Gyn/obs Flashcards
1
Q
PCOS kriterier
A
- Oligomenorre eller amenorre
- Klinisk eller biokemisk hyperandrogenism
• Hirsutism
• Förhöjt fritt androgenindex
• Testosterone/SHBG >0.05 - Typisk ultraljudsbild
• Mer än 12 antralfolliklar per ovarium
• Kommer sannolikt ändras
2
Q
Provtagning PCOS
A
- Prolactin, TSH, och 17-OH progesterone
- FSH vid amenorre
- Testosterone och SHBG
- Anti-müllerian hormone (AMH) – kanske ett diagnostiskt test?
3
Q
Behandling PCOS
A
Hirsutism - Diane, yasmin eller spironolakton (dålig effekt). Laser (självbekostat).
• Oligomenorre - Endometrieskydd, pga risk för endometriehyperplasi och cancerrisk.
Gestagen i någon form: kombinerade hormonella preventivmedel, gestagena preparat, hormonspiral, cykliskt gestagen
Övervikt - livsstilsåtgärder, fysisk aktivitet. Metformin, kirurgi.
Infertilitet - ovulationsstimulerande behandling, BMI-gräns <35.
4
Q
Orsaker hypothalamisk amenorré
A
- Störd GnRH pulsatilitet
- Låga östrogennivåer
- Låga/normala LH och FSH
- Anorexi/stress/extrem träning
5
Q
Ovanliga orsaker till amenorré (7 diagnoser)
A
Prematur ovariell insufficiens
Turners syndrom (oftast upptäckt på barn)
Tidigare cancerbehandling
Högt FSH
Lågt AMH
Mayer Rokitansky Küster Hauser (MRKH) syndrom (Müllerian agnesi, ingen uterus, vaginal hypoplasi, primär amenorré)
Kallmans syndrom - störd migration av GnRH-neuron från näsan till hypothalamus. Primär amenorré och dåligt luktsinne.
6
Q
Menarche
A
den första menstruationen.
7
Q
Menopaus
A
Definieras som den sista menstruationen, åtföljt av 12 månaders amenorré.
8
Q
Perimenopaus
A
Räknas från den tidpunkt då menscykeln varierar >7 dagar (längre eller kortare) jämfört med normal cykellängd.
9
Q
Oligomenorré
A
Lång menstruationscykel, 35 dagar till 3 månader
10
Q
Hypomenorré
A
Antingnen kort cykel (under 21 dagar) eller små blödningar (under 30 ml)
11
Q
Polymenorré
A
Kort menstruationscykel, < 23 dagar
12
Q
Metrorragi
A
/mellanblödning
Mellanblödning mellan förväntade mensblödningar utan särskilt mönster.
Vanligaste orsaken till metrorragi är ovulationsstörningar.
13
Q
Menorragi
A
Riklig och/eller långdragen menstruationsblödning, totalt ≥ 80 ml
14
Q
Menometrorragi
A
Både oregelbunden och riklig mens
>80 ml blödning
rikligare och långvarigare mot normalt
15
Q
Amenorré
A
Utebliven menstruation, delas upp i:
Primär amenorré - Har aldrig haft menstruation
Sekundär amenorré - Har tidigare haft menstruation, men den har nu upphört
16
Q
Dysmenorré
A
Dysmenorré (bäckensmärta i samband med menstruation) är vanligt förekommande och ungefär en av fyra kvinnor använder analgetika i samband med menstruation. Typiska symptom är en krampaktig smärta i nedre delen av buken.
17
Q
Vad gör thecaceller?
A
- uttrycker LH-receptorer
- producerar androgener från kolesterol
18
Q
Vad gör granulosaceller?
A
uttrycker FSH-receptorer
producerar estradiol från androstendion
Under sen follikelfas också produktion av progesteron under inflytande av LH.
19
Q
Vad producerar corpus luteum? När är progesteronnivåerna högst?
A
Producerar progesteron och estradiol. Höst 7 dagar efter ovulation.
20
Q
Varför sjunker progesteron- och estradiolnivåerna i sen lutealfas?
A
Luteolys av corpus luteum.
21
Q
När i cykeln är implantationsfönstret?
A
Dag 20-22, 48h.
22
Q
Vad är i transformationszonen?
A
Cylinderepitel -> skivepitel
23
Q
Innervering kvinnliga genitalia?
A
Somatisk N. Pudendus. Sensorisk yttre genitalia, motorisk (BB samt externa sfinktern).
24
Q
Hur kan menstruation skjutas upp?
A
Progestagenbehandling om den startas i rätt tid. Progesteronberoende process.
25
Vad beror bortfallsblödning på? Orsaker (6 st)?
"Bortfall av hormoner", komplett utstötning av endometriet.
Menstruation
Blödning under tablettuppehåll (P-piller)
Ägglossningsblödning
Gulkroppsinsufficiens
Mellanblödningar på lågdoserade kombinerade P-piller
Blödning vid tablettglömska (Kombinerade P-piller/HRT)
26
Vad beror genombrottsblödning på?
Östrogena och gestagent orsakade, blödning trots att endometriet finns kvar.
