Gynekologi Flashcards
Vad är HELPERR?
Algoritm för skulderdystoci
Call for help
Episitomy
Legs (lyft i bättre läge)
Pressure
Enter
Remove posterior arm
Rotation
Vilka gynekologiska blödningsrubbningar finns det?
PALM-COEIN
Polyp
Adenomyos
Leiomyom
Coagulopaty
Ovarian
Endometriska orsaker ej strukturella
Iatrogen
Not otherwise specified
Vad är HPG axeln?
Hypothalamus-hypofys-gonadotropin axeln
Hypotalamus
Pulsatil frisättning av GnRH
→ via portakretslopp till hypofys
Adenohypofysen producerar:
Follikelstimulerande hormon (FSH)
Luteiniserande hormon (LH)
(Prolaktin)
Ovarier
Producerar steroidhormonerna
Östradiol
Progesteron
Feedback-mekanism
Positiv: via östradiol (för LH-surge), LH
Negativ: östrogener, FSH
Hur funkar follikulogenes?
Börjar i fosterstadie där oocyter i primordiala folliklar arresteras i profas av meios 1 → primära oocyter
Inväntar pubertet när FSH/LH stimulerar
Primordial follikel: enkelskikt granulosaceller omger cellen (från fosterstadier)
Primär follikel: bildas när FSH/LH binder in, granulosacellerna blir kubiska, glykoprotein lager
Sekundär follikel/antralfollikel: proliferation/ differentiering av granulosaceller, ytterkanten finns tekaceller som bildas från stroma kring follikeln
Tekaceller får LH-receptorer
Granulosa får fler FSH-R via FSH
Graaf/mogen follikel: den dominerande follikeln som ovulerar
Oocyten slutför meios 1 → sekundär oocyt. Påbörjar meios 2 men arresteras i metafas 2
Förblir arresterad tills fertilisering
Ovulation: LH-surge dag 14 (östradiol positiv feedback) → follikelns yta mot bukhåla försvagas via prostaglandin → luckras upp & brister → ovulation
NSAID kan störa den här processen
Follikeln bildar corpus luteum dvs gulkropp, progesteron frisätts
Utan hCG → corpus albicans
Hur fungerar follikelfasen?
Östradiol stiger
Initialt lågt LH (steady state)
Östradiol stiger från växande folliklar och när den överstiger viss nivå ökar LH kraftigt
FSH börjar sjunka pga ökad mängd östradiol
Folliklarna slutar stimuleras
Utmognad och selektion av folliklar
Ledande follikel (Graafs follikel) = den som producerar mest östradiol och som har mest FSH-receptorer
LH-topp?
LH-receptorer uttrycks i granulosacellerna
Progesteron produceras → luteinisering av granulosacellerna
LH fortsätter stiga
Utmognad av follikel som blir redo för befruktning
När sker ovulation?
Produktion av prostaglandiner och cytokiner
Medverkar till ruptur av follikelmembranet
Sker 10-12 h efter LH-toppen (ofta nattetid)
Vad är tidig och sen lutealfas?
Tidig: Corpus luteum bildas av rester från ovulerande follikel
Producerar progesteron och östradiol
Negativ feedback på hypothalamus. GnRH sjunker
→ FSH och LH sjunker
Sen: Corpus luteum tillbakabildas (9-11 d postovulation)
Progesteron och östradiol sjunker
FSH stiger när östradiol sjunker
Avstötning av endometriet pga progesteron sjunker
Beskriv menscykeln
Cykelns första dag är mensens första dag.
Normal cykel är 24-38 dagar, blöder 3-7 dagar
Menarche är första menstruationen, mer viktberoende (start vid ca 46-47 kg)
Proliferativ fas dag 5-14
Celldelning (mitoser) av stratum functionalis
Östrogenpåverkan → tunt, genomträngligt mucus för spermier att ta sig genom
Sekretorisk fas: dag 14-28
Differentiering av stratum functionalis
Ingen mer celldelning
Progesteronpåverkan → tjockt mucus, svårgenomträngligt, ska skydda ev embryo
Mensfas: dag 1-5
Utan hCG → corpus luteum tillbakabildas och progesteron avtar → artärerna i s. functionalis får muskelspasmer → spricker → nekros → stöts ut
Hur definieras menopaus?
12 månader sedan senaste blödningen
Vad kallas tiden innan menopaus?
Perimenopaus, varar några år
Hur börjar menopaus?
Inför menopaus minskar östradiolproduktion gradvis pga minskad mängd antralfolliklar. Det innebär minskad feedback på gonadaxeln som ökar insöndringen av FSH i ett försök att stimulera ovarierna.
Symtom på menopaus?
torra slemhinnor i underlivet, urininkontinens, upprepade UVI, blödningsrubbningar, minskad libido, påverkan på benmassan, sömnbesvär
Hur kan man behandla menopaus (lokalt?)
Lokal östrogen: vagitorier eller kräm, minimalt systemisk verkan
Indikationer: vulvovaginal atrofi, UVI
Kontraindikationer: bröstcancer med aromatashämmare (kan övervägas vid tamoxifen)
Hur behandlar man menopaus systemiskt?
