HAC - REANIMAÇÃO NEONATAL + IOT PED

Question 1

Qual temperatura deve estar a sala de parto/reanimação?

Answer 1

23-26ºC

Question 2

Quais os materiais/móveis necessários devem estar presentes na estrutura de uma sala de parto para realização de reanimação neonatal?

Answer 2

• Mesa de reanimação com acesso por 3 lados.
• Fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetro.
• Blender para mistura oxigênio/ar
• Aspirador a vácuo com manômetro
• Relógio de parede com ponteiro de segundos

Question 3

Quais os materiais necessários para manutenção da temperatura do RN em uma reanimação neonatal?

Answer 3

• Fonte de calor radiante.
• Termômetro ambiente digital.
• Campo cirúrgico e compressas de algodão estéreis.
• Saco de polietileno de 30x50cm para prematuro.
• Touca de lã ou algodão.
• Colchão térmico químico 25x40cm para prematuro <1000g.
• Termômetro clínico digital.

Question 4

Quais os materiais necessários para a avaliação do RN em uma reanimação neonatal?

Answer 4

• Estetoscópio neonatal.
• Oxímetro de pulso com sensor neonatal.
• Monitor cardíaco de 3 vias com eletrodos.
• Bandagem elástica para fixar o sensor do oxímetro e os eletrodos.

Question 5

Quais os materiais necessários para uma aspiração em uma reanimação neonatal?

Answer 5

• Sondas: traqueais Nº 6, 8 e 10 e gástricas curtas Nº 6 e 8.
• Dispositivo para aspiração de mecônio.
• Seringas de 10 mL.

Question 6

Quais os materiais para ventilação necessários em uma reanimação neonatal?

Answer 6

• Reanimador manual neonatal (bolsa-válvula-máscara)(balão autoinflável com volume máximo
  de 750 mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-
  40 cmH2O e/ou manômetro).
• Ventilador mecânico manual neonatal em T com circuitos próprios -
  Máscaras redondas com coxim Nº 00, 0 e 1.
• Máscara laríngea para recém-nascido Nº 1.

Question 7

Quais os materiais necessários para intubação traqueal em uma reanimação neonatal?

Answer 7

• Laringoscópio infantil com lâmina reta Nº 00, 0 e 1.
• Cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro interno uniforme 2,5/
  3,0/ 3,5 e 4,0 mm.
• Material para fixação da cânula: fita adesiva e algodão com SF.
• Pilhas e lâmpadas sobressalentes para laringoscópio.
• Detector colorimétrico de CO2 expirado.

Question 8

Quais as medicações necessárias em uma reanimação neonatal?

Answer 8

• Adrenalina 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administração única
  endotraqueal.
• Adrenalina 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administração endo-
  venosa.
• Expansor de volume (Soro Fisiológico) em 2 seringas de 20 mL.

Question 9

Quais os materiais necessários para realização do cateterismo umbilical em uma reanimação neonatal?

Answer 9

• Campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze.
• Pinça tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lâmina Nº 21.
• Porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0.
• Cateter umbilical 3,5F, 5F e 8F de PVC ou poliuretano.
• Torneira de 3 vias.

Question 10

Quais instrumentos de EPI e cirúrgicos devem estar na sala de parto?

(instrumentos que não apareceram em outra pergunta)

Answer 10

• Luvas e óculos de proteção individual para os profissionais de saúde.
• Gazes esterilizadas e álcool etílico.
• Cabo e lâmina de bisturi.
• Tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical.

Question 11

Caso o neonato apresente >= 34 semanas, respira, chora e apresenta tônus muscular. Qual o procedimento a ser realizado? Explique com detalhes.

Answer 11

Clampeamento tardio do cordão, independentemente do aspecto do líquido amniótico.

Posicionar o neonato ao tórax materno para conservação de calor e esperar entre 1 à 3 minutos (cessação da pulsação do cordão umbilical) para realizar o clampeamento. Benefícios: aumento da concentração de hemoglobina nas primeiras 24h de vida e ferritina por até 6 meses.

Question 12

Quando realizar clampeamento imediato do cordão umbilical?

Answer 12

*Circulação placentária não-intacta (DPP; P. prévia; Rotura/prolápso/nó verdadeiro);

*RN >= 34 semanas sem respiração, choro ou tônus muscular;

Question 13

Após clampeamento tardio de um RN >=34s; quais os próximos passos?

