Gyneco Flashcards
Postpartum, fievre, douleur abdo
3 causes
1 examen complementaire
Pyelonephrite [coté]
Endometrite
Thrombophlebite de la veine ovarienne [coté]
TDM abdopelv injecté
Principal facteur de risque de placenta praevia
Uterus cicatriciel
Traitement d’une endométrite du post partum
Si retention placentaire, evacuation par aspiration ou uterotonique
HBPM dose isocoagulante car risque de thrombophlébite profonde
Antalgiques IV
BIANTIBIOTHERAPIE
-pas d’allaitement: biantibiothérapie clindamycine +gentamycine IV
-allaitement maternel =risque potentiel pour l’enfant:
cépha- losporine de 3e génération=ceftriaxone, IV +/- metronidazole
ou une pénicilline combinée à un inhibiteur des b-lactamases
Fievre du postpartum
Infectieuse
- endometrite+/-thrombophlebite pelvienne ou de la veine ovarienne
- lymphangite mammaire/Galactophorite/Abces
Causes thromboemboliques
- thrombophlébite pelvienne ou de la veine ovarienne
- TVP/EP
- Thrombophlébite cerebrale
Autres
- hématome ou abcès compliquant une cesarienne
- hematome pelvien
Non Specifiques: PNA, PAC, EI, cholecystie
Bilan devant fièvre du postpartum
Examen clinique complet: lochies, seins, palp abdo, auscultation cardiopulm, mollets, cicatrices de cesarienne et episiotomie!!
Paraclinique: hemoc repetées, ECBU, echopelv (retention placentaire), RxT si point dappel, echodoppler veineux des membres inférieurs, +/- TDM Abdopev, IRM cérébrale (TVC)
Facteurs favorisants d’endometrite
- Rentention placentaire
- delivrance artificielle
- cesarienne
- travail long
- diabete et immunodepression
Normes du depistage du DG
objectifs glycemiques de femmes avec DG
1ere consultation de grossesse: recherche de d2 inconnu avec GAJ ssi facteurs de risque classiques
→ si positif: ttt
→ si négatif depistage OMS a 24-28SA
Normes apres 75g PO GAJ: 0,92g/L H1: 1,80 g/L H2: 1,53 g/L Une seuke valeur pathologique
Ojeçtifs
GAJ avant repas < 0,95 g/L ++++
H2 <1,2g/L
Beta hcg positifs et absence de sac gestationel: (3)
1) GIU evolutive précoce < 5SA
2) ASP: puis chute rapide des hcg
3) GEU: persistance de l’augmentation des hcg
Terme théorique d’une grossesse
DDR+14j+9M
7 elements de la premiere consultation de grossesse
1) Confirmer et dater la grossesse → signes sympathiques → examen gyneco → DDR → HCG non obligatoires → CHERCHER si grossesse desirée
2) Recherche du risque de grossesse compliquée
Interrogatoire
→ ATCD: HTA/diabete ; MTEV ; Malformation/T21
→ FdR de diabète gestationel
→ prises: Tabac/alcool ; alimentation ; vaccins ; medicaments
→ MdV: prefession/niveau socio economique ; chats ; IST
Examen Physique
→ constantes: poids, TA, BU
→ examen gyneco: seins++, recherche de souffle cardiaque+, FCV SI dernier > 3 ans
3) Educations et conseils hygieno-dietetiques
→ arret intoxication alocoolotabagique
→ pas d’automedication
→ activité physique modérée, activité sexuelle
→ alimentqtion equilibrée, suplementation en folates jusqua fin M2
→ prevention des infections maternofoetales
- Listeriose: eviter fromages non pasteurisés et la charcuterie
- CMV: eviter les secretions des enfants en bas age
- Toxo: cuire la viande, laver fruits et legumes, mains, chats
4) Information sur le dépistage de la trisomie 21
5) Information sur le suivit et entretien du 4e mois
6) Prescription des examens complementaires
7) Declaration de grossesse”$&”
Indication au caryotype foetal
Risque T21>1/250
Anomalie morphologique echographique: RCIU, clarté nuccale
Antécédent de grossesse a caryotype anormal
Modalités de declaration de grossesse
→ avant 16 SA
→ 3 volets: 2 pour CAF, 1 pour la securité sociale
→ donne droit a: conges de maternité, 100%, allocation familiales
→ Grossesse non obligatoirement déclarée a son employeur
→ Elle est PROTÉGÉE: pas de liscenciement ni baisse du salaire jusqu’a 4S après la fin des congés de maternité
→ possibilité de demander un amenagement de poste
Elements en commun de toute consultation d’obstetrique
I) Clinique 1- Constantes: TA, poids, temperature 2- SFU, contractions, perte des eaux 3- Palpation abdominale, mesure de HU 4- Auscultation: BdC foetaux, MAF 5- TV, Etat du col 6- BU systematique: glycosurie, leucocyturie, albuminurie
II) Examens complementaires serologies
1- Toxo: 1/mois si la 1ere est neg
2- Rubeole:
Duree des conges de maternite
1-2 enfants: 6/10
Plus de 2 enfants: 8/18
Grossesse gemellaire: 12/22
Grossesse pathologique: ajout de 2 semaines en ante natal
Echographie du premier trimestre
Diagnostic positif:
→ localisation (IU) viabilité de la grossesse
→ nombre de foetus/ grossesse multible et type de chorionicité
→ age gestationel: LCC
Pathologie foetale
→ mesure de la clarté nuccale
Pathologie maternelle
→ examen de l’uterus et des annexes: kyste/fibrome
Interprétation de la glycémie a la première consultation (M3)
GAJ si FdR de diabete gestationnel
< 0,92: redepister le DG a 24 SA
0,92-1,26: diabete gestationel → traiter