Systemisk östrogen +/- gestagen: tablett, plåster, spray, gel
Indikationer: ovariell svikt, vasomotoriska symtom
Kontraindikationer: odiagnostiserad vaginal blödning, anamnes bröstcancer, aktuell DVT/LE, aktuell/tidigare hjärtsjukdom, allvarlig gall- eller leversjukdom
Vad är riskerna med att ge systemiskt östrogen?
Risk med att bara ge systemisk östrogen: endometriecancer. Därför kombo gestagen för avstötningsblödning som skydd.
Behövs ej om hysterektomerad
Om >1 år sedan menopaus kan man ge kombo gestagen och östrogen utan paus
Perimenopaus: östrogen kontinuerligt och gestagen då och då för bortfallsblödning
Vad är diagnoskriterierna för PCOS?
Kriterier (2 av 3 för diagnos)
Oligo- eller amenorré (>35 d cykel)
Hyperandrogenism (kliniskt eller lab
Polycystiska ovarier på UL (PCO)
>20 st enligt nya riktlinjer
Symtom på PCOS?
Symtom: fet hy, akne, hirsutism, ingen/sällan mens, obesitas (lättare att gå upp i vikt, svårt att gå ner)
Många söker pga infertilitet
Vad är PCOS?
Innebär en hypofysär dysfunktion med ökad GnRH insöndring → ökad LH men normal FSH
Ökad LH → mer androgener i tekaceller och minskad utmognad/nedbrytning av folliklar
Ofta även insulinresistens, höga nivåer insulin stimulerar androgenes och påverkar GnRH pulsatilitet
Utredning PCOS?
Anamnes, gynundersökning med vaginalt UL
Gravtest! STI-screening
Lab: testosteron, s-HBG, LH, FSH, TSH, prolaktin, AMH, GnRH, total-testosteron
Räkna ut FAI (total-testo/S-HBG) som ska ligga mellan 0,05-0,1
Förhöjd kvot talar för PCOS
Om BMI > 27 göra OGTT alt. ta fasteglukos
Uteslut andra diagnoser: hypotyreos hyperprolaktinemi, Cushing, androgenproducerande tumörer, CAH, anorexi
Varför ska man göra gestagentest för amenorré?
För att utreda om det är en östrogenbrist som orsakar amenorré eller (skilja mot POI t.ex.)
Ge Provera för att utlösa en blödning, får de blödning har de haft proliferationsfas dvs det finns adekvat med östrogen, om ej → POI?
PCOS innebär ökad risk för endometriecancer pga proliferationsfas men stöts ej ut
Vad är de vanligaste orsakerna till sekundär amenorré?
Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress
PCOS – Polycystiskt ovarialsyndrom
Prolaktinom/hyperprolaktinemi
Över- eller underproduktion av tyreoideahormon
Vad är de vanligaste orsakerna till primär amenorré?
Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress
Prematur ovariell insufficiens (POI)
Missbildningar i uterus och vagina (Müllerska missbildningar)
Behandling PCOS?
Viktreduktion
Kombinerade p-piller om ej grav-önskan (Effekt på hirsutism & mensrubbning. Östrogendominerat om möjligt)
Vid grav-önskan (PCOS har bra äggreserv)
Metformin
Letrozol som hämmar östrogen kan öka FSH-nivåer (vb ges lågdos FSH)
IVF
Punktera folliklar med diatermi
Hur diagnoserar man POI?
Prov på FSH. Ska vara över 40 vid två mätningar med minst 1 månads mellanrum.
Vad är POI?
prematur ovariell insufficiens. En för tidig menopaus. Beror på för låg reserv i ovarierna.
Vad är etiologin bakom POI?
Etiologi: ffa idiopatisk (75-90%), i vissa fall iatrogen (cyt, strålning), kromosomavvikelser (Turners), mutationer i FSH/LH receptorer, genetik, autoimmuna sjukd T1D, (Hashimoto, Addisons → glöm ej auto-ak i utredning)
Symtom på POI?
Symtom:
Primär amenorré med utebliven menarche och/eller fullständig pubertetsutveckling
Sekundär amenorré med infertilitet
Vasomotoriska symtom, sömnbesvär, humörsvängningar
Behandling POI?
Behandling
Primär: inducera pubertet via östrogenpreparat, efter första blödning tillägg cykliskt gestagen
Sekundär: MHT till minst förväntad ålder för menopaus
Ökad risk för osteoporos, hjärtkärlsjukdom, nedsatt kognition, demens
Vad är anovulatorisk blödning?
Vaginal blödning som ej kommer vid förväntat mens utan är flera veckor sen, inte sällan långdragen.
Etiologi:
Fortsatt östrogenstimulering → förlängd proliferativ fas där endometriet byggs på → ingen ovulation, ingen progesteron, ingen sekretorisk fas
Till slut cirkulationssvikt vilket ger blödningar
Vanligare inför menarche/menopaus
Behandling: gestagenkur i 10-14 dagar