Answer 13

1. Garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23 – 26ºC.
2. Secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas.
3. Deixar o RN em contato pele a pele com a mãe (aleitamento com maior
   frequência).
4. Coberto com tecido de algodão seco e aquecido.
5. Cuidar para manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou hiperexten-
   são do pescoço.
6. Verificar se não há excesso de secreções na boca e no nariz.

• Avaliar, inicialmente:
  1. Frequência cardíaca (FC) com o estetoscópio no precórdio.
  2. Tônus muscular.
  3. Respiração/choro.
• Posteriormente, de maneira continuada:
  1. Observar atividade.
  2. Observar tônus muscular.
  3. Respiração/choro.

Question 14

Em uma situação onde uma das perguntas “respirando, chorando ou com tônus?” receba a resposta “não”. Como proceder?

Answer 14

Em 30 segundos, você precisa:
1. Prover calor (Tax: 36,5 – 37,5ºC).
2. Posicionar a cabeça em leve extensão (coxim sob ombros).
3. Aspirar a boca e narinas (se necessário)(sonda traqueal no 8-10 conectada ao
aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg).
4. Secar.

Question 15

O paciente >=34s, sem choro, após a aspiração de boca e outros passos, não apresentou melhora do quadro, como avaliar respiração e FC?

Answer 15

Avaliação da respiração: observação da expansão
torácica do RN ou da presença de choro. A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC > 100 bpm.

Avaliação da FC:
* Ausculta do precórdio com estetoscópio (FC subestimada).
* Detecção do sinal de pulso pela oximetria (FC subestimada).
* Atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco (Detecção acurada): o acompanhamento da FC por meio de monitor cardíaco com
três eletrodos parece o mais indicado para condução da reanimação
em sala de parto.

• Realizar FC inicial: por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio,
  ausculta por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm). Nesse momento, considera-se adequada a FC > 100 bpm.
• FC < 100 bpm ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares: enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão
  positiva (VPP), o outro fiz os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.
• Uso do monitor cardíaco: o modo mais prático de conseguir rapidamente
  o sinal elétrico do coração é colocar um eletrodo em cada braço próximo
  ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa. Para fixação, envolver a região do braço/perna que está com o eletrodo em bandagem
  elástica. Vale ressaltar que, na avaliação feita pelo monitor cardíaco, nos
  minutos iniciais depois do nascimento, o objetivo primário é o acompanhamento da FC e não a detecção de ritmos anômalos no traçado eletrocardiográfico.
• Sensor de oxímetro:
  1. Ligar o oxímetro.
  2. Aplicar sensor neonatal no pulso radial direito, cuidando para que o
  sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta ao que recebe a luz e envolvendo-os com uma bandagem elástica.
  3. Conectar o sensor ao cabo do oxímetro.

Question 16

O RN >=34s que não apresentava choro, mas passou pelos passos iniciais da estabilização (sucção de liquido; calor; etc), começou a apresentar respiração espontânea e FC>100 bpm. Como proceder?

Answer 16

1. Avaliar condições clínicas gerais;
2. Se positivas, deixá-lo em contato pele-à-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido;
3. Continuar observando a atividade do tônus muscular, respiração e choro.

Question 17

O RN >=34s que não apresentava choro, mas passou pelos passos iniciais da estabilização (sucção de liquido; calor; etc), seguiu sem respiração espontânea e/ou FC<100 bpm. Como proceder?

Answer 17

Iniciar a ventilação por pressão positiva (VPP) nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso.

São indicativos de VPP:
* Presença de apneia.
* Respiração irregular.
* FC < 100 bom.

• A VPP precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de
  ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo
  na reanimação do RN em sala de parto.

Question 18

Quais os valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo idade pós-natal?

Answer 18

Até 5min de vida: 70-80%
5-10min de vida: 80-90%
>10min de vida: 85-95%

Question 19

Quando indicar o uso de oxigênio complementar na VPP? Qual valor inicial de O2?

Answer 19

Quando a VPP é indicada no RN ≥ 34 semanas,
iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%), aferindo oximetria de pulso (Membro superior direito - pulso radial)

A saturação de oxigênio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no5º minuto. A monitoração da saturação de oxigênio possibilita o uso criterioso e racional de oxigênio.