> 1,26: Diabete de type 2 antérieur à la grossesse
Echographie de T2
Echographie morphologique a 22SA
→ vitalité foetale: MAF, activité cardiaque
→ croissance foetale=biometrie foetale:
→ annexes : localisation placentairecordon ombilicale, LA
→ morphologie: depistage de malformations foetales, informer que écho normale ne veut pas dire que l’enfant est normal
Echographie de T3
Echographie de croissance a 32 SA
→ vitalité foetale: MAF, Manning, amnios, Doppler ombilical/cereb
→croissance foetale : biometries → BIP, LF, PA
→ localisation placentaire, volume de LA, Cordon
→ presentation foetale
→ morphologie
Cours de preparation a l’accouchement
→ 8 cours
→ 100%
→ information de la patiente obligatoire
Consultation post natale
Dans les 8 semaines post accouchement
Examen clinique
→ interrogatoire
→ constantes : TA poids temperature
→ hauteur uterine(involution) seins (allaitement)
→ examen du perinée: cicatrices d’episiotomie
→ depression du post partum, situation de couple
A prescrire
→ reeducation perinéale → 10 séances
→ contraception: microdosés/3generation
Interaction avec une contraception hormonale
Rifampicine Antiprotease Bosentan Antiepileptiques Griseofulvine Modafinil (narcolepsie) Orlistat: traitement de l'obesite
Contre indications absolues/relatives a la POP
Absolues
1→ grossesse evolutive
2→ ATCD thromboembolique veineux ou arteriel
3→ ATCD de cancer hormonodependant
4→ tabac actif>15cig et age>35 ans
5→ FdRCV: HTA severe, diabete compliqué, dyslipidémie sévère
6→ atteinte hepatique : IHC, K, Hepatite
7→ lupus et thrombophilie
Relative
1- Facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, diabete, dyslipidemie, tabac
2- Age >40 ans
3- FdR de MTEV: varices, chirurgie, allitement, obésité
4- Post Partum
→ allaitement pas avant 6 mois
→ pas d’allaitement: J42
Effets secondaires de POP
Cardiovasculaire
→ hypercoag, hyperagregabilité, ↑ facteurs de coag
→ → → risque thromboembolique
Metaboliques
→ glucides: intolerance au glucose, insulinoresistance
→ limides: ↑ cholesterolet des TG
→ HTA: activation du SRAA
Autres ES → metrorragie → baisse de libido → mastodynie → prise de poids → depressio
!!!! Effet de la POP sur les cancers
- Col et endometre: aucun
- Ovaire: protecteur
- Sein: favorisant mais tres discuté RR=1,1
Bilan pretherapeutique de POP
RECHERCHER UNE CONTRE INDICATION AU TRAITEMENT
CLINIQUE
Interrogatoire: antécédents, DDR, FdR CV
Clinique
→ TA, Seins, FCV
PARACLINIQUE Avant instauration -terrain sans particularité: AUCUN -ATCD fam de MTEV: bilan de thrombophilie Apres instauration: → EAL a M3 → GAJ a M3
INFORMATION ET EDUCATION
→ sur les IST: preservatif
→ sur la pilule: modalités de prises / CAT oubli / surveillance et CI
Effets secondaires de pillules progestatives
↑ risque de GEU
Perturbation du cycle: metreorragies, aménorhée
Contre indication a la contraception progestative
→ grossesse evolutive
→ ATCD de K hormonodependant
→ evenement thromboembolique EVOLUTIF
2 types de contraception hormonale orale progestative
Microprogestative: Levonorgestel → Microval
Progestatif de 3e generation: Desogestel → Cezarette
3 principale differeces entre microprogestatis et 3e generation
(Microval vs Cerazette)
1) 3eG bloque lovulation ( pas fdr de GEU)
2) 3eG efficace immédiatement → pas de contraception mecanique pendant 3 jours
3) plus grande ternce en cas doubli
4) non rembousé
CI DIU
1 → infection génitale haute < 3mois
2 → grossesse potentielle
3 → malformation uterine
4 → hémorragie génitale non explorée
Si DIU a la progesterone
→ ATCD de K hormonodependant
→ événement thromboembolique évolutif
→ IHC sévère
Complications du DIU
Lors de la pose
→ perforation uterine
→ malaise vagale
→ echec de la pose
Apres la pose
→ infectieuse: endometrite, salpingite
→ hémorragique: menorragie, metrorragie
→ GEU
DD gynecologiques de la salpingite
→ pyosalpinx
→ abcès annexiel
→ abcès de l’ovaire
→ torsion d’annexe
→ necrobiose aseptique de fibrome
→ GEU
Infections congenitales vs neonatales
Congenitales= embryofoetopathies (5) → toxoplasmose → rubéole → CMV → varicelle → parvovirus B19
Néonatales = virales
→ herpes
→ VHB, VHC, VIH
→ Varicelle
Embryofoetopathie a toxoplasmose: atteintes (4)
1) Cerebrale (atteinte précoce donc rare et sévère)
→ microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie
2) Ophtalmique (atteinte tardive donc fréquent)
→ choriorétinitr
→ cataracte congénitale
3) Epanchements
→ ascite, pleurésie, anasarque
4) Décès foetal
→ ASP
→ MFIU
Mesures de prevention de la toxoplasmose congénitale
1) Education + Info CLA O+E
2) MHD
→ cuire la viande, laver le frigo
→ laver les legumes et les cuir
→ pas de contacte avec les chats et litiere
→ lavage des mains apres manipulation de legume/viande/terre
3) surveillance serologique
→ serologie obligatoire a la premiere consultation puis surveillance mensuelle si negative
Serologie toxoplasmose IgM+ et IgG+
CAT?
