GLOMERULOPATIAS Flashcards
DEFINIÇÃO DE GLOMERULOPATIA
Nome que damos ao grupo de doenças que acometem os glomérulos, uma estrutura microscópica existente nos rins, que é responsável pela filtração do sangue e produção da urina.
• Existem vários tipos de glomerulopatias, sendo a glomerulonefrite (inflamação dos glomérulos) a forma mais comum
ALTERAÇÕES URINÁRIAS SUGESTIVAS DE ORIGEM GLOMERULAR
- Cilindros eritrocitários
- Dismorfismo eritrocitário (eritrócitos deformados devido a grandes variações de osmolalidade na medula renal que ocorrem nas glomerulopatias)
- Proteinúria;
- Hematúria – a hematúria de origem glomerular tem características peculiares: coloração amarronzada (ou cor de “coca-cola”)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TÍPICAS DAS GLOMERULOPATIAS
- Hematúria: urina escura
- Proteinúria: urina espumosa (presente em quase todas glomerulopatias)
- Perda de função renal
- Hipertensão arterial sistêmica (perda de capacidade filtração glomerular)
- Edema: ocorre pela perda da filtração glomerular ou pela proteinúria maciça, que reduz a pressão coloidosmótica do plasma sanguíneo
- Hipercoagubilidade: quadros nefróticos
PROTEINÚRIA (GLOMERULOPATIAS)
• Urina espumosa
• PTN >3,5g/24h ou <150-225mg/24h
• Edema (anasarca);
• Hipoalbuminemia (albumina <3,5g/dL);
• Albuminúria normal < 30mg/24h
• Hiperlipidemia; Lipidúria (lipidios na urina)
• Coleta em amostra X coleta de 24h
RPC (relação proteína/creatinina): > 300mg/g
RAC (relação albumina/creatinina): > 30mg/g
TIPOS DE PROTEINÚRIA
(GLOMERULOPATIAS)
Origem glomerular:
Proteinúria seletiva: perda somente de albumina (albuminúria) – perdas de cargas negativas do endotélio fenestrado (nefropatia de lesões mínimas)
Proteinúria não-seletiva: perde-se outras proteínas além da albumina, ocorrendo por ruptura da barreira glomerular (maioria das glomerulonefrites)
Proteinúria funcional (transitoria, não é patologica): exercício, febre, ICC, ortostática
De origem tubular:
Proteinúria tubular: defeito na capacidade de reabsorção normal do túbulo proximal por um falha celular– encontram-se grandes quantidades de beta2-microglobulina em contraste com a albumina. Comum na sindrome de fanconi
Proteínas de cadeia leve: são proteínas filtradas, mas que excedem a capacidade tubular de reabosorção (mieloma múltiplo)
HEMATÚRIA (GLOMERULOPATIAS)
• Urina escura de coca cola
• Hematúria macroscópica: presença de sangue visível na urina
• Hematúria microscópica: + 3 hemácias por campo
Origem glomerular: hemácias dismórficas (hemácias deformadas devido a grande variacao de osmolaridade que faz variacao no volume dela)
Origem pós-glomerular (urológica): hemácias normais
HISTOLOGIA DAS GLOMERULOPATIAS
• MEMBRANOSA = espessamento da membrana basal (D)
• DIFUSO = a maioria dos glomérulos é afetada
• FOCAL = somente alguns glomérulos são afetados
• SEGMENTAR = apenas um pedaço do glomérulo é afetado
• GLOBAL = todo o glomérulo é afetado (o glomérulo é afetado em sua totalidade, não apenas parte dele)
• PROLIFERATIVO = hipercelularidade (aumento do número de células do glomérulo)
Células próprias
Células inflamatórias infiltrativas
• ESCLEROSE = substituição de tecido glomerular por tecido cicatricial (colágeno)
Associa-se esses termos com o tipo de célula presente para dar a nomenclatura final das glomerulopatias, como por exemplo:
• Células endoteliais e células inflamatórias -> glomerulonefrite proliferativa difusa
• Células mensangiais -> glomerulonefrite mensangioproliferativa
• Células epiteliais (crescentes) -> glomerulonefrite rapidamente progressiva
PROTEINÚRIA ISOLADA (GLOMERULOPATIAS)
- Presença de proteinúria no sedimento urinário, sem outras alterações e sem doença renal ou urológica prévias, e pode ser classificada como intermitente ou persistente.
- Geralmente é < 1g/dia
- As formas mais comuns de proteinúria isolada intermitente são exercício intenso, proteinúria postural ou ortostática, febre e insuficiência cardíaca congestiva.