• Quando o RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de
  saturação de oxigênio com a VPP em ar ambiente: recomenda-se sempre
  verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar.

Question 20

Quais são os equipamentos necessários para ventilação em reanimação neonatal?

Answer 20

Balão autoinflável (válvula ajustada em 40 cmH2O)(temos no HAC);
Ventilador mecânico manual em T (não temos no HAC);
Máscara facial (temos no HAC);
Cânula traqueal (3,5mm sem balão)(temos no HAC);
Máscara laríngea (não temos no HAC);

Question 21

Como realizar a ventilação por pressão positiva (VPP) com máscara facial?

Answer 21

Fundamental iniciar VPP nos primeiros 60s de vida.

1. Fazer leve extensão do pescoço do RN;
2. Aplicar máscara sentido queixo-nariz;
3. Envolver as bordas da máscara formando as letras C e E;
4. Balão autoinflável na frequência 40-60 movimentos/minuto (aperta/solta/solta);
5. Iniciar pressão respiratória com 20cmH2O e aumentar para 40, caso necessário;
6. Se após 30s de VPP com máscara o RN mantem FC<100bpm ou não normaliza respiração espontânea&raquo_space; Reavaliar procedimento.

Question 22

O RN >=34s que não apresentava choro, mas passou pelos passos iniciais da estabilização (sucção de liquido; calor; etc), seguiu com VPP por máscara e sua FC permaneceu <100 bpm. Qual o próximo passo?

Answer 22

VPP POR MEIO DA CÂNULA TRAQUEAL

Question 23

Quais as indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto?

Answer 23

1. Ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção
   de possíveis problemas técnicos, a FC permanece <100 bpm.
2. Ventilação com máscara facial prolongada, ou seja, se o paciente não
   retoma a respiração espontânea.
3. Aplicação de massagem cardíaca.
4. Intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica: são indicadas nos pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP.

Question 24

Quais os sinais que indicam que a cânula (da ventilação VPP por cânula traqueal) passou pela traqueia?

Answer 24

• Aumento da FC.
• Inspeção do tórax.
• Ausculta das regiões axilares e gástrica.
• Detecção de dióxido de carbono (diminui o tempo de confirmação).
• Colorimétrico: o detector pediátrico é posicionado entre o conector da
  cânula e o balão/ventilador

Question 25

Como medir/selecionar a cânula para VPP?

Answer 25

A ponta distal da cânula deve estar localizada no
terço médio da traqueia, na altura da 1ª vértebra torácica. Baseia-se na idade gestacional para calcular o comprimento.

34 semanas: 7,5cm
35-37 semanas: 8cm
38-40 semanas: 8,5cm
41 ou mais: 9cm

Caso idade gestacional seja desconhecida: peso estimado + 6

Question 26

Como administrar O2 em VPP com cânula?

Answer 26

1. Ventilação em ar ambiente monitorando SatO2;
   Após 30s, se SatO2 abaixo do alvo:
2. 40% O2&raquo_space; 30s;
3. 60% O2&raquo_space; 30s;
4. 80% O2;
5. 100% O2;
6. Se a FC está < 60bpm, indicar a
   massagem cardíaca;

Question 27

O RN >=34s que não apresentava choro, mas passou pelos passos iniciais da estabilização (sucção de liquido; calor; etc), seguiu com VPP por máscara, VPP com cânula em O2 100% e sua FC permaneceu <60 bpm. Qual o próximo passo? Explique como realizar.

Answer 27

Se a FC está < 60bpm, indicar a massagem cardíaca.

Compressão cardíaca: é realizada no terço inferior do esterno, técnica:

Técnica dos dois polegares:

• Ventilação + massagem cardíaca: são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).
• Melhora considerada quando: após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respirações
  espontâneas regulares e a FC atinja valores > 100 bpm, a ventilação pode
  ser suspensa.
• Considera-se a falha do procedimento: se, após 60 segundos de VPP com
  cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o
  RN mantém FC < 60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a técnica da ventilação e da massagem, corrigindo o que for necessário.

Se, após a correção da técnica da VPP e massagem cardíaca, não há melhora, considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se a adrenalina.