1) Test d’avidité
→ avidité↑: infection ancienne >4mois
2) Recontroler la serologie à J15
Serologie toxoplasmose IgM+ et IgG-
CAT??
1) Traitement
2) recontroller a J15
CAT en cas de seroconversion toxo
1) Spiramycine en urgence AVANT amniocentèse PO
→ prévenir le risque de passage transplacentaire
2) Amniocentes a 4semaines
→ PCR toxoplasmose: ADN
→ Inoculation sur des souris
→ si Neg: Toxo non éliminée → spiramycine jusqu’à accouchement
→ si Pos: Toxo cong → ttt curatif = PSA = pyriméthamine + sulfadiazine + acide folique → jusqu’à accouchement
3) Surveillance morphologique → indication a IMG
→ echographie mensuelle
→ IRM a 32SA
4) PEC neonatale
→ examen clinique complet et minutieux
→ echographie cérébrale transfontanellaire SYSTEMATIQUE
→ prelevements placentaires pour PCR et test d’innoculation souris
→ serologies au cordon et mensuelles
→ si PCR+ ou TIS+ → ttt curatif PSA pdt 1 an
→ suivit specialisé: neuro, ophtalmo, sero, ETF
Signes échographiques de toxoplasmose (4)
→ dilatation des ventricules
→ zones hyperechogenes
→ hepatomégalie + ascite
→ ↑epaisseur placentaire
3 formes de herpes neonatal
1) forme cutanéo muqueuse
→ lesions typiques généralisées avec tendance necrotique
2) forme neurologique
→ miningo-encéphalite
3) forme systemique
→ atteinte multiviscerale
Traitement de l’herpes chez la femmes enceinte
Primoinfection du dernier mois de grossesse
→ ttt curatif valacyclovir 500mg X 2 PO pdt 10 jours
→ ttt prophylactique par aciclovir de 36SA jusqu’à l’accouchement
Recurrenc génitale herpetique
→ ttt curatif valaciclovir 500 X 2 PO pdt 5 jours
→ pas de traitement prophylactique au cours du dernier mois
!! Si ATCD d’herpes genital en dehors de la grossesse → pas de traitement prophylactique au cours du dernier mois
Indications a la césarienne dans l’herpès chez la femme enceinte
Lesions au cours du travail → indication formelle
Primoinfection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine → discutter
Sinon: non indiquée
Traitement d’un herpes neonatal
Urgence
Hospit en neonat
Ttt curatif pendant 3Semaines: aciclovir IV
Confirmation paraclinique:
→ enfant: PCR HSV sur sang et LCR + prelevement local
→ mere: serologies maternelles + prelevement vaginal
Embryofoethopathie a rubéole
Avant 13SA: EFP majeure
13-18SA: surdité
> 18 SA aucun risque
1) Auditifs: surdité congenitale+++=
2) RCIU
3) Cardiovasculaire: cardiopathie
4) Cerebraux: microcéphalie, calcifications
5) ophtalmologiques: cataracte, microophtalmie
Vaccination de vaccin vivant + femme en age de procréer → reflexe
Contraception efficace pendant 2 mois
Bilan apres 3 ASP
1) recherchende SAPL
2) hysoteroscopie: malformation uterine
3) caryotype parental: translocation chromosomique
4) endoc: diabete, insuffisance ovarienne precoce, dysthyroidie
Echographie de mole hydatiforme
→ absence d’embryon
→ ovaires polykystiques, volumineux
→ images intra utérines en tempête de neige
Complications des aspirations endouterines
→ riques de AG
→ hemorragie et allo immunisation
→ infectieux: endometrite
→ perforation uterine
→ Synechie endouterine+infertilité
Traitement de la mole hydatiforme
→ hospitalisation, urgence
→ bilan preop, info, repos
→ ttt sympto: antalk, antiemetiques
→ aspiration endouterine + anapath + controle echographique
→ CONTRACEPTION: pas de grossesse avant 1 an
→ surveillance des HCG 1 fois par mois pendant 1 an
Reugmentation des HCG chez une patiente traitee pour une mole hydatiforme, diagn + traitement
Choriocarcinome
Methotrexate IV
Facteurs de risque de HRP
1) HTA gravidique et preeclampsie
2) ATCD de HRP, origine antillaise
Facteurs declanchants:
3) toxiques: tabac, alccol, cocaine
4) trauma: obst, abdo
Complications de HRP
Maternelles
→ complications de la preeclampsie
→ alloimmunisation
→ CIVD, choc hemorragique
Foetales
→ SFA: hypoxie et sequelles
→ prematurité induite
→ MFIU
Facteurs de risque de PP
1) Age maternle avancé
2) ATCD: PP, endometrite, malformation uterine, fibrome sous muqueux, aspiration endouterine, utérus cicatriciel (cesarienne++)
3) Multiparité, grossesse actuelle multiple
4) Tabac
Complications du PP:
Maternelles(3)
→ alloimmunisation
→ placenta accreta et hémorragie de la délivrance
