Gynekologi

Question 1

Hva er menopause? Gjennomsnittsalder? Hva er tidlig menopause? Hva er klimakteriet?

Answer 1

Siste menstrausjonsblødning. Stilles retrospektiv etter 12 mnd uten blødning. Gjennomsnittsalder ca. 53 år. Tidlig = før 45, veldig tidlig ? før 40.
Klimakteriet: Tiden før og etter menopause, med typiske symptomer.

Question 2

Symptomer ved klimakteriet

Answer 2

• infertilitet: kommer først
• Abnormale uterine blødninger: uregelmessig syklus, kortere/lengre. Ovarial svikt, anovulasjon
• vasomotoriske symptomer: hetetokter, søvnforstyrrelser
• urogenital atrofi: hyppige UVI, inkontinens, prolaps, samleieproblemer (tørrhet)
• humør/psyksik helse: fatigue, depresjonsaktig, irritablitet
• Osteoporose
• kardiovaskulært
• pæreform: økt vekt

Question 3

Utredning av menopause? Hva skjer med kjønsshormonene? Diff.diagnoser?

Answer 3

• østrogen: ingen produksjon pga. manglende ovulasjon
• Økte nivåer av LH og FSH, FSH mer enn LH
• økt androgener: pga økte nivåer av LH og FSH

Sjeldent aktuelt med utredning, klinisk diagnose. Blodprøver hvis mistanke om tidlig menopause.

Diff: hypo/hypertyreose, kreft, depresjon, arrytmier, søvnproblemer av annen årsak

Question 4

Behandling og tiltak ved menopause?

Answer 4

Abnormale blødninger: utelukke annen patologi, COC, gestagen (IUD, Provera), Cyklokapron (antifibrinolyse), kirurgi
HRT: hetetokter viktigste indikasjon, kun effekt på vasomotoriske symptomer.
- hvis hysterektomi: kun østradiol
- hvis inntakt uterus: østradiol OG gestagen. Oralt eller transdermalt.
- økt risk for brystkreft (pga. gestagenet), kornoarsykdom, slag, og le
- redusert risk for coloncancer og osteoporose
- Anbefalinger: prøv uten, lavest mulig dose, ikke etter 60 år, risikovurdering
Urogenitale plager: østrogenkremer, -pessar, -ring, -tabletter.
Osteoporose: forebygging og utredning: vit D, kalsium, fys aktivitet

Question 5

Kontraindikasjoner HRT?

Risikofaktorer som mulige kontraindikasjoner?

Answer 5

Kontraindikasjoner:

• cancer mamma, tidligere, nå eller suspekt
• vaginalblødning uten kjent årsak
• ubehandlet endometriehyperplasi
• tidligere tromboemboli
• tidligere koronarsykdom
• leversykdom og porfuri

Risk-faktorer

• røyking
• overvekt
• kardiovaskulær risk
• HT

Question 6

Definisjon infertilitet? Årsaker? Risikofaktorer?

Answer 6

Rgm samleie uten prevensjon uten å bli gravid i løpet av 1 år. Primær og sekundær (vært gravid tidligere, med andre?)
Årsak kvinnen
- ovulasjonsforstyrrelser: anovulasjon, dysfunksjon, tidlig menopause
- tubefaktorer: adheranser, PID, ektopisk graviditet
- endometriose
- PCOS
- Genetikk
- uterus/cervix: misdannelser, myomer, cervixstenose, infeksjon

Årsak mann

• ideopatisk oligospermi
• varicocele
• obstruksjon: etter infeksjon
• seksuell dysfunksjon: impotens

Risikofaktorer

• røyking
• økende alder
• overvekt

Question 7

Utredning infertilitet

Answer 7

Anamnese: gen. om sex og hyppighet.
- kvinne: gynekologisk og obstetrisk historie, mensenanamnese
Klinisk us: BMI, BT, gynekologisk us (med infeksjonsprøver?), tegn til underliggende sykdom (PCOS, hormonforstyrrelser)
Hormonell utredning: AMH (eggreserve), progesteron (dag 21, ovulasjon), TSH, prolactin, østrogen/LH/FSH, eggløsningstest urin
Transvag. UL: endometriet, misdannelser, myomer, ovariene
Hysterosalpingogram: kontrast, rtg. tubefunksjon.
Laparoskopisk: tubefunksjon, endometriose, myomer
Klomifentest
Mannen: sædkvalitet, kromosomundersøkelse (XXY, Kleinfelter)

Question 8

Tiltak og behandling ved infertilitet?

Answer 8

Egenbehandling: rgm sex, riktig timing, vektnedgang, røykeslutt. Folattilskudd og virusserologi, evt. rubellavaksine.
Hyperprolaktinemi: dopaminreseptorantagonister (?)
Ovulasjonsstimulering: klomifen (SERM, hemmer østrogens negative feedback, gir en surge i FSH og LH med påfølgende ovulasjon)
Kirurgi: på tubene, uterusmalformasjoner, myomer (intrakavitære, submucosale)
Assistert befruktning (50 % sucsessrate): intrauterin inseminering, in vitrofertilisering, intracytoplasmaatisk spermieinjeksjon

Question 9

Hva er bekkenbunnsprolaps? Typer? Årsak og risikofaktorer?