Question 28

O RN >=34s que não apresentava choro, mas passou pelos passos iniciais da estabilização (sucção de liquido; calor; etc), seguiu com VPP por máscara, VPP com cânula em O2 100% e sua FC permaneceu <60 bpm. Foi realizada massagem cardíaca com ventilação por cânula e mesmo após 60s a FC manteve-se <60 bpm. Qual o próximo passo? Explique como realizar.

Answer 28

Cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se a adrenalina.

Question 29

Resumo do passo a passo de toda reanimação neonatal:

Answer 29

• RN pré-termo, nasce sem tônus muscular, sem respirar ou chorar:
• Se FC ficar > 100 bpm em algum momento, parar a reanimação deixar RN
  em observação e entregá-lo para mãe.
  1. Realizar o clampleamento imediato do cordão umbilical.
• Passos iniciais (30 segundos):
  2. Ligar a fonte de calor radiante.
  3. Colocar RN na fonte de calor radiante.
  4. Colocar a touca de lã ou algodão.
  5. Posicionar a cabeça em leve extensão.
  6. Aspirar conteúdo da boca e do nariz, com sonda traqueal, nº6, 8 ou 10.
  7. Secar estimulando a criança com tecido de algodão seco.
  8. Trocar o tecido de algodão seco.
• Passado 30 segundos:
  9. Ausculta do precórdio por 6 segundos x 10.
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  10. Iniciar uso de bolsa-valva-máscara em 21% ar ambiente (aperta –
  solta – solta).
  11. Pedir para ajudante: colocar oxímetro de pulso em braço direito e co-
  nectá-lo no cabo do oxímetro; colocar 3 eletrodos no RN (2 em MMSS,
  1 em MMII, fixar eletrodos com bandagem elástica).
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  12. Reavaliar a técnica.
  13. Aumento oxigenação para 40% com bolsa-valva-máscara.
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  14. Reavaliar a técnica.
  15. Aumento oxigenação para 60%.
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  16. Reavaliar a técnica.
  17. Aumento oxigenação para 80%.
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  18. Reavaliar a técnica.
  19. Aumento oxigenação para 100%.
• Se FC < 100 BPM (30 segundos):
  20. Reavaliar a técnica.
  21. Intubar o paciente (se melhorar pode ser feita retirada do tubo) – o
  único caso que requer intubação imediata é hernia diafragmática.
  22. Intubação do paciente;
  23. Adrenalina;

Question 30

O que é a sequência rápida de intubação (SRI)?

Answer 30

Consiste no uso apropriado de medicamentos para facilitar a intubação traqueal de emergência e reduzir os efeitos adversos desse procedimento. Utiliza uma abordagem organizada de agentes sedativos e paralisantes, realizando a intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular. Apesar de possíveis complicações, tem segurança e eficácia documentadas, com diminuição dos riscos, atenuando a resposta reflexa autonômica que ocorre devido ao procedimento de laringoscopia direta e pelo rápido aparecimento de condições ótimas que facilitam a laringoscopia, reduzindo o risco de aspiração pulmonar.

Question 31

Quais são as condições ideais para intubação?

Answer 31

Relaxamento completo de mandíbula, cordas vocais abertas e imóveis, ausência de tosse,
resistência ou de movimentos diafragmáticos em resposta à intubação.

Para atingir essas ideias, quatro objetivos devem ser alcançados com a técnica: analgesia, amnésia ou inconsciência, relaxamento muscular e bloqueio dos reflexos autônomicos gerados pelo estímulo nociceptivo.

Question 32

Quais são as indicações de SRI?

Answer 32

• Consistência plena ou parcial.
• Suspeita de plenitude gástrica.
• Agitação.
• Convulsões.
• Hipertensão intracraniana.
• Intoxicação medicamentosa.
• Traumatismos (politraumatismo).
• Tratamento de choque e/ou insuficiência respiratória.
• Situações que levem a alteração de consciência.
• Parada cardiorrespiratória.
• Hipoventilação.
• Pós-operatório.
• Administração de fármacos.

Question 33

Quais são as contraindicações de SRI?

Answer 33

• Pacientes em parada cardíaca ou coma profundo.
• Edema significativo, trauma ou distorção facial ou laríngea.
• Pacientes com significativa diminuição de tônus muscular e ventilação
  apropriada.
• Inexperiência ou falta de treinamento na técnica.
• Antecipação de via aérea difícil.