27
Tonårig flicka nylig menarche. Blödningsproblem med rikliga långa blödningar. Varför och hur behandla?
Ännu ej ovulatoriska cykler. Östrogenproduktion har startat men inget progesteron än. Endometrieproliferation.
Cykliskt gestagen, kombinerade P-piller eller hormonspiral.
28
Gestagen är vad?
Progesteron
29
Gestagen genombrottsblödning. Varför?
Kontinuerlig gestagenbehandling leder till atrofi av endometriet. Tunt, atrofiskt endometrium blöder. Typiskt hos användare av gestagen antikonception.
30
Dysfunktionell blödning. Vad är det, hur behandla?
Riklig blödning man inte hittar någon orsak till. Behandla med kombinerad hormonell antikonception, hormonspiral eller endometrieablation.
31
Behandling anovulatorisk genombrottsblödning
Alt 1: Endometriebiopsi och cykliskt gestagen/hormonspiral.
| Alt 2: Testbehandla med cykliskt gestagen och uppföljning.
32
Vad säger abortlagstiftningen från 1974? (Nu gällande)
Fri abort till v 18+0.
| Därefter ansökan till Socialstyrelsens Rättsliga Råd. De beviljar som regel abort till v 22+0.
33
Vad gör läkaren/barnmorskan vid abort?
Ge förutsättningar för en säker abort
- Datera - val av abortmetod. Görs enligt SM och UL.
- Intrauterin grav?
- Behandla ev infektioner. Klamydiaodling/bakteriell vaginos.
Preventivmedelsrådgivning.
34
Medicinsk abort till 8+6 - läkemedel?
* Till och med vecka 8+6
* Kombination av antiprogesteron och prostaglandiner
* 200 mg Mifegyne; 24 – 48 timmar senare 0.8 mg misoprostol vaginalt
35
Medicinsk abort 9+0 - 11+6 - hur och vilka lm?
* Alltid på gynmottagningen
* 200 mg Mifegyne; 24 – 48 timmar senare 0.8 mg misoprostol vaginalt • Upprepa misoprostol var 0,4 mg var tredje timme till abort
36
Komplikationer till medicinsk abort?
* Riklig blödning
* Infektion
* Inkomplett abort 1-3 %
* Fortsatt graviditet 0,5-1%
* Kontroll av gravtest 2 veckor efter aborten
37
Kirurgisk abort - när? Kallas vad? Hur gör man?
Vacuumexeres
* Till och med vecka 11 + 6
* Förbehandling med prostaglandiner
* Narkos eller lokalbedövning
* Sugskrapning
* Uteruskontraherande medel
* Eventuell spiralinsättning i samband med ingrepp
* Rh-profylax
38
Komplikationer kirurgisk abort
* Infektion
* Riklig blödning
* Inkomplett abort 3%
* VEX bör inte göras för tidigt
* Uterusperforation
39
Tvåstegsabort - när och hur?
* Efter vecka 12 + 0
* Antiprogesteron och prostaglandiner
* Mifegyne 200 mg och cytotec var 4:e timme till abort
* Om ej abort under dagen; upprepning av mifegyn, byte till annan prostaglandin
* Eventuell efterföljande skarpning om inkomplett placenta
* Laktationshämning (dostinex 0,5 mg x 2)
40
Placentaanomalier när placenta växer in i myometriet kallas vad? Tre steg
Placenta accreta, increta samt percreta
41
Placenta previa är vad? Hur vanligt? Definitioner?
Lågt sittande placenta. Finns marginell, partiell och total.
| Prevalens är 1/100, 3/4 är omföderskor.
42
Vad kallas placentaavlossning?
Ablatio placenta.
43
Hur transporteras glukos över placenta?
Diffusion med GLUTs (GLUcose Transporters).
44
Hur transporteras aminosyror över placenta?
Aktiv transport av aminosyratransportörer.
45
Hur transporteras lipider över placenta?
Aktiv transport.
Fostrets nivåer av vissa fleromättade fettsyror är högre än moderns, detta tyder på någon form av selektion.
46
Hur transporteras järn över placenta?
Endocytos/exocytos.
* Binder till receptorer på microvilli membranet
* Bildar intracellulära vesiklar som släpps ut genom basal membranet.
47
Hur transporteras IgG över placenta?
Endocytos/exocytos.
* Binder till receptorer på microvilli membranet
* Bildar intracellulära vesiklar som släpps ut genom basal membranet.
48
Hormoner som ökar resp minskar kontraktioner i uterus? 4 i varje
Ökar kontraktioner
- Östrogen
- Oxytocin
- Cytokiner
- Prostaglandiner (PGE2)
Minskar kontraktioner
- Progesteron
- Prostacykliner
- Relaxin
- NO
49
Vad gör man vid ankomst till förlossning?
```
Anamnes
Status
- fosterläge
- fosterljud (FLJ eller CTG)
- Sammandragningar (styrka, frekvens)
- Vaginal undersökning (VU)
```
50
Aktiv förlossning SFOG 2015
2/10 regelbundna, smärtsamma värkar
Cervix utplånad >1 cm
Vattenavgång
2 av 3 kriterier
51
Faser förlossning
Latensfas
Aktiv fas (öppningsskede sen utdrivningsskede)
Efterbördsskede
52
Vad händer i öppningsskedet?