→ metrorragies récidivantes/cataclysmiques → choc hemorragique
Foetales(5)
→ SFA: hypoxie foetale, sequelles
→ MFIU
→ RCIU: malnutrition placentaire
→ RPM, accouchement prematuré
→ présentation dystocique, procidence du cordon, décès perinatal
Norme de la proteinurie pour une preeclampsie
300mg/24h
!!!!! Signe de gravité : proteinurie > 3,5g/24h
Symptomes devant faire suspercter une preeclampsie
Clinique
→ OMI brutaux
Paraclinique
→ RCIU
→ Hyperuricémie > 350
→ HELP: cytolyse, thrombopénie
Facteurs de risque de preeclampsie
1) ATCD de preeclampsie/HTAG: personels, familiaux
2) ATCD personels: age eleve, obesite, insulinoresistance, MAI
3) Immuno: primipare, exposition courte aux Ag paternels
4) Grossesse en cours
→ grossesse multiple
→ long intervalle avec la dernière grossesse
Bilan etiologie au decours d’une preeclampsie
A 2 mois post partum
1) Bilan de thrombophilie
2) Bilan autoimmune: recherche de SAPL
3) Bilan renal: echo renale et des voies urinaires
Signes de gravité d’une preeclampsie
MATERNELS I) Cliniques Signes fonctionels(4) → signes d'HTA: céphalées, sueurs, accouphenes, myodesopsies → douleur epigastrique en barre → signes neurologiques → OMI d'apparition brutale
Clinique(3)
→ PAs > 160mmHg ou PAd > 110mmHg
→ ROT vifs
→ Oligurie < 500/24h
II) Paracliniques(4) → proteinurie > 3,5g/24h → IRA → HELLP: cytolyse, thrombopénie, anémie hemolytique → CIVD
FOETAUX (4) → RCIU → Oligoamnios → Anomalies du Doppler Ombilical, Cerebral → Anomalies du rythme cardiofoetal
Complications de la preeclampsie
Maternelles 1 → HRP 2 → HELLP 3 → Ecclampsie 4 → CIVD: sur HRP, HELLP, Ecclampsie 5 → MAT/IRA 6 → Hematome sous capsulaire hepatique
7 → complications de l’HTA: OAP, hemorragie cerebrale, ophtalmo
Foetales → RCIU → Oligoamnios → SFA: hypoxie foetale → Prématurité induite → MFIU
Complications maternelles d’ecclampsie
1) EME
2) Hémorragie cérébrale
3) OAP
4) DR
Prevention de la preeclempsie pour les grossesses suivantes
1) bilan post preeclampsie
→ thrombophilie + SAPL
→ echographie renale
2) Aspirine 100mg/j jusqua 35 SA
+ surveillance renforcée: echodoppler des arteres uterines à 5M
Indication a un traitement antihypertenseur dans une preeclampsie
> 160/110
Sinon discutable
Jamais < 130/80 → aggrave lischemie
Traitement d’une ecclampsie
Rea, lib VADS/IOT
Ttt AE DACTION RAPIDE: BZD IV → clonazépam
Prevention de recidive par sulfate de magnesium
Extraction foetale en urgence apres controle de la crise
Surveillance rapprochée car recidive possible dans les 48h
Indications a un arret de la grossesse dans le cas d’une preeclampsie
> 36SA en absence de complication et non severe
34 SA Si severe non compliquée
< 34SA si compliquée
Surveillance d’une preeclampsie
Hospitaliere
Maternelle
Clinique: PA, poids, diurese, signes de gravité
Paraclinique: NFS, hemostase, çreat, proteinurie
Foetale Clinique: MAF, BdC Paraclinique: → Echo quotidienne: biometries, LA, Manning, DOPPLER → RCF pluriquotidien
Glycosurie au cours d’une grossesse
Ne pose pas le diagnostic de DG: physiologique
→ diminution de la réabsorption du glucose
Echographie obstetricale chez une patiente avec diabete gestationel
1) Biometries foetales
→ macrosomies > 90e percentile
2) Vitalité foetale
→ Manning, MAF, Doppler ombilical/cerebral
3) Examen cardiaque
→ hypertrophie dunseptum interventriculaire
4) Examen du LA
→ hydramnios
Complications du diabete gestationel
AIGUES
1) Maternelles
→ HTA gravidique, preeclampsie & companie
→ Infections urinaires
→ MAP
→ complications obstétricales de la macrosomie:
atonie utérine, hemorragie de la delivrance, césarienne, traumatisme de filiere genitale
2) Foetales
→ MFIU
→ Macrosomie, hydramnios
→ malformation si diabete preexistant (T1), hypertrophie du septum interventriculaire
→ Prematurité et ses complications
→ Dystocie des epaules, fracture claviculaire
3) Neonatales
→ hypoglycémie
→ Troubles bio du prema: hyperbili, hypocalcémie, polyglobulie
→ complications de la prematurité: MMH, HIV
A DISTANCE
maternelles
→ diabete de type 2
Enfant
→ obésité
→ diabete de type 2
Objectifs glycémiques dun diabete gestationel
GAJ < 0,95
Glycémie a H2 < 1,20
6 mesures du post partum dun diabete gestationel