Question 34

Qual o procedimento de intubação orotraqueal do RN?

Answer 34

• Sequência rápida de intubação (6 Ps):
  1. Preparação (equipamento, monitoração, drogas, acesso venoso, posição do paciente)

2. Pré-oxigenação (aumentar SatO2).
3. Pré-medicação (anestésico e sedativo).
4. Paralisia (relaxante muscular: indução anestésica e relaxamento muscular - início da pressão cricóide).
5. Posicionamento e passagem do tubo (laringoscopia direta e intubação endotraqueal).
6. Pós-intubação (ventilação e confirmar posição do tubo).

Question 35

Qual é o 1º passo da sequência de intubação? Explique como realizá-lo.

Answer 35

1. Preparação;

• Checar equipe profissional, equipamentos, medicações e monitorização.
• Todo material deve estar preparado e organizado.
• Lembrar de testar os materiais.
• Materiais necessários para intubação orotraqueal:
• Ventilação/oxigenação:
  1. Fonte de oxigênio com sistema para umidificação (até 15 mL).
  2. Sistema de oferta de oxigênio (preferencialmente como máscara não
  reinalante) para hiperoxigenação prévia do paciente.
  3. Unidade ventilatória testada e de tamanho adequado para criança (ge-
  rando pressão adequada com reservatório sem defeitos).
  4. Máscara apropriada para idade para conexão na unidade ventilatória.
  5. Cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas.
  6. Bolsa-válvula-máscara.
• Preparo do tubo:
  1. Tubo traqueal de três tamanhos - ideal para idade, um tamanho menor
  (0,5 mm) e um tamanho maior (0,5 mm).
  2. Fio guia.
  3. Seringa de 10 ou 20 mL para insuflar o cuff.
  4. Material de proteção individual: capote, gorro, máscara e luvas.
• Laringoscopia:
  1. Laringoscópio apropriado e testado.
  2. Lâminas retas: 00, 0 e 1 – preferida para lactentes e crianças até 4 anos
  (glote mais anteriorizada e cefálica) e suspeita de lesão cervical.
• Recém-nascido pré-termo: número 0.
• Recém-nascido a termo: número 1.
• Crianças maiores de 1 a 4 anos de idade: considerar a distância entre
  o ângulo da mandíbula e os incisivos superiores.
  3. Lâminas curvas: 2, 3 e 4 – crianças maiores até adolescentes (base mais
  larga da lâmina facilita o deslocamento da língua).
  4. Coxim para posicionamento da cabeça.
  5. Sonda de aspiração e aspirador montado e checado.
• Administração de drogas:
  1. Seringas/agulhas.
  2. Lidocaína sem vasoconstritor.
  3. Atropina.
  4. Anestésicos/sedativos/relaxantes.
  5. Carrinho de parada cardiorrespiratória com medicações de emergên-
  cia.
• Ventilação e fixação:
  1. Estetoscópio para verificar localização do tubo.
  2. Material de fixação da cânula (esparadrapo, cadarço, fita).
  3. Dois acessos calibrosos/confiáveis: monitorização cardiorrespiratória.
  4. Oxímetro de pulso (saturação de O2).
  5. Capnógrafo, se disponível (ventilação).
  6. Eletrocardiograma e FC (circulação).
  7. Termômetro (temperatura).

Question 36

Como escolher a lâmina para realização da intubação pediátrica?

Answer 36

1. Lâminas retas: 00, 0 e 1 – preferida para lactentes e crianças até 4 anos
   (glote mais anteriorizada e cefálica) e suspeita de lesão cervical.
   * Recém-nascido pré-termo: número 0.
   * Recém-nascido a termo: número 1.
   * Crianças maiores de 1 a 4 anos de idade: considerar a distância entre o ângulo da mandíbula e os incisivos superiores.
2. Lâminas curvas: 2, 3 e 4 – crianças maiores até adolescentes (base mais
   larga da lâmina facilita o deslocamento da língua).

Question 37

Como calcular o tamanho correto do tubo traqueal
para faixa etária neonatal?

