Gynekologi

Question 1

Vad är HELPERR?

Answer 1

Algoritm för skulderdystoci
Call for help
Episitomy
Legs (lyft i bättre läge)
Pressure
Enter
Remove posterior arm
Rotation

Question 2

Vilka gynekologiska blödningsrubbningar finns det?

Answer 2

PALM-COEIN
Polyp
Adenomyos
Leiomyom

Coagulopaty
Ovarian
Endometriska orsaker ej strukturella
Iatrogen
Not otherwise specified

Question 3

Vad är HPG axeln?

Answer 3

Hypothalamus-hypofys-gonadotropin axeln

Hypotalamus
Pulsatil frisättning av GnRH
→ via portakretslopp till hypofys

Adenohypofysen producerar:
Follikelstimulerande hormon (FSH)
Luteiniserande hormon (LH)
(Prolaktin)

Ovarier
Producerar steroidhormonerna
Östradiol
Progesteron

Feedback-mekanism
Positiv: via östradiol (för LH-surge), LH
Negativ: östrogener, FSH

Question 4

Hur funkar follikulogenes?

Answer 4

Börjar i fosterstadie där oocyter i primordiala folliklar arresteras i profas av meios 1 → primära oocyter
Inväntar pubertet när FSH/LH stimulerar

Primordial follikel: enkelskikt granulosaceller omger cellen (från fosterstadier)

Primär follikel: bildas när FSH/LH binder in, granulosacellerna blir kubiska, glykoprotein lager

Sekundär follikel/antralfollikel: proliferation/ differentiering av granulosaceller, ytterkanten finns tekaceller som bildas från stroma kring follikeln

Tekaceller får LH-receptorer
Granulosa får fler FSH-R via FSH
Graaf/mogen follikel: den dominerande follikeln som ovulerar

Oocyten slutför meios 1 → sekundär oocyt. Påbörjar meios 2 men arresteras i metafas 2

Förblir arresterad tills fertilisering

Ovulation: LH-surge dag 14 (östradiol positiv feedback) → follikelns yta mot bukhåla försvagas via prostaglandin → luckras upp & brister → ovulation

NSAID kan störa den här processen
Follikeln bildar corpus luteum dvs gulkropp, progesteron frisätts
Utan hCG → corpus albicans

Question 5

Hur fungerar follikelfasen?

Answer 5

Östradiol stiger
Initialt lågt LH (steady state)
Östradiol stiger från växande folliklar och när den överstiger viss nivå ökar LH kraftigt
FSH börjar sjunka pga ökad mängd östradiol
Folliklarna slutar stimuleras
Utmognad och selektion av folliklar
Ledande follikel (Graafs follikel) = den som producerar mest östradiol och som har mest FSH-receptorer

Question 6

LH-topp?

Answer 6

LH-receptorer uttrycks i granulosacellerna
Progesteron produceras → luteinisering av granulosacellerna
LH fortsätter stiga
Utmognad av follikel som blir redo för befruktning

Question 7

När sker ovulation?

Answer 7

Produktion av prostaglandiner och cytokiner
Medverkar till ruptur av follikelmembranet
Sker 10-12 h efter LH-toppen (ofta nattetid)

Question 8

Vad är tidig och sen lutealfas?

Answer 8

Tidig: Corpus luteum bildas av rester från ovulerande follikel
Producerar progesteron och östradiol
Negativ feedback på hypothalamus. GnRH sjunker
→ FSH och LH sjunker

Sen: Corpus luteum tillbakabildas (9-11 d postovulation)
Progesteron och östradiol sjunker
FSH stiger när östradiol sjunker
Avstötning av endometriet pga progesteron sjunker

Question 9

Beskriv menscykeln

Answer 9

Cykelns första dag är mensens första dag.
Normal cykel är 24-38 dagar, blöder 3-7 dagar
Menarche är första menstruationen, mer viktberoende (start vid ca 46-47 kg)

Proliferativ fas dag 5-14
Celldelning (mitoser) av stratum functionalis
Östrogenpåverkan → tunt, genomträngligt mucus för spermier att ta sig genom

Sekretorisk fas: dag 14-28
Differentiering av stratum functionalis
Ingen mer celldelning
Progesteronpåverkan → tjockt mucus, svårgenomträngligt, ska skydda ev embryo

Mensfas: dag 1-5
Utan hCG → corpus luteum tillbakabildas och progesteron avtar → artärerna i s. functionalis får muskelspasmer → spricker → nekros → stöts ut

Question 10

Hur definieras menopaus?

Answer 10

12 månader sedan senaste blödningen

Question 11

Vad kallas tiden innan menopaus?

Answer 11

Perimenopaus, varar några år

Question 12

Hur börjar menopaus?

Answer 12

Inför menopaus minskar östradiolproduktion gradvis pga minskad mängd antralfolliklar. Det innebär minskad feedback på gonadaxeln som ökar insöndringen av FSH i ett försök att stimulera ovarierna.

Question 13

Symtom på menopaus?

Answer 13

torra slemhinnor i underlivet, urininkontinens, upprepade UVI, blödningsrubbningar, minskad libido, påverkan på benmassan, sömnbesvär

Question 14

Hur kan man behandla menopaus (lokalt?)

Answer 14

Lokal östrogen: vagitorier eller kräm, minimalt systemisk verkan

Indikationer: vulvovaginal atrofi, UVI

Kontraindikationer: bröstcancer med aromatashämmare (kan övervägas vid tamoxifen)

Question 15

Hur behandlar man menopaus systemiskt?