HEMATÚRIA MICRO PERSISTENTE (GLOMERULOPATIAS)
- Hematúria: > 10 hemácias no aumento simples ou > 3-5 hemácias no grande aumento
- A maior parte das hematúrias possuem origem em trato urinário baixo (hemácias com formato normal em microscopia, pela origem baixa, ou seja, não sofre as deformações que ocorrem nas hemácias de origem alta)
- As 3 condições mais comumente associada com hematúria glomerular persistente são: doença de membrana fina; síndrome de Alport; nefropatia por IgA
PROTEINÚRIA ISOLADA
- DOENÇA DA MEMBRANA FINA (GLOMERULOPATIAS)
- Não necessariamente patológico, não leva a perda de funcoa renal
- É a presença de membrana basal menos espessa, diminuindo a seletividade da membrana basal, e permitindo a passagem de algumas hemácias para o glomérulo, sem que haja uma grande lesão a barreira glomerular ou ao próprio glomérulo
- É uma doença genética (historia familiar de hematuria), comum, geralmente é diagnosticada por exames de rotina em crianças.
- O prognóstico é excelente, e a biópsia renal geralmente não é indicada.
- Também não tem tratamento específico.
PROTEINÚRIA ISOLADA
- SÍNDROME DE ALPORT (GLOMERULOPATIAS)
- É uma síndrome genética (ligada ao cromossomo X), defeito na cadeia 3 do colágeno IV.
- A hematúria macroscópica é frequente, e a proteinúria costuma ser de pequenas quantidades
- Uma causa rara de hematúria glomerular em crianças, (com cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário), pode cursar com surdez neurossensorial (ocorre por conta do defeito do colageno – seletividade da membrana na orelha interna), anormalidades oftalmológicas e insuficiência renal progressiva.
- Historia familiar de hematuria/Doenca Renal Cronica
- Não há tratamento específico para a síndrome atualmente.
PROTEINÚRIA ISOLADA
- NEFROPATIA POR IGA OU DOENÇA DE BERGER (GLOMERULOPATIAS)
- Pode gerar quadro somente com hematúria, sem proteinúria ou de alteração da filtração glomerular associada.
- Não tem historia familiar de hematuria
- A hematúria nesses indivíduos pode marcar o início de um quadro mais severo (inclusive com proteinúria em níveis nefórticos).
- É frequente ter hematúria macroscópica, principalmente após a realização de exercício ou de infecções de vias aéreas superiroes
- É a forma mais frequente de glomerulonefrite idiopática no mundo e pode variar de casos leves a formas graves, com evolução para insuficiência renal crônica.
- A nefropatia por IgA é a principal responsável pelos casos de hematúria macroscópica de origem glomerular.
DEFINIÇÃO DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
- São categorias histologicas e não doencas especificas, padrao de lesao glomerular que pode ocorrer em diversost ipos de glomerulonefrite
- TRÍADE NEFRÍTICA: hematúria, edema e hipertensão
- Proteinúria não nefrótica (<3,5g/24h)
- Hematúria de origem glomerular: dismorfismo eritrocitário (acantócitos) e cilindros hemáticos no sedimento urinário, coloração amarronzada (ou cor de “coca-cola”)
TIPOS DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
- Pós-infecciosas: pós-infecção estreptocócica, infecções virais, endocardite, abscessos viscerais;
- Deposição de complexos imunes: LES, nefropatia por IgA e Henoch-Schönlein;
- Vasculites sistêmicas: granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica;
- Deposição de anticorpos: doença de Goodpasture (anticorpos anti-MBG);
- Idiopáticas.
PATOLOGIAS MAIS COMUNS ASSOCIADAS A SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
Nefropatia por IgA; nefrite lúpica; nefrite por ANCA e anti-GBM
INVESTIGAR CAUSAS MAIS COMUNS DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
- Lúpus: uma das causas mais comuns de síndrome nefrítica aguda (dosar FAN, anti-DNA)
- ↓C3 e C4 normal: considerar glomerulonefrite pós-estreptocócica ou glomerulonefrites membranoproliferativas (GNMP) tipo II
- ↓C3 e ↓C4: considerar Lúpus, doenças infecciosas, GNMP tipo I (comumente ligado à hepatite C), crioglobulinemia
- C3 e C4 normais: vasculites de pequenos vasos
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS ESTREPTOCÓCICA - SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
- É a síndrome nefrítica mais comum
- Elevação de ASLO (anti-streptolisina) e anti-DNAse B (ou anti-hialuronidase)
- ↓C3 e CH50
- Causada por cepas nefritogênicas de estreptococos, beta-hemolíticos do grupo A.