Answer 37

Período neonatal, o tamanho (diâmetro interno em mm) deve ser estimada pelo peso (P) ou idade gestacional (IG):

<1000g ou <28 sem. = 2.5mm de DI

1000-2000g ou 28-34 sem. = 3mm de DI

2001-3000g ou 35-38 sem. = 3,5mm de DI

> 3000g ou >38 sem. = 3,5-4mm de DI

Question 38

Como calcular o tamanho correto do tubo traqueal
para faixa etária pediátrica (>2 anos)? (COM CUFF)

Answer 38

(IDADE/4) +3,5

Question 39

Qual o tamanho do tubo endotraqueal para cada faixa etária de acordo com a tabela?

Answer 39

Prematuro: 2,5-3
Recém-nascido: 3
1-6m: 3,5
7-12m: 3,5-4
13-24m: 4-4,5
3-4 anos: 4,5-5
5-6 anos: 5-5,5
7-8 anos: 5,5-6
9-10 anos: 6-6,5
11-12 anos: 6,5-7

Question 40

Qual é o 2º passo da sequência de intubação? Explique como realizá-lo.

Answer 40

2. Pré-oxigenação
   Visa aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina
   com auxílio do oxigênio a 100% por meio de máscara com reservatório não
   reinalante, com paciente respirando espontaneamente, por um período de
   3 – 5 minutos. Essa etapa resulta na eliminação do nitrogênio, criando um
   reservatório de oxigênio nos pulmões e permitindo de 3 – 4 minutos de
   apneia sem risco de hipóxia.

Question 41

Qual é o 3º passo da sequência de intubação? Explique como realizá-lo.

Answer 41

3. Pré-medicação
   Regra mnemônica: LOAD (lidocaína, opioide, atropina e droga
   para defasciculação).

Question 42

Quais são os sedativos que podem ser usados na pré-medicação?

Answer 42

Benzodiazepínicos (Midazolam; Diazepam;)
Barbitúrico de ação curta (tiopental).
Cetamina;
Propofol;
Etomidato;

Question 42

Quais são os anestésicos que podem ser usados na pré-medicação?

Answer 42

Lidocaína;
Opióide (Fentanil; Morfina);
Atropina;

Question 43

Informações sobre a Lidocaína?

Answer 43

É um anestésico.

Atenua as respostas adrenérgicas e reduz a pressão intracraniana e sistêmica e a taquicárdica; é benéfica nas vítimas de traumatismo
craniocefálicos (TCE).

Dose: 1,5 a 3 mg/kg, intravenoso (IV), 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.

Não é recomendável instilar na traqueia (reação do tipo corpo estranho).

Question 44

Informações sobre a Opióides?

Answer 44

São anestésicos.

Promove sedação e analgesia e mantém boa estabilidade hemodinâmica.

• Fentanil (50 mcg/mL). Dose: 1 a 4 mcg/kg, IV lento.
  Potente analgésico com efeitos sedativos leves.
  Reduz a resposta hipertensiva à intubação.
  Pode causar rigidez torácica e esse efeito parece ocorrer mais comumente em doses altas e injeção rápida.
  Instabilidade hemodinâmica: cuidado, pois tem efeitos hipotensores
  e inotrópicos negativos, principalmente quando associada a benzodiazepínicos; e doses mais baixas nesses casos devem ser consideradas.
• Antídoto: Naloxona.
• Morfina (1 mg/mL).
  Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg), IV.
  Pode provocar abstinência após retirada da droga.

Question 45

Informações sobre a Atropina?

Answer 45

É um anestésico.

Reduz a secreção oral e previne a bradicardia.
* Indicações:
* Crianças menores de 1 ano de idade.
* Crianças de 1 a 5 anos de idade que irão receber succinilcolina.
* Bradicardia prévia à intubação.
* Usado para asma (efeito broncodilatador).
* Crianças e adolescentes que irão receber segunda dose de succinilcolina (induz bradicardia grave e assistolia independente da doença ou uso concomitante de outras medicações.

Dose: 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg e máximo 1 mg), IV, 1 a 2 min antes da
intubação. Dose mínima = 0,1 mg; Dose máxima = 0,5 mg. Doses mais baixas que a mínima pode induzir bradicardia paradoxal.

Question 46

Informações sobre os benzodiazepínicos?