1) Arret de insulinothérapie immédiatement
2) Dépister un diabète de type 2: GAJ a S8
3) Encourager l’allaitement
4) Contraception,si obese,preferer un DIU
5) MHD au long cours car risque de D2
6) Depistage d’une obésité infantile
2 types de prematurité a toujours preciser
→ induite
→ spontannée
Facteurs de risque de MAP
1) ATCD: MAP, ASTardif, Conisation
2) Age maternel 35ans
3) Surmenage: travail penible, transports, stress, violence, autre enfants
4) MdV: tabac, toxiques, bas niveau socioeco
5) Surdistention uterine: grossesse multiple, maçrosomie, hydramnios
Causes de prematurité
SPONTANÉE
1) infectieux: IU, chorioamniotite, cervicite, toute de cause de fievre
2) RPM:
3) Placenta Paevia
4) Malformations Uterines: congenitales, béance cervicoisthmique, uterus distilbene
5) Surdistention uterine: macrosomie, hydramnios, gemellaire
PREMATURITÉ INDUITE
→ Complications de preeclampsie: HRP, HELLP, eclampsie
→ Placenta Praevia
PMZ de lexamen clinique d’une MAP
Terme Ecoulement liquidien: RPM Fievre BU Palpation abdominale: contractions Speculum: rupture des membranes TV: modification du col
Signe echographie de MAP
Echoendovag:
1) col < 25mm → < 20mm = certitude diagnostic
2) protrusion de la poche des eaux
Examens complementaires devant une MAP
Diagnostic positif: CLINIQUE
Diagnostic de severité
→ echo du col par voie endovag
→ ECT: severité des contraction et tolerance foetale
Diagnostic Etiologique
→ Infectieux: NFS, CRP, BU, ECBU, PV
→ echographie: recherche d’anomalie du placenta
→ test a la diamine oxydase: rupture des membranes
Retentisement
→ maternel: hemoc, ionno, creat si fievre
→ foetal, echo + ECT
Bilan prethérapeutique
→ beta2 mimetriques: ECG, iono, glycémie
→ pre accouchement: ABO, Rh, RAI, NFS, TP TCA, Cs anesth
ECT NORMAL
→ fréquence normale : 120-160
→ normo oscillant: variation de 5-25bpm
→ normoréactif: périodes d’acceleration, pas de descelerations
Signes de gravité de MAP
CLINIQUE
1- terrain: <25
→ ECT : signes de souffrance foetale
Cerclage, indications date
Antecedent de beance cervico isthminque
Antecedent de fausse couche tardive
15SA
Fievre chez une femme enceinte
3)+(3
Listeriose
PNA
Chorioamniotite
TVP
Infection maternofoetale: rubeole, toxo, CMV, VIH etc
Infections digestives: appendicite, cholecystite
Autres: meningite, pneumopathie
Risques d’une fievre chez une femme enceinte
1) MAP par contractions uterines
2) EFP, MFIU, infection neonatale
!!!!! BG <15 000 = normal
VS ininterpretable
Complication de la listeriose
→ FCS, MFIU
→ Chorioamniotite, MAP, Prematurité
→ Infection néonatale: meningo encephalite
Traitement d’une listeriose chez emme enceint
Amoxicilline per os fortes doses 4-6g/jour pendant 21 jours
CAT devant bacteriurie asympto de la femme enceinte
→ seule cas ou elle doit etre traitee systematiquement car fort risque de pna
→ amoxicilline per os pendant 5 jours
→ ECBU J10 apres arret
→ ECBU mensuel
Cystite de la femme enceinte (=gravidique)
→ ECBU systemeatique pour adaptation secondaire
→ ATBT probabiliste: cefixime (C3G orale) pendant 5 jours
→ ECBU a J 10 apres arret
→ ECBU mensuel
Traitement PNA chez une femme enceinte
Classeique c3g plus de 14 jours +
aminosides plus de 3 jours si signe de gravité
→ surveillance ECBU a 48h d’arrêt de traitement
→ surveillance ECBU a j10 arrêt de traitement
→ ECBU mensuel
Surveillance au decours identique pour toute femme enceintavec IU
→ MHD: boissons, hygiene
→ autosurveillance, BU quotidienne par la patiente
→ ordonnance d’ECBU en cas de BU positive
→ ECBU a la fin du traitement puis mensuelle jusqua laccouchement
Effets secondaires des IER ARA II + grossesse
→ IRA foetale, oligamios
→ MFIU
→ RCIU, malformations
Complications de la grossese dues au tabac
Complications de la grossesse:
1) T1: GEU (RRx2) / avortement spontané précoce (RRx2)
2) T3: placenta praevia / hématome rétroplacentaire (RRx2)
3) Menace d’accouchement prématuré / prématurité (RRx2-3)
Complications foetales
1) Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
2) Mort foetale in utero
Complications postnatales
1) Risque de mort subite du nourrisson (RRx2)
2) Risque d’asthme / d’infections respiratoires, etc.
