ausência de história familiar, descontrole inesperado da PA e hipertensão refratária.
HAS RESISTENTE
• Não é secundaria
• Paciente aderente ao tratamento não responde à terapia combinada de 3 classes diferentes - 4 MEDICAMENTOS (obrigatoriamente uma delas é um diurético) fica caracterizada a hipertensão resistente.
• É a falha em se obter a meta pressórica
• Falha em obter controle (< 140/90mmHg) em uso de:
Mudança de estilo de vida adequado, incluindo dieta hipossódica (sodio na urina de 24h)
CAUSAS DE HAS SECUNDÁRIA
- Coarctação de aorta: pulso reduzido em MMII em jovens, sopro sistólico em dorso esquerdo
- Síndrome de Cushing: obesidade centrípeta, estrias violáceas, hipertricose, intolerância a glicose
- Hiperparatireoidismo: hipercalcemia
- Uso de estrogênios: mais comum em mulheres acima dos 35 anos. Em geral, a PA retorna ao normal algumas semanas após a suspensão da medicação;
- Doença renal: causa mais comum de HAS secundária, pode ser resultado de doença glomerular, tubular, doença policística ou nefropatia diabética;
- Doença renovascular: representa de 1 a 2% dos pacientes hipertensos. Em jovens, a causa mais comum é a displasia fibromuscular. No restante, deve-se à doença aterosclerótica da porção proximal das artérias renais; uni ou bilateral
- Feocromocitoma: caracteristicamente, apresenta-se de forma episódica e se acompanha de intensos sinais de ativação adrenérgica; HAS lábil ou em crise, associada com cefaleia, palpitações, palidez, sudorese
- Hiperaldosteronismo primário: geralmente, por adenoma de suprarrenal ou hiperplasia; deve-se suspeitar na presença de hipocalemia e baixo nível de renina plasmática. Antes considerado causa rara de hiperten- são, alguns acreditam ser a principal causa de hiper- tensão secundária atualmente.
- Outras drogas: ciclosporina, glicocorticoides, anorexígenos, eritropoerina, antidepressivos (inibidores da monoaminoxidade, tricíclicos), álcool, anfetamina, cocaína.
DOENÇAS DO PARÊNQUIMA RENAL (HAS SECUNDÁRIA)
- Causa mais comum
- Refluxo vesico-ureteral: mulheres jovens que em primeiro parto desenvolvem hipertensão, pode ser refluxo vesico-ureteral na infância, com desenvolvimento de pielonefrite crônica.
DOENÇA RENOVASCULAR (HAS SECUNDÁRIA)
- Indivíduos < 30 anos sem história familiar (doença da fibrodisplasiamuscular - SINAL DE CONTAS DE ROSÁRIO NO CONTRASTE) ou idosos (após 55 anos - aterosclerose) que nunca tiveram HAS e desenvolvem hipertensão severa
- Sopro abdominal (cuidar com estenose)
DOPPLER
• Velocidade de pico sistólica (fluxo maior) > 180 a 210cm/s ou RAR>3,5 (relação do fluxo da artéria renal com o fluxo da aorta) = sugerem estreitamento da circulação da artéria renal
SÍNDROME DE CUSHING (HAS SECUNDÁRIA)
- Obesidade centrípeta, estrias violáceas, hipertricose, intolerância a glicose = síndrome de cushing
- É uma alteração hormonal caracterizada pelo aumento dos níveis do hormônio cortisol no sangue
- Produção ou administração excessiva de glicocorticoide
APNEIA DO SONO (HAS SECUNDÁRIA)
- É uma doença crônica, evolutiva caracterizado pela obstrução parcial ou total das vias, causando paradas repetidas e temporárias da respiração enquanto a pessoa dorme
- Comum em HAS resistente, também podendo ser causa de HAS secundária
- Apneia do sono causa uma hipertensão a noite devido a obstrução do fluxo de ar
FEOCROMOCITOMA (HAS SECUNDÁRIA)
- HAS labil ou em crise associada com cefaleia, palpitação (taquicardia), palidez e sudorese = feocromocitoma
- Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) das células cromafins, tipicamente localizado nas adrenais.
• Exame de metanefrinas urinárias (metabolitos):
• Mais sensível que a dosagem do ácido venilmandélico na urina de 24h (VMA), menor interferência com alimentos.