Answer 46

São sedativos

• Benzodiazepínicos: sem efeitos analgésicos, podem provocar depressão
  respiratória e hipotensão.
• Midazolam: 0,1 a 0,3 mg/kg, IV, com início rápido de ação e efeito de
  amnésia.
• Deve ser usado com cautela em condições de instabilidade hemodinâmica devido aos seus efeitos inotrópicos negativos e vasodilatadores,
  principalmente, associado ao opioide.
• Diazepam: 0,3 a 0,5 mg/kg, com início de ação mais lento, porém mais
  duradouro.
• Antídoto: Flumazenil.

Question 47

Informações sobre o Barbitúrico de ação curta (tiopental)?

Answer 47

É sedativo

Sedativo-hipnótico com rápido início de ação e curta duração; não é analgésico; efeito protetor no cérebro.
* Indicação: droga de escolha para pacientes com TCE, mal epilético, hi-
pertensão intracraniana (reduz a PIC).
* Consequências: causa depressão miocárdica, hipotensão, broncoes-
pasmo e anafilaxia (não usar em asmáticos).
Dose: 2 a 4 mg/kg, IV lento

Question 48

Informações sobre a cetamina?

Answer 48

É um sedativo.

Anestésico dissociativo, produz rápida sedação, analgesia e amnésia, mantendo drive respiratório, reflexos e estabilidade hemodinâmica, broncodilatação.

• Consequências:
• Aumento da pressão sistêmica e intracraniana.
• Alucinações.
• Aumento excessivo das secreções (usar atropina).
• Amnésia profunda.
• Analgesia associada a nistagmo lento, abertura ocular.
• Dissociação eletroencefalografia, entre os sistemas corticotalâmico e
  límbico.

Dose: 1 a 4 mg/kg, IV ou intramuscular.

Question 49

Informações sobre o propofol?

Answer 49

É um sedativo.

Indutor anestésico e sedativo com rápido início de ação e curta
duração.
* Indicação: reduz a pressão intracraniana e o metabolismo cerebral.
* Consequências: pode causar dor durante aplicação e hipotensão (redução leva a má perfusão cerebral).
Dose: 1 a 3 mg/kg, IV.

Question 50

Informações sobre o Etomidato?

Answer 50

É um sedativo.

Sedativo e hipnótico sem efeito analgésico e de ação ultra-curta, é pouco utilizado em pediatria.
* Indicação:
* Recomendado como sedativo de escolha em situações de trauma cra-
niocefálicos (TCE), especialmente em hipotensão.
* Pode reduzir limiar de convulsão em pacientes de risco para crises convulsivas (epilético).
* Escolha para politraumatizados ou hipotensos; reduz a pressão intra-
craniana (PIC).
* Consequências:
* Causa mínima depressão respiratória e cardiovascular.
* Pode causar supressão transitória do cortisol, tosse, soluço e atividade
mioclonica.
* Tem sido contraindicado na sepse e no choque séptico.

Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, IV lento.

Question 51

Resumo para escolha de um sedativo:

Answer 51

Paciente normotenso: midazolam ou etomidato ou propofol ou tiopental
ou cetamina.

Paciente hipotenso ou hipovolêmico: etomidato ou cetamina (caso não
disponíveis, usar o midazolam em doses mais baixas). Lembrar que a melhor escolha no choque séptico é a cetamina.

Paciente com trauma de crânio ou estado epiléptico:
Normotenso: tiopental ou midazolan ou propofol ou etomidato;
Hipotenso: etomidato ou
midazolam em doses baixas;

Paciente asma grave: cetamina preferencialmente. Midazolam e os demais são opções.

Question 52

Qual é o 4º passo da sequência de intubação?

Answer 52

4. Paralisia (relaxantes musculares)

Question 53

Como podem ser divididos os relaxantes musculares?

Answer 53

1. Despolarizante (Succinilcolina);
2. Não despolarizante (Rocurônio, Atracúrio, Vecurônio, Pancurônio)

Question 54

Informações sobre a Succinilcolina:

Answer 54

É um relaxante muscular despolarizante.

Único com início de ação rápida e duração ultracurta;
único aprovado para uso IM. Pode ser usada em associação a atropina.
* Consequências:
* Fasciculações musculares.
* Dor muscular.
* Rabdomiólise.
* Mioglubinúria.
* Hipercalemia.
* Aumento da PIC.
* Aumento da pressão intraocular.
* Hipertermia maligna (com rigidez do masseter).
* Bradicardia.
* Assistolia.
* Deve ser evitado após as primeiras 24 horas em pacientes com quei-
maduras e após 72 horas em pacientes com síndromes de denervação
aguda ou politrauma.
Dose: 1 a 2 mg/kg, IV.