Syndrome d’alcoolisation foetale
I) RCIU harmonieux:
→ A l’échographie: diminution de tous les paramètre biométriques
II) Dysmorphie crânio-faciale
1- Fentes palpébrales étroites / épicanthus
2- Narines larges antéversées / nez recourbé / racine du nez plate
3- Lèvre supérieure mince / philtrum absent / microrétrognathisme
4- Oreilles basses et décollées
III) Anomalies neuro-comportementales
1- Syndrome de sevrage: hyperexcitabilité / troubles du sommeil / succion
2- Troubles du comportement: agitation / irritabilité
3- Retard psycho-moteur: motricité / langage / lecture..
4- Retard intellectuel (!! QI -7 pour 3verres/J)
IV) Malformations congénitales
Si consommation importante pendant organogénèse (10-14SA)
→ malformations cardiaques, uro-génitales, neurologiques, etc.
Facteurs de risque de prematurité
FACTEURS DE RISQUE DE MAP:
1) ATCD: MAP, ASTardif, Conisation, malformation uterine (beance cervico-isthmique, congenitale, uterus distilbene)
2) Age maternel 35ans
3) Surmenage: travail penible, transports, stress, violence, autre enfants
4) MdV: tabac, toxiques, bas niveau socioeco
5) Surdistention uterine: grossesse multiple, maçrosomie, hydramnios
6) Complications de la grossesse: HTAG, DG
FACTEURS DE RISQUE EN PLUS = ETIOLOGIES DE PREMA
1) Spontanées
→ infections: chorioamniotite, PNA, cervicite, autre cause de fievre
→ malformation uterine
→ surdistension uterine
→ anomalies placentaires: PP+++
→ RPM
2) Induites
→ infections: chorioamniotite + autres
→ causes maternelles: preeclampsie, HRP, decompensation de pathologie sousjacente
→ causes foetales: SFA, autoimmunisations, RCIU severe
Complications de la prematurité
I) Complications néonatales (aiguës)
1- Infectieuses: susceptibilité aux infections (IMF) +++
2- Respiratoires: maladie des membranes hyalines (MMH) +++ / apnées / PTx
3- Digestives: entérocolite ulcéro-nécrosante +++ (+/- pneumopéritoine)
4- Neurologiques: hémorragie péri- et intra-ventriculaire, leucomalacieperiventriculaire, apnées
5- Métaboliques: hypoglycémie / hypocalcémie (si diabète ++) / hypothermie
6- Hématologique: ictère / anémie et hémolyse
7- Cardiaques: HTAP (par persistance du canal artériel) / hémodynamiques
II) Complications à distance (chroniques)
1- Séquelles pulmonaires: bronchodysplasie++ / infections
2- Séquelles neurologiques: cognitives / motrices / epilepsie / leucomalacie periventriculaire
3- Séquelles sensorielles: myopie / surdité
Séquelles métaboliques: rachitisme / RGO sévère
Facteurs prognostics en cas de prematurité
1) terme et poids de naissance
2) corticothérapie de maturation
3) complication néonatales
4) prise en charge en maternité de niveau adapté
Bilan paraclinique devant un prematuré
1) bilan biologique: NFS, CRP, Glycémie, ionno, calcémie
2) echographie tranfontanellaire: HIV
3) echographie cardiaque: canal arteriel
4) echographie abdominale su suspicion d’enterocolite ulceronecrotique
5) PEA
6) FO
7) EEG
Prise en charge d’un prematuré
Neonatalité/reanimation
Monitorinque cardiaque, oxygene, PA, temperature
Prevention de l’hypothermie: couveuse
Bilan paraclinique du prematuré (7)
Traitement symptomatique
→ stimulation si hyporéactivité
→ ventilation si détresse respiratoire
→ nutrition enterale ou parentérale selon la prématurité
→ SUPPLEMENTATION: Vit K, D + COLLYR ATB
→ caféine quotidienne pour prévention des apnées si terme<28SA
Antibiothérapie si infection maternofoetale et APRES prelevement
→ cefotaxime + amoxicilline + aminoside
Surveillance
→ clinique: hemodynamique, respiratoire
→ paraclinique: echoTF / FO
Traitement d’une enterocolite ulceronecrosante
→ expansion volémique
→ ATB
→ aspiration chirurgicale+nutrition parenterale
→ traitement chirurgical
Etiologies de retard de croissance intrauterin
Causes maternelles
→ malformations uterines: distilbene, hypoplasie
→ MAI: SAPL, LED
→ toxiques(alcool/tabac/drogue), iatrogenie (corticoides???)
