Habilidades clínicas Flashcards
Norma del expediente clínico
004
¿Qué es el expediente clínico?
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica.
Apartados del expediente clínico
Entrevista clínica
Exploración Física
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
Diagnósticos o problemas clínicos
Registros, documentos y notas
¿Qué establece la NOM-004-SSA3-2012 ?
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
¿Cuáles son los datos generales que debe tener un expediente clínico?
Hospital: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece
Px: Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
verdadero
Lineamientos del Expediente Clínico
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
El paciente es el dueño de la información.
El ExC debe guardarse 5 años desde su último acto médico.
Los datos personales contenidos en el expediente clínico no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Se requerirá la autorización escrita del mismo para divulgar datos.
Todo debe estar registrado.
¿Cuántos años se debe guardar un expediente clínico?
5 años
Interrogatorio inicial o entrevista clínica
Ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes patológicos y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física
Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.
Técnicas de Exploración Física
Palpación
Percusión
Auscultación
Tipos de Exploración Física
Por patrones funcionales
Por aparatos y sistemas
Céfalo-caudal
Necesidades Básicas
Registros, documentos y notas
Notas médicas.
Reportes del personal profesional y técnico.
Cartas de consentimiento informado.
Notas de ingreso y egreso hospitalario.
Estudios de Gabinete
Radiografía
Tomografía
Resonancia
Ultrasonido
Estudios de Laboratorio
Exputo
EGO
Coprocultivo
Biometría
Química sanguínea
Electrolitos
¿Quién debe firmar la carta de consentimiento informado?
Paciente
Familiar
Tutores
¿Qué es una nota médica o nota de evolución?
Evolución del px respecto a su dx médico
Habitus Exterior
Todo lo que podemos ver a simple vista de nuestro px
Ejemplos:
color de piel
semblante
postura
higiene
moretones
golpes
etc-
¿Cómo se les llama a los ruidos intestinales?
Ruidos Peristálticos
Anamnesis
Interrogatorio sobre el diagnóstico (dx)
Historia Clínica
Resultados de las evoluciones escrita por nosotros
Expediente Clínico
Conjunto de información
EXPUTO
ESTUDIO DE SALIVA
EGO
EXAMEN GENERAL DE ORINA
CROPOCULTIVO
EXAMEN DE ESES FECALES
PRIAPISMO
Erección sin estimulación
MENARCA
Primera menstruación
ASTENIA / ADINAMIA
Débil o fatigado
LIPOTIMIA / SINCOPE
Perdida de conciencia / Desmayo
ACUOFENOS / FOSFENOS
Aumento o disminución
NICTURIA
despertar por ganas de orinar
ICTERICIA
color amarillento de piel
PETEQUIAS
puntos morados o rojos en la piel
EPISTAXIS
sangrado nasal
CONSTIPACIÓN
sentirte lleno
PRURITO
salida de erupciones en la piel
HEMATEMESIS
vomitar sangre
PIROSIS
agruras (se regresa el alimento)
DISFONIA
dificultad para hablar
FUM
fecha de ultima menstruación
LUI
legrado intrauterino
ETS
enfermedades de transmisión sexual
TENESMO
tener ganas de hacer pipi, pero no orinar
HEMATURIA
sangre en orina
POLIURIA
producción anormal de grandes cantidades de orina
OLIGURIA
disminución de la cantidad de orina
RUBICUNDIZ
se palpa calientito
HIPOTONIA
no hay tono muscular
COLURIA
coloración de piel
EQUIMOSIS
hematomas en el cuerpo (rotura de vasos sanguíneos)
ADENOMEGALIA
aumento de tamaño
Vías de administración de medicamentos
VO (vía sublingual u oral bucal)
VI (vía intravenosa)
Vía nasal
Por inhalación
Transdérmico (parches)
IM (intramuscular)
SC (subcutánea)
RECTAL
VAGINAL
ÓTICA
OFTÁLMICA
TÓPICA
¿Qué debe tener una hoja de consentimiento informado?
- Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento.
- Título del documento
- Lugar y fecha en que se emite
- Acto autorizado
- Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
- Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva
- Nombre completo y firma del paciente
- Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado
- Nombre y firma de testigos de consentimiento
¿Qué debe llevar una nota médica y un reporte?
nombre completo del px
edad
sexo
número de cama o expediente
¿Qué debe llevar una hoja de alta?