Question 55

Informações sobre o Rocurônio:

Answer 55

É um relaxante muscular não despolarizante.

Início de ação rápido e duração intermediária. Bloqueia a ligação da acetilcolina ao receptor nicotínico.
* Indicação: tem efeitos cardiovasculares mínimos e é seguro na insufici-
ência renal e hepática.
* Antídoto: Sugammadex.
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, IV.

Question 56

Informações sobre o Atracúrio:

Answer 56

É um relaxante muscular não despolarizante.

Ação intermediária e associado com liberação de histamina.
Dose: 0,5 a 1 mg/kg, IV.

Question 57

Informações sobre o Vecurônio:

Answer 57

É um relaxante muscular não despolarizante.

Início de ação mais lento com pouco efeitos colaterais e sem
liberação de histamina.
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, IV.

Question 58

Informações sobre o Pancurônio:

Answer 58

É um relaxante muscular não despolarizante.

Tempo de duração longo e mais utilizado em manutenção
da ventilação.

Question 59

Qual é o 5º passo da sequência de intubação? Explique como realizá-lo:

Answer 59

5. Posicionamento e passagem do tubo;

• Posicionamento:
  1. Colocação de um coxim sob a cabeça em crianças maiores de 2 anos.
  2. Colocação do coxim sobre os ombros em crianças menores de 2 anos.
• Técnica:
  1. Pré-oxigenar e considerar manobra de Sellick e passagem da sonda na-
  sogástrica.
  2. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda.
  3. Introduzir a lâmina lateralmente pelo lado direito da boca, desviando
  a língua para esquerda.
  4. Progredir a lâmina até a visualização da epiglote:
• Lâmina reta: sobrepor a epiglote para visualização da região glótica.
• Lâmina curva: locar a extremidade distal entre a base da língua e a
  epiglote (valécula).
  5. Introduzir o tubo traqueal no canto direito da boca até passagem pela
  abertura glótica. A distância da inserção (cm) da extremidade distal do
  tubo ao lábio superior de acordo com a idade gestacional deve ser:
• < 44 semanas: peso (kg) + 6.
• > 44 semanas: DI (mm) x 3.
  6. Ventilação com pressão positiva e confirmação da localização do tubo:
• Primária: observar expansão torácica e vapor de água no tubo; aus-
  cultar epigástrio, bases pulmonares e ápices pulmonares.
• Secundária: avaliar CO2 exalado e oxigenação.
  7. Fixação do tubo.
  8. Manter a cabeça em posição neutra para evitar tração ou introdução
  do tubo com movimentos de extensão e flexão, respectivamente.
  9. Radiografia de tórax para verificar o posicionamento do tubo na traqueia, que deve estar 1 a 3 cm acima da carina.

Question 60

Qual o 5º passo da sequência de intubação e quais complicações podem ocorrer?

Answer 60

5. Posicionamento e passagem do tubo.

• Complicações:
• Durante o procedimento: apneia, bradicardia, reflexo vagal, aspiração
  do conteúdo gástrico, subluxação da coluna cervical, trauma de dentes
  e gengiva, lesão de vias aeríferas, hipoxemia, laceração das pregas vo-
  cais e aumento da PIC.
• Tardias: lesão traqueal (cuff), atelectasia, granuloma e/ou paralisia de pregas vocais, estenose subglótica e sinusite.

Question 61

Qual é o 6º passo da sequência de intubação? Explique como realizá-lo:

Answer 61

6. Pós-intubação (confirmação).

Pós-intubação: a visualização direta do tubo passando pela laringe é a
melhor forma de confirmar a intubação. Deve ser confirmada por:
* Exame físico.
* Oximetria de pulso.
* Monitorização do CO2.
* Expiratório final (ETCO2).
* Raio X de tórax.
* Depois, realizam-se a fixação do tubo e a manutenção da sedação e do bloqueio neuromuscular, se necessário.

Question 62

Qual a escolha comum do pré-medicamento?

Answer 62

fentanil + midazolam + cetamina + bloqueador neuromuscular (Succinilcolina)