→ malnutrition severe
→ hypoxie chronique: anémie, cardiopathie
II) pathologie foetale
→ infections foetales: CMV, toxo, rubéole, varicelle
→ anomalies chromosomiques: T13/18
→ grossesse multiple et Sd transfuseur-transfusé
→ malformations foetales, insertion vellamenteuse
III) pathologie placentaire
→ insuffisance placentaire, infactus placentaire
→ pathologie du cordon: noeud,insetion villamenteuse
IV) RCIU constitutionel = diagnostic d’elimination
Bilan devant un RCIU
I) Pour diagnostic positif = échographie obstétricale +++
-Biométries = périmètre cranien (PC) / abdominal (PA) / diamètre bi-pariétal / fémur
→ RCIU si données biométriques < 10ème percentile (équivaut à < -2DS) (PMZ)
-Estimation du poids foetal (EPF) et comparaison avec la courbe de croissance
II) Pour évaluation du retentissement foetal (5)
1) Score de Manning: [MAF / tonus / mouvements respiratoires / ILA / RCF]
2) Doppler ombilical (recherche une augmentation résistances placentaires)
3) Doppler cérébral foetal (recherche une épargne cérébrale: signe d’hypoxie)
4) Liquide amniotique
5) Rythme cardiaque foetal: RCF aréactif (pas d’accélération) → extraction ++
III) Pour diagnostic étiologique (5)
1) Recherche d’une insuffisance placentaire
-Doppler des a. utérines: incisures proto-diastoliques (notchs) et IR ↑ (PMZ)
-Bilan d’HTAG/pré-éclampsie: BU et protéinurie des 24h (cf item 17)
2) Bilan infectieux +++
Sérologies maternelles: toxoplasmose / rubéole / CMV / HSV
+/- sérologies foetales sur amniocentèse: si RCIU précoce et sévère
3) Amniocentèse pour caryotype
-En cas de RCIU précoce (T1): pour caryotype foetal +++
-Bilan infectieux foetal sur liquide amniotique (PCR CMV / toxo / rubéole)
4) Bilan immunologique (SAPL-LED)
Ac anti-phospholipides (anti-cardiolipine / anti-coagulant)
Ac anti-nucléaires / Ac anti-DNA natif
5) Bilan vasculaire
Hémogramme / TP-TCA / créatinine / LDH-bilirubine-hapto / TA..
Surveillance avant accouchement
Interrogatoire: MAF, pertes liquidiennes, metrorragies
Dossier +++ : Gpe-Rh / échographies / SGB / C° de la grossesse / sérologies
Constantes: PA / FC / température / terme exact / mesure hauteur utérine
Présentation: évaluée par toucher vaginal + palpation abdominale
Bassin: recherche rétrécissement clinique (indique un pelviscanner ++)
Col: position / longueur / consistance / diamètre ; évalués par TV
BU: rechercher albuminurie / glycosurie
Bilan pré-transfusionnel: Gpe-Rhésus-RAI / culots prêts à l’emploi
Consultation anesthésie: sérologies / bilan d’hémostase / ECG
→ Monitoring par électrocardiotocographie: RCF et contractions
Surveillance pendant l’accouchement
→ Ensemble des données notées sur le PARTOGRAMME++ (1x/h)
→ MEDICOLEGAL
1)Constantes: PA / FC / température / diurèse (+++)
Douleurs: analgésie maternelle
2)Col: dilatation (diamètre entre 2 et 10cm) et position au TV
Présentation: position de la tête (palpation du lambda au TV)
3) Amnios: état des membranes puis couleur du liquide amniotique
4) Therapeutiques mises en place: analgesie, ph-lactates
5)Rythme cardiaque foetal: surveillé par électrocardiotocographe
Contractions: fréquence / durée / douleur / efforts de poussée
Douleur: qualité de l’analgésie maternelle
Thérapeutiques: mises en place / analgésie / pH-lactates, etc.