• Valores < 1,2mg/dia (6,5µmol/dia)
Interferências (podem aumentar as metanefrinas urinarias): labetalol, buspirona, tricíclicos
Meta iodo benzil guanidina: radiofarmaco que se liga nos ganglios do sistema nervoso sinpatico fazendo uma hipercaptacao nas areas de tumor
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (HAS SECUNDÁRIA)
- Hipocalemia inexplicável = hiperaldosteronismo (produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal)
- Tríade: supressão de renina (normal 0,5 – 3 ng/ml/h), elevação de aldosterona (normal 2-5 ng/dl) e K+ < 3,5mEq/L (nem sempre encontrado)
- Aldosterona absorve sodio e perde potassio e hidrogenio
- Aldosterona alta suprime a renina
- Pode ser indicado bloqueador do canal de calcio (Nifedipina, Anlodipino (Amlodipina), Nicardipina, Felodipina, Verapamil e Diltiazem) e as vezes vasodilatador arterial (nitro glicerina ou nitroprussiato de sodio) ou agonistas simpaticos do SNC
- Dieta normosodica
CRISE HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA)
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Elevação severa e súbita da pressão arterial que leva à lesão aguda de órgão alvo (IAM, AVC)
• Em geral PA estágio 3
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Elevação severa e súbita da pressão arterial sem lesão aguda de órgão alvo
• Em geral PA estágio 3 (> 180/110)
CRISE HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA)
Não esquecer: pesquisar desencadeante, retirada de clonidina ou beta-bloqueadores (anti hipertensivos),
URGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA)
- As urgências hipertensivas caracterizam-se por níveis pressóricos elevados, geralmente com níveis de PA sistólica >200mmHg e/ou PA diastólica >120mmHg
- As drogas podem ser administradas via oral
- Sem sinais evidentes de lesão de órgãos-alvo ou piora de lesão prévia.
- Redução da PA em horas (não há necessidade em urgência hipertensiva de redução em minutos)
NIFEDIPINA (bloqueador de canal de calcio) sublingual nunca: baixa a pressao rapido demais e pode matar. Não tem meia vida rapida e previsivel que nem as outras medicacoes
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA)
- Presença de sofrimento tecidual de órgãos-alvo, com iminente risco de vida ao paciente
- Infusão de drogas intravenosas
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- Rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, cefaleia, edema de papila
- PA média (PAm) de 60mmHg a 120mmHg - perda do controle de regulação
- O fundo de olho é obrigatório
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
- Ruptura súbita de uma camada da aorta
- Dor torácica severa, podendo ser precordial ou dorsal, achado de exame físico com divergência de pulso ou isquemia de membro ou massa pulsátil em abdome (quando se extende até o abdome)
- Nunca dar nitroprussiato sozinho, pois se aumenta a fc piora o buraco, por isso tem que dar betabloqueador (esmolol) antes dele, pois ele controla a fc
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Descompensação aguda de bomba, manifestando com congestão pulmonar, estertores crepitantes em ambos pulmões, hipoxemia
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA
Dor precordial típica, alteração de enzima e eletrocardiograma
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - RENAL
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA tipicamente associada com ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - ECLÂMPSIA
Doença hipertensiva específica da gravidez associada com convulsão, edema e proteinúria.
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA) - HIPERTENSÃO MALIGNA
- A hipertensão maligna caracteriza-se por necrose fibrinoide das arteríolas e proliferação miointimal das pequenas artérias, manifestadas por neurorretinopatia e doença renal.
- HAS maligna, quando fundo de olho grau IV
CAUSAS
• HAS essencial: causa mais comum
• Doenças sistêmicas com envolvimento renal: esclerodermia* (tipicamente relacionada), SHU/PTT, vasculites
• ESCLERODERMIA é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo, ligada a fatores autoimunes. Sua principal característica é o endurecimento (esclero) da pele (dermia), que se torna mais espessa, brilhante e escura nas áreas afetadas.
• Drogas: cocaína
• Nunca usar nifedipina sublingual
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA (HAS SECUNDÁRIA)
• A aferente recebe a pressão arterial sistêmica, portanto este é o alvo das principais alterações relacionadas com a hipertensão arterial sistêmica.
Indivíduos de raça negra têm muito mais autorregulação inadequada (MAIS COMUM EM NEGROS)
• Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) < 60ml/min
• Proteinúria < 1 a 2g/24h (geralemente não nefrotica)
• Meta: PA < 130/80mmHg (para pacientes que não tolerem essa pressão a meta é < 140/90)
• Droga de escolha: IECA (captopril e enalapril) ou BRA (losartana)
Qual dos achados abaixo é o que mais sugere estenose de artéria renal como causa de HAS secundaria?
1) Presença de calcificações arteriais em radiografia de abdômen
2) HAS > 140/90 mmHg em indivíduo em uso de 3 classes medicamentosas, entre elas diurético
3) Doppler com aceleração do fluxo sanguíneo e pico sistólico elevado na artéria renal em comparação com a aorta (CORRETA)
4) Queda da creatinina plasmática após início de um bloqueador do sistema renina angiotensina aldosterona
Paciente é encaminhada ao seu ambulatório por apresentar HAS resistente. Assinale a alternativa abaixo que NÂO é correta na caracterização desse diagnóstico:
Paciente é encaminhada ao seu ambulatório por apresentar HAS resistente. Assinale a alternativa abaixo que NÂO é correta na caracterização desse diagnóstico:
1) presença de padrão de hipertensão noturna (APNEIA) - CORRETA
2) uso de dieta hipossódica
3) uso de 3 classes medicamentosas, entre elas um diurético em dose adequada
4) falha em obter valores adequados para a meta pressórica
DROGA DE ESCOLHA NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