Answer 9

Fremfall av vagina eller uterus.
- fremrevegg/cystocele: blære og/eller urethra
- bakrevegg/rektocele/enterocele: rektum eller tynntarm
- midtkompartment: uterus, vagina,
Graderes ut i fra hvor langt ut prolapset kommer
Årsak: Svekkelse av ligamenter, fascier, muskler og bindevev i bekkenbunnen.
Risk: alder (østrogenmangel), multiparitet, hysterektomi, , overvekt, tungt fysisk arbeid, obstipasjon, bekkenbunnskirurgi

Question 10

Symptomer og funn av POP?

Answer 10

• følelse av nedfall, tumorfølelse, verre i løpet av dagen
• irrtasjon/infeksjon av prolaps
• inkontinens, manglende tømming, pollakisuri
• avføringsplager
• samleieproblemer

GU: synlig? bruk bukpress!, prøv å isoler den veggen prolapset kommer fra med spekulum rektovaginal eksplorasjon
- test for inkontinens
Resturinundersøkelse

Question 11

Behandling og oppfølging POP?

Answer 11

• lokale østrogener: for evig og alltid hos postmenopausale kvinner
• bekkenbunnstrening: fysio!
• vaginalt pessar: særlig hvis i fertil alder for å unngå kirurgi
• kirurgi: ulike metoder, Manchester 3-step vanligst
• inkontinens relativt vanlig etter operasjon

Question 12

Mulig etiologi ovarialcyster?

Answer 12

• funksjonell cyste: follikelcyster, forsvinner ofte i løpet av en syklus, evt. vedvarende
• persisterende corpus luteum-cyste: vanligst med blødning inn i cysten.
• benigne: cystadenomer, stromale, germinalcelletumorer
• endometriom: kan gi infertilitet, ødeleggelse av ovarialvev, smerter
• dermoid/teratom
• paraovariale cyster
• maligne: adenocarcinom

Question 13

Symptomer og funn ved ovarialcyster?

Answer 13

• tilfeldig oppdaget
• palpabel abdominaltumo, tumorfølelse
• trykksymptomer: forstoppelse, blæreforstyrrelser
• akutte smerter: torsjon, ruptur, blødning
• tumorsuspekt: vekttap, ustpilt abdomen (ascites), dårlig apetitt, fatigue, dyspne, DVT
• blødninger: hormonforstyrrelse
• mens-relaterte smerter, endometriose?
• uterusproblemer: myomer som diff.d
• infeksjonstegn? som diff.d

Question 14

Utredning av ovarialcyster?

Answer 14

Alle med palpable oppfylninger i det lille bekkenet henvises. Raskt hvis tilleggssymptomer og/eller postmenopausal

• UL: cystestr, innhold, antall kaviteter, ascites, sprending,
• CA123: hvis mistanke, RMI. også CEA (GI-cancer) og HE4 (bedre hvis premenopausal cancer)
• gravitest: xu, corpus luteum
• CT/MR
• laparoskopi
• FNAC

Question 15

Behandling og tiltak ovarialcyster?

Answer 15

• hvis under 3 cm uten symptomer: ingen oppfølging, avventing
• avhengig av tilleggsympotmer, cysteutseende, alder, RMI
• kan ofte kontrollere noen uker senere hvis asymptomatisk
• laparoskopisk fjerning av intakt cyste

Question 16

Hva er menoragi? Metroragi? Oligomenorre? Amenore?

Answer 16

Menoragi: unormalt mye blødning i forbindelse med mensen
Metroragi: Uregelmessige, asykliske blødinger med varierende mengde og varighet
Oligomenore: intervall på mer enn 35 dager
Amenore: primær eller sekundær

Question 17

Årsak til menoragi? Metroragi?

Answer 17

Menoragi

• endometriehyperplasi
• myomer
• polypper: endometriet eller cervix
• endometriecancer/cervixcancer
• skader
• dysfunksjonell/organisk : ukjent etiologi, anovulasjon, kan gi hyperplasi
• blødningsproblemer: koagulopati, økt fibrinolyse,
• kobberspiral
• iatrogent
• medikamenter

Metroragi: tenke sjæl ass. Infeksjoner, prevensjon, samleie +++

Question 18

Hva er endometriehyperplasi? Funn og behandling?

Answer 18

Hyperplastisk vekst av endometriet som følge av mye østrogen og lite progesteron, typisk anovulasjon/overvekt. Endometriet bare vokser lizm. Med eller uten atypi, kan gå videre til metaplasi.

Hb og ferritin
GU2/Infeksjonsprøver
Cervix-cytologi
Metro/menoragi, postmenopausalt.
UL: fortykket endometrium, med saltvannsinnsprøyting (kontrast)
Pipelle-biopsi
Dilatasjon og curretage
Behandling
- simpel (uten atypi): gestagener, UID eller primolut
- complex: gestagener
- Med atypi/adenocarcinom: hysterektomi

Question 19

Behandling ved menoragi?