Nombre del lugar en el que fue atendido
Número de registro de entrada, nombre, apellido, fecha de nacimiento, sexo, número de expediente, residencia del px
Proceso asistencial: fecha de admisión y alta, motivo de ingreso y alta
Resumen de la exploración física y de la HC
Resumen de las intervenciones realizadas
¿Qué debe llevar una hoja de ingreso?
nombre
siignos y sintomas
edad
sexo
escolaridad
datos generales
Significado de RPBI
Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos
¿Qué norma nos habla del RPBI?
NOM-087-ECOL-1995
¿Qué establece la norma 087?
ESTABLECE LOS REQUISITOS PARA LA SEPARACION, ENVASADO, ALMACENAMIENTO, RECOLECCION, TRANSPORTE, TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS QUE SE GENERAN EN ESTABLECIMIENTOS QUE PRESTEN ATENCION MEDICA.
¿Qué es un RPBI?
Son aquellos que contienen bacterias, virus, toxinas, microorganismos que causan infección o efectos nocivos en los seres vivos o ambiente.
Se le considera RPBI a:
Sangre y sus derivados.
Los materiales con sangre o sus derivados, como los recipientes que los contienen o contuvieron.
Cultivos y sepas.
Muestras patológicas.
Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico o histológico.
El equipo, material y objetos utilizados durante la atención a humanos.
Los objetos punzocortantes.
Tipos de envases para los residuos peligrosos biológico-infecciosos
Bolsa de plástico color rojo
Recipiente rígido rojo con tapa hermética
Bolsa de plástico color amarillo
Recipiente rígido amarillo con tapa hermética
Recipiente rígido rojo resistente a fracturas
Basura común
Bolsa de plástico color rojo
Material sólido que contenga sangre: tubos de ensayo, jeringas, entre otros.
Cultivos y cepas.
Residuos no anatómicos, como los materiales de curación empapados, saturados o goteando de sangre o cualquiera de los fluidos corporales.
Recipiente rígido rojo con tapa hermética
Sangre en estado líquido y sus derivados.
Bolsa de plástico color amarillo
Patológicos en estado sólido: tejidos y órganos de necropsia y cirugía.
Animales muertos inoculados.
Recipiente rígido amarillo con tapa hermética
Patológicos en estado líquido
Recipiente rígido rojo resistente a fracturas
Materiales punzocortantes usados y sin usar
Basura común
Material no contaminado
Material de curación con poca sangre y seca
Empaques de material
Jeringas sin sangre y sin aguja
Proceso de manejo de los RPBI
Paso 1: identificación de los residuos
Paso 2: envasado de los residuos generados
Paso 3: almacenamiento temporal
Paso 4: recolección y transporte externo
Paso 5: tratamiento
Paso 6: disposición final
Cepas
aquello que crece en alguna muestra, microorganismo que se concentra
Patológico
todo lo que sale del cuerpo humano
Objetivo de las Acciones esenciales para la seguridad del paciente
Evitar y prevenir errores causados por la incorrecta identificación del paciente y prestación de los servicios sanitarios.
¿Cuáles son las Acciones esenciales para la seguridad del paciente?
1) Identificación del paciente
2) Comunicación efectiva
3) Seguridad en los procesos de medicación
4) Seguridad en los procedimientos
5) Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica
6) Reducir el riesgo de daño al paciente por riesgo de caída
7) Registro y análisis de eventos centinela, adversos y cuasi fallas
8) Cultura de seguridad del paciente
1) Identificación del paciente
Brazalete de identificación con nombre completo y otro dato que lo identifique, llenarla de preferencia con todos los datos solicitados
Ficha de identificación
2) Comunicación efectiva
Obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención.
buena comunicación de ps a px
3) Seguridad en los procesos de medicación
Almacenamiento, prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos
¿Qué pasa con el envase color café o ámbar?
es foto sensible, no se puede exponer a los rayos del sol porque se inactiva
Prescripción
Qué, cuanto tiempo, cantidad y vía
4) Seguridad en los procedimientos
Práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano.
Adaptar el lugar para no contaminar.
Consentimikento
5) Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica
Programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención
IAAS
6) Reducir el riesgo de daño al paciente por riesgo de caída
Escala de dowtown
evaluar y reducir el riesgo de caídas
alzar barandales
7) Registro y análisis de eventos centinela, adversos y cuasi fallas
Registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones.
Centinela: situación generada por la atención del ps y provoca daños psicológicos, fisiológicos grabes e incluso causar la muerte del px.
Adversos: situación generada por la atención que ofrece el ps y provoca daños psicológicos y fisiológicos leves que no se relacionan con el dx, el ps no sabe pero si ocurre
Cuasi fallas: situación o evento que se evita gracias a la observación oportuna y que por lo tanto no ocurre
8) Cultura de seguridad del paciente
Convertirlos en hábitos