- Crianças e adultos jovens; o sítio da infecção estreptocócica pode ser tanto a pele (impetigo) quanto a orofaringe (IVAS).
- Cerca de 7-21 dias de latências após a infecção
- Curso benigno: assintomático em 2 semanas
TRATAMENTO
• Conservador, com manejo das comorbidades
• Restrição de sódio e uso de diuréticos para tratamento da hipertensão e do edema
• Autolimitada, dar antibioticos caso não tenha tomada pra IVAS
NEFROPATIA POR IGA OU DOENÇA DE BERGER
- SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA (GLOMERULOPATIAS)
- Depósito de IgA no mesângio (+3 celulas juntas)
- Secundária: hepáticas (cirrose), doença celíaca, doenças inflamatórias intestinais (IgA é imunoglobulina de mucosa), esquistossomose
- IVAS previa + hematuria, não consome complemento
TRATAMENTO
• Medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (antiproteinuricos IECA – captoril ou BRA - losartana)
• Corticosteroides
QUADRO CLÍNICO DA SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
• Proteinuria >3,5g/24h
• Edema (anasarca)
- estado retentor de sódio, hipovolemia, por falta de volume circulante efetivo, e, pela diminuição da proteína plasmática, causando extravazamento do líquido para o interstício;
Undefiling
Diminuição do peptídeo atrial natriurético (consequência da hipovolemia)
Aumento de renina (pela menor chegada de sódio na mácula densa nos rins)
Aumento da vasopressina (ADH), em resposta a hipovolemia
• Hipoalbuminemia (albumina <3,5g/dL - consequência da proteinúria);
• Dislipidemia, Hiperlipidemia; Lipidúria
Redução da pressão oncótica plasmática: estimula a produção hepática de albumina e lipoproteínas
- Imunossupressão: Defeito de opsonização bacteriana
- Fenômenos trombóticos: perda de fatores pró-coagulantes e anticoagulantes na urina (maior perda de fatores anticoagulantes, ficando o paciente em estado pró-coagulante)
CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
• Jovens
Glomerulopatia por lesão mínima (+ COMUM)
Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF)
Glomerulopatia membranosa
• Idosos
Glomerulopatia membranosa (+COMUM)
Glomruloesclerose segmentar focal (GESF)
Glomerulopatia por lesão mínima
• Variável conforme sexo: homens costumam ter mais GESF e glomerulopatia membranosa do que mulheres
• Variável conforme raça: indivíduos de raça negra têm mais GESF (principalmente subtipo GESF colapsante, geralmente ligado ao HIV). Indivíduos brancos têm mais glomerulopatia por lesão mínima e glomerulopatia membranosa que negros.
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA
- SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
- Alterações de glomérulo não são significativas em microscopia óptica
- Ocorre em crianças em 80% dos casos
- A biópsia só está indicada às crianças corticodependentes ou corticorresistentes e àquelas com mais de 8 anos, ou com perda de função renal.
FORMAS SECUNDÁRIAS
• Infecção: viral, parasitas
• Drogas: AINE, lítio, interferon
• Tumores: Hodgkin, linfomas, leucemias, sólidos
• Alérgicas: pó, alimentos, picada de abelha, pólen, dermatite herpetiforme
TRATAMENTO: Corticoesteroides
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL - SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
- Corresponde a um padrão de lesão glomerular que se caracteriza pelo surgimento de esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos (lesão focal) e das alças capilares de cada glomérulo (lesão segmentar).
- Cuidar com infecção por HIV
- Apenas parte do glomérulo é alterada (segmentar), e apenas alguns glomérulos são afetados (focal)
CARACTERÍSTICAS
• 50-60% tem HAS
• 5-25% tem doença renal crônica estágio 5
• Proteínuria variável, mas comum proteinúria a nível nefrótico
• Hematúria microscópica em 50%
TRATAMENTO
• IECA ou BRAS (bloqueio do eixo renina-angiotensina-aldosterona costuma ser primeira escolha, juntamente ao corticoide)
• Corticoesteroides: até 6 meses
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA - SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
- 2a causa mais frequente de síndrome nefrótica primária
- É mais frequente em indivíduos brancos, do sexo masculino, com mais de 40 anos.