Answer 19

• jerntilskud
• COC
• cyklokaparon (fribrinolysehemmer)
• NSAIDS
• gestagener
• IUD
• dilatasjon og curretage
• kirurgisk ødeleggelse av endometriet
• hysterektomi

Selvfølgelig behandling av underliggende årsak hvis det oppdages (feks myomer)

Question 20

Hva er PCOS? Årsak? Risikofaktorer?

Answer 20

Polycystisk ovariesyndrom - må ha 2/3

• polycystiske ovarie(r): multiple, små cyster på UL
• oligoamenore: mindre enn 10 pr år, mer enn 35 d mellom
• hyperandrogenisme: biokjemisk eller klinisk (hirsutisme, androgent hårtap, acne)

Ukjent etiologi. Mulig svikt i hypothalamus-hypofyse-aksen. Også spekulert i insulinresistens og hvordan det påvirker ovarier. Noe feil med signaleringen til hypothalamus. Gir høye LH-nivåer, og lave FSH-nivåer. Høy LH stimulerer theca-celler som produserer androgener, som omdannes til østrogen og gir varig anovolasjon. Lite FSH gir kontinuerlig follikeldannelse, men ingen modning. Økt testosteron skyldes lavere nivåer av SHGB.

Question 21

Symptomer, funn og utredning ved PCOS

Answer 21

• overvekt/metabolsk syndrom, diabetes/kardiovaskulært (også hereditet)
• hyperandorgenisme
• oligomenore
• infertilitet
• palpable ovarier?

Blodprøver: Høy LH, lav FSH, LH/FSH-ratio over 2. Høy testosteron, lav SHGB.

• utelukk hypothyroidisme
• glukose, OGT, kolesterol og triglyserider

Question 22

Behandling PCOS?

Answer 22

• vektnedgang
• metformin: usikkert, men ofte prøvd
• klomifenstimulering: stimulerer eggløsning, særlig ved barneønske
• COC: stabiliserer homronnivåer, senker androgener. Virker bra mot hyperandrogenisme. Diane.
• gestagenkurer: syklisk, hjelper mot mensenplager.
• IVF

Viktig å følge om metabolsk syndrom/DM2 og kardiovaksulær sykdom

Question 23

Når utføres henholdsvis medisinsk og kirurgisk abort? Hjemmeabort?

Answer 23

Medisinsk hjemmeabort før uke 9. Kirurgisk uke 9-12. Medisinsk etter uke 12.

Question 24

Hvordan er gangen i en provosert abort?

Answer 24

Forundersøkelse på sykehus med GU, UL (lengde på svangerskapet), ABO/rh-typing, infeksjonsprøver (klamydia). Altså ikke nødvendig med undersøkelse hos fastlege.

Medisinsk: gis Mifepriston (anti-progesteron. Blokkerer reseptorer, “avbryter svangerskapet”). 2 dager senere Misoprostol (prostaglandinanalog, uteruskontraksjoner) hjemme (før uke 9) eller på sykehus (etter uke 9). Smertestillende (paracet, kodein og NSAIDS standard, med evt. tillegg).

Kirurgisk: Setter inn Misopristol selv tidlig samme dag, kortvarig narksoe med dilatasjon og evakuering (vakum, curretage). Smertestillende, hjem samme dag. Anti-D hvis rH-neg mor.

Tilbys oppfølgingssamtale, enten med sosiom eller fastlege. Vanlig med UL noen dager-uker senere for å vurdere rester? EVt. følge HCG-urin med evt. serum-måling hvis positiv fire uker etter.

Question 25

Hva er endometriose? Subgrupper? Årsak?

Answer 25

Endometrieliknende vev utenfor livmorkaviteten, som fremkaller en kronisk inflamatorisk tilstand.

• superfisielt på peritoneum
• dypt infiltrerende: blære, rektum osv
• endometriomer: endometriecyster, f.eks på ovariene
• adenomyose: endometriose i myometriet

Årsak: ulike teorier

• retrograd spredning ved menstruasjon
• frigjøring av cytokiner fra endometriet som fremkaller metaplasi andre steder, eller “egenhånding” metaplasi
• lymfogen spredning

Question 26

Symptomer og funn ved endometriose?

Answer 26

• smerter, sykliske, relatert til menstruasjon, evt før. Dyspareuni. Kroniske smerter ikke vanlig.
• tretthet, utmattelse
• infertilitet
• symptomer på affeksjon av andre organer: tarm, blære, lunge
• debut som ung
• synlige lesjoner på laparoskopi
• adheranser
• invasjon i nærliggende organer
• sjokoladecyster
• Ca125 kan være høy

Diff: infeksjon, ovarialcancer, ITS, IBD, UVI

Question 27

Behandling endometriose?

Answer 27

• smertestillende: NSAIDS
• hormonell: sykliske eller kontinuerlige COC, evt. gestagener
• kirurgi: laparoskopi, brenning av lesjoner og løsning av adheranser. Evt fjerning av endometriomer
• dypt infiltrerede: henvise til spesialsykehis, tverrfaglig.
• adenomyose: vanskelig, endometrieablasjon kan hjelpe
• assistert befruktning