Surveillance du postpartum
Constantes: PA, température(febricule normal pr la monté de lait)
Globe uterin, reprise transit+diurese, périnée
Complications
→ thromboemboliques
→ infection: surveillance des lochies
→ seins, allaitement
→ psychiatriques
Paraclinique
→ NFS a J1: recherche d’anemie ferriprive
→ hemostase
Presciption du postpartum
1) Prevention de l’alloimmunisation
→ immunoglobulines antiD ds les 72h IV
2) inhibition de la monté de lait
→ agoniste dopaminergique bromociptinue pdt 3S PO
→ CI: HT, preeclampsie, ATCD psychiatriques
3) Vaccination du postpartum
→ Rubéole, Varicelle, Coqueluche si dernier rapel > 10 ans
4) Contraception du postpartum (reprise ovulation= J21)
!Attention a : allaitement/risque MTEV↑/ATCD HTAG,PE
→ POP: a partir de J42 SSI PAS D’ALLAITEMENT/ sinon 6M
→ microprogestatif: dès la sortie (reco: J21)
→ DIU: apres 4 semaines
5) Reeducation perinéale
→ a M1 PP
6) Prescripitons du NN
→ preparations pour nourisson si pas d’allaitement
→ supplementation vitK,vitD
→ soins de cordon: clorhexidine, compresses steriles
→ examens paracliniques selon contexte: OEAP, echohanche
7) Consultation post-natale a prevoir: avant 8S
→ examen complet/cicatrisation
→ prescriptions: reeducation, contraception
→ etat psychique
→ FCV si dernier > 3 ans
Examens dun placenta apres delivrance
1) membranes
→ intégrité
→ vaisseaux supplementaires: cotyledon supplemlentaire manquant
2) codon ombilical
→ 1 veine
→ 2 arteres
3) examen placentaire
→ face foetale: insertion du cordon sur la plaque choriale
→ face maternelle: presence de tous les cotyledons
→ incomplet = RU
Etiologies d’infertilité
MASCULINE 1) anomalie du sperme → hypospermie < 2mL d'ejaculat → oligospermie: < 20 millions de spermatozoides → asthenospermie: baisse de mobilité → Teratospermie < 30% de spermatozoides normaux 2) Azoospermie: absence totale de spermatozoides → secretoire: FSH ↑ → excretoire: FSH ↓ 3) facteurs de risque generaux → age → toxiques: tabac, alcool, plomb,drogue
FEMININES 1) Causes endocriniennes = Trouble de l'ovulation → SOPK → Hyperprolactinémie → Amenorhée
2) Causes gynecologiques = Trouble Mecanique → Sterilité tubaire: obstruction bilat, hydrosalpinx → endometriose → malformation uterine → iatrogene: synechies, stenose du col 3) Facteurs generaux → age → toxiques: alcool, tabac
LIÉ AU COUPLE
→ Temps: > 18 mois pour parler d’infertilité
→ Frequence des rapports
IDIOPATHIQUE
→ 10% des infertilités sans cause retrouvée
Bilan de premiere intention en cas d’infertilité
Femme
1) courbe de température pdt 3 mois: ↑ 0,3 a ovulation
2) echopelvienne J3 + betaHCG
→ kyste ovarien/malformation uterine
→ réserve folliculaire
3) bilan hormonal de J3:
→ LH, FSH, oestradiolémie, PRL, TSH
→ évaluation de la réserve folliculaire : mauvaise si FSH ↑
4) Hysterosalpingographie:
→ ECBU- , pas allergie, ATBP
→ évalue l’intégralité de la cavité uterine (malformation) et la perméabilité tubaire
→ cliché tardif: vidange des trompes et brassage peritonéal
Homme 1+2)Spermogramme+Spermocytogramme: → analyse morphologique, mobilité nombre 3) Spermoculture: infection 4) Test de migration-survie
→ anomalie seulement si au moins 2 spermogrames anormaux a 3M d’intervalle
Couple
1) test post coital de Hühner
→ a J12, 12h après rapport, pas de otilette recente
→ prélèvement endocol et analyse glaire cervical : quant+qual
→ examen des spermatozoïdes dans la glaire → test positif sils sont insuffisants
Prevention preconceptionelle
1) Vaccinations → ROR: si non fait + ø grossesse dans les 2 mois (vaccin vivant) → Varicelle: + contraceptions pdt 3 → coqueluche: si non a jours /10 ans 2) Arrêt des toxiques: Tabac+++ 3) Supplémentation vitaminique: folates 4) vérifier l'absence de contre-indication a la grossesse → équilibration de diabete → pas de traitement teratogene
Mesures associées a une IVG (7)
DACADAC
Douleur: antalgiques niveau 1 et 2 Alloimmunisation si Rh- Contraception a debuter des le lendemain Antibioprophylaxie si chirurgie Declaration obligatoire anonyme à l'ARS Aides sociales et soutient psychologique Consultation de controle non obligatoire a J14-21
Contre indications a IVG medicamenteuse
Mifepristone
→ asthme severe ou non equilibré
→ ISL
→ porphyrie
Misoprosol
→ IHC
→ IRC
→ ATCD cardiovasculaires
Traitement d’un SOPK
Long cours, multidisciplinaire
1) Ttt de l’hyperandrogenie: antiandrogene → acétate de cyproterone
2) Traitement du surpoids
3) Prise en charge de la sterilité
→ Stimulation ovarienne par citrate de clomifene (analogue oestrogenique qui se fixe sur les recepteurs de l’oestrogene et bloque le retrocontrole sur le FSH)
Causes d’hisutisme (3)
1) Sd de cushing: retrocontrole gonadotrope du corticol
2) ISL sur deficit en 21alpha-hydroxylase
3) SOPK
Caracteristiques de la perimenopause
1) Conséquences de l’hyperoestrogenisme relatif (insuffisance lutéale)
→ menorragies et metrorragies (hypertrophie uterine)
2) Sd premenstruel
→ irritabilité-anxieté
→ mastodynie
→ prise de poids
Sd climaterique (4)
1) Bouffées de chaleur
2) Troubles de l’humeur
3) Troubles sexuels
4) Prise de poids
3 causes de RCIU clinque
Oligamnios
RCIU
erreure de terme