Answer 15

Systemisk östrogen +/- gestagen: tablett, plåster, spray, gel

Indikationer: ovariell svikt, vasomotoriska symtom

Kontraindikationer: odiagnostiserad vaginal blödning, anamnes bröstcancer, aktuell DVT/LE, aktuell/tidigare hjärtsjukdom, allvarlig gall- eller leversjukdom

Question 16

Vad är riskerna med att ge systemiskt östrogen?

Answer 16

Risk med att bara ge systemisk östrogen: endometriecancer. Därför kombo gestagen för avstötningsblödning som skydd.

Behövs ej om hysterektomerad
Om >1 år sedan menopaus kan man ge kombo gestagen och östrogen utan paus

Perimenopaus: östrogen kontinuerligt och gestagen då och då för bortfallsblödning

Question 17

Vad är diagnoskriterierna för PCOS?

Answer 17

Kriterier (2 av 3 för diagnos)
Oligo- eller amenorré (>35 d cykel)
Hyperandrogenism (kliniskt eller lab
Polycystiska ovarier på UL (PCO)
>20 st enligt nya riktlinjer

Question 18

Symtom på PCOS?

Answer 18

Symtom: fet hy, akne, hirsutism, ingen/sällan mens, obesitas (lättare att gå upp i vikt, svårt att gå ner)
Många söker pga infertilitet

Question 19

Vad är PCOS?

Answer 19

Innebär en hypofysär dysfunktion med ökad GnRH insöndring → ökad LH men normal FSH
Ökad LH → mer androgener i tekaceller och minskad utmognad/nedbrytning av folliklar
Ofta även insulinresistens, höga nivåer insulin stimulerar androgenes och påverkar GnRH pulsatilitet

Question 20

Utredning PCOS?

Answer 20

Anamnes, gynundersökning med vaginalt UL

Gravtest! STI-screening
Lab: testosteron, s-HBG, LH, FSH, TSH, prolaktin, AMH, GnRH, total-testosteron
Räkna ut FAI (total-testo/S-HBG) som ska ligga mellan 0,05-0,1
Förhöjd kvot talar för PCOS
Om BMI > 27 göra OGTT alt. ta fasteglukos

Uteslut andra diagnoser: hypotyreos hyperprolaktinemi, Cushing, androgenproducerande tumörer, CAH, anorexi

Question 21

Varför ska man göra gestagentest för amenorré?

Answer 21

För att utreda om det är en östrogenbrist som orsakar amenorré eller (skilja mot POI t.ex.)

Ge Provera för att utlösa en blödning, får de blödning har de haft proliferationsfas dvs det finns adekvat med östrogen, om ej → POI?

PCOS innebär ökad risk för endometriecancer pga proliferationsfas men stöts ej ut

Question 22

Vad är de vanligaste orsakerna till sekundär amenorré?

Answer 22

Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress

PCOS – Polycystiskt ovarialsyndrom

Prolaktinom/hyperprolaktinemi

Över- eller underproduktion av tyreoideahormon

Question 23

Vad är de vanligaste orsakerna till primär amenorré?

Answer 23

Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress

Prematur ovariell insufficiens (POI)

Missbildningar i uterus och vagina (Müllerska missbildningar)

Question 24

Behandling PCOS?

Answer 24

Viktreduktion

Kombinerade p-piller om ej grav-önskan (Effekt på hirsutism & mensrubbning. Östrogendominerat om möjligt)
Vid grav-önskan (PCOS har bra äggreserv)
Metformin
Letrozol som hämmar östrogen kan öka FSH-nivåer (vb ges lågdos FSH)
IVF
Punktera folliklar med diatermi

Question 25

Hur diagnoserar man POI?

Answer 25

Prov på FSH. Ska vara över 40 vid två mätningar med minst 1 månads mellanrum.

Question 25

Vad är POI?

Answer 25

prematur ovariell insufficiens. En för tidig menopaus. Beror på för låg reserv i ovarierna.

Question 26

Vad är etiologin bakom POI?

Answer 26

Etiologi: ffa idiopatisk (75-90%), i vissa fall iatrogen (cyt, strålning), kromosomavvikelser (Turners), mutationer i FSH/LH receptorer, genetik, autoimmuna sjukd T1D, (Hashimoto, Addisons → glöm ej auto-ak i utredning)

Question 27

Symtom på POI?

Answer 27

Symtom:
Primär amenorré med utebliven menarche och/eller fullständig pubertetsutveckling
Sekundär amenorré med infertilitet
Vasomotoriska symtom, sömnbesvär, humörsvängningar

Question 28

Behandling POI?

Answer 28

Behandling
Primär: inducera pubertet via östrogenpreparat, efter första blödning tillägg cykliskt gestagen
Sekundär: MHT till minst förväntad ålder för menopaus
Ökad risk för osteoporos, hjärtkärlsjukdom, nedsatt kognition, demens

Question 29

Vad är anovulatorisk blödning?

Answer 29

Vaginal blödning som ej kommer vid förväntat mens utan är flera veckor sen, inte sällan långdragen.

Etiologi:
Fortsatt östrogenstimulering → förlängd proliferativ fas där endometriet byggs på → ingen ovulation, ingen progesteron, ingen sekretorisk fas

Till slut cirkulationssvikt vilket ger blödningar
Vanligare inför menarche/menopaus

Behandling: gestagenkur i 10-14 dagar