- Sempre pensar em causa secundaria – neoplasia
PRIMÁRIA
• Presença de anticorpos anti-receptor de fosfolipase A2 (PLA2R): marcador muito sensível, dispensando biópsia para diagnóstico
• Glomerulonefrite que mais se associa com coagulopatias (trombose de veia renal é fenômeno trombótico mais comum em glomerulonefrite membranosa)
TRATAMENTO
• Definir quem tratar
• Comorbidades: doença de longa duração.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
- SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
- Apresentação mais nefrítica do que nefrótica, geralmente.
- Frequentemente secundária à: hepatite C
- Hipocomplementemia
- Se possível, tratamento de etiologia, uma vez que a maioria é secundária
TRATAMENTO GERAL
DA SÍNDROME NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
- Edema: restrição de sódio, diurético (geralmente de alça)
- Proteinúria nefrótica (> 3,5g/dia/1,73m2): tratamento da doença de base, IECA/BRAs
- Hiperlipidemia: dieta, estatinas
- Coagulopatia: anticoagulação em casos selecionados (normalmente pacientes com albumina < 2g/dl persistente, ou seja, geralmente em glomerulonefrite membranosa)
- HAS alvo: 130/80mmHg
G.N. RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GLOMERULOPATIAS)
- Forma crescente na microscopia
- Deterioração rápida da função renal (oligúria e anúria)
- EMERGÊNCIA NEFROLÓGICA
- Proliferação da face parietal da cápsula de Bowman, formando crescente, e causando compressão do glomérulo dentro da cápsula, impedindo de ocorrer filtração glomerular.
- Inicialmente leva à insuficiência renal aguda, que, se não tratada, pode ocorrer fibrose do glomérulo e perda definitiva da função renal
GLOMERULONEFRITE ANTI-MEMBRANA BASAL - G.N. RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GLOMERULOPATIAS)
- Presença de anticorpos anti-membrana basal glomerular: cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV
- Se comprometer pulmão: síndrome de Goodpasture. Comprometimento pulmonar costuma ter hemorragia alveolar, insuficiência respiratória grave e fatal.
TRATAMENTO AGRESSIVO
• Plasmaferese
• Pulsoterapia com corticoesteroides ou ciclofosfamida
GLOMERULONEFRITE PAUCI-IMUNE (ANCA) - G.N. RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GLOMERULOPATIAS)
- É a forma mais comum de glomerulonefrite rapidamente progressiva.
- Também são rapidamente progressivas, mas costuma cursar com necrose (glomerulite necrotizante)
- São vasculites sistêmicas de pequenos vasos
- Frequentemente associado ao ANCA (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo)
CARACTERÍSTICAS
• Predomínio masculino, Febre, Perda de peso, HAS
• Associação com sorologia postiva para hepatite B (principlamente poliangeíte microscópica)
TRATAMENTO
• Corticoesteroides e Ciclofosfamida
NEFRÍTICA X NEFRÓTICA (GLOMERULOPATIAS)
• Síndrome nefrítica: hematúria (cilíndros hemáticos), edema, hipertensão. Pode haver proteinúria em menor quantidade.
• Síndrome nefrótica: edema, proteinúria nefrótica (>3,5g/dia/1,73m2), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidúria
• Laboratório:
Glomerulonefrites: complemento C4, C3, ASO (anti-estreptolisina), DNAse B
Glomerulonefroses: crioglobulina, aGBM (anti-membrana basal glomerular), ANCA
Crioglobulina: glomerulonefrite membranoproliferativa
aGBM: glomerulonefrite rapidamente progressiva e crescentes
ANCA: glomerulonefrite rapidamente progressiva e crescentes
Qual a glomerulonefrite primária mais frequente em biópsias de pacientes com síndrome nefrítica no Brasil?
Nefropatia por IgA
Qual a glomerulonefrite secundária mais frequente em biópsias de pacientes com síndrome nefrítica no Brasil?
Nefrite lúpica
Assinale a alternativa que contenha a fisiopatologia da dislipidemia associada à síndrome nefrótica:
Aumento da produção hepática de lipoproteínas
Em pacientes com síndrome nefrótica em que a etiologia de base não é ainda conhecida, qual medida abaixo tem maior eficácia em reduzir a proteinúria?
Uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA – captopril ou BRA – losartana)
O aumento do colesterol no síndrome nefrótico se deve a …?
Aumento da síntese hepática de proteínas
Quais as principais manifestações do síndrome nefrótico?
Edema, proteinúria > 3,5/24h, hipoalbuminemia
Mecanismo relacionado ao edema do síndrome nefrótico
Diminuição do peptídio atrial natriurético
Mecanismo relacionado ao aumento de infecções no síndrome nefrótico
Defeito de opsonização bacteriana