Cervix 3 cm öppen och retraherad.
Värkar ökar i styrka och längd.
Föregående fosterdel tränger ner.
53
Vad händer i utdrivningsskedet?
Cervix retraherad -> partus
| Huvud tränger ned i bäckenet genom rotationer
54
Indikationer episiostomi
Fosterasfyxi
| Undvika bristning
55
Vad händer i efterbördsskedet? Aktiv handläggning?
Från barnet är förlöst -> placentaavgång.
30-60 min.
1 ml oxytocin
Uterusmassage
Försiktigt drag i navelsträng
Kolla att uterus är sammandragen och att blåsan är tömd.
56
Hur diagnostisera bristningar?
PR!
57
Funktion östrogen
ökar blodflöde och vasodilatation. Stimulerar kontraktioner av myometrium.
58
Funktion progesteron
främjar implantation. Immunsupprimerande och anti inflammatoriskt. Minskar kontraktioner.
59
Vad händer med BT under graviditet?
Generell sänkning, framförallt kring v.25, sen går det upp igen.
60
Skillnad obstetrisk NEWS vs vanlig
Andra blodtrycksnivåer (lägre). Småändringar i puls och AF (10-20 ist för 12-20).
61
Vad händer med hjärtminutvolym under grav?
Ökar 40%.
62
Vad händer med plasmavolym och erytrocyter?
Plasma ökar 40%, erytrocyter 25%.
63
Vilka organ ökar blodflödet mest till under grav?
Njurar, uterus och huden.
64
Varför snedkudde för gravid kvinna vid HLR?
Vena cava syndrom. Uterus trycker på v cava om platt.
65
Vilken lungåkomma riskerar gravida? Varför?
Lungödem pga lägre kolloidosmotiskt tryck.
66
Njuråkomma för gravida? Varför?
Hydronefros - mekanisk och hormonell
67
Magtarmkanalen - vad händer hos gravida och varför?
Progesteron ger glattmuskelrelaxation -> reflux (med ev aspiration), obstipation och gallsten.
68
Tyreoidea - vad händer under grav?
Fysiologisk hypertyreos
69
Hypofys och binjurar - vad händer under grav?
Östrogenmedierad prolaktinökning, förstorad hypofys pga det.
Kortisolproduktion ökar -> striae och glukosintolerans.
70
Vad händer med huden under grav?
Hyperpigmentering, striae och hårighet (faller av post partum).
71
Vad händer med glukos under grav?
Ökad insulinresistens men fasteglukos minskar.
72
Vad händer med lipidnivåerna under grav?
Kolesterol och triglycerider ökar
73
Hur länge varar IgG-skyddet av barnet post partum?
6-12 månader
74
Finns en förkortning för vanligaste infektionerna som är främst allvarliga för fostret. Ramsa + vad står det för?
TORCH + parvovirus B19
```
Toxoplasma
Rubella
CMV
Herpes simplex
Parvovirus B19
```
75
Vilka infektioner screenar man för under grav? Förstföderska? Riskgrupper?
Hepatit B, HIV och syfilis för alla.
Rubella för alla förstföderskor.
Klamydia och TBC för riskgrupper.
76
Farlig kattinfektion för gravida
Toxoplasmos - toxoplasmosis gondii
77
Vilken infektion är abortindikation? Veckor? Varför?
Rubella, v 12-14, teratogen
78
När ger HSV indikation sectio?
Primär herpes efter v 35 eller pågående herpes i förlossningskanalen.
79
Hur behandla gravid med HSV?
Profylax Acyklovir 10d före partus
80
Förlossning med HIV-infekterad mamma? När snitta? Hur behandla barnet?
Vaginal OK om HIV-RNA under 150 kopior/ml och >34 veckor.
Om högre - intensivare antiviral behandling och snitt.
Barn får alltid profylax efter förlossning.
81
När störst risk att barnet får varicella av mamman? Hur behandla?
Störst risk för barnet om det fötts inom 5 dgr före till 2 dgr efter moders insjuknande. Mamman har då inte hunnit bilda IgG.
Barnet får då varicella zosterimmunglobulin (VZIG).
82
Hur hantera feber hos modern vid förlossning?
Sänk temp oavsett orsak! Kontinuerlig CTG, AB-behandla oklar feber.
83
När misstänka chorioamnionit? Handläggning?
```
Temp >38
Puls >100
Öm över uterus
LPK >15
Basfrekvens på CTG >160 spm
Illaluktande fostervatten
```
BrespektrumAB + förlös!
84
Risker med chorioamnionit?
Prematur förlossning, intrauterin död, sepsis hos barnet, endometrit hos modern
85
Trolig agens endometrit
GAS, ger ofta fulminant förlopp
86
Hur många koloniserade med GBS?
20-30% av gravida
87
Vad är det farliga med GBS?
50% av barnen blir koloniserade vid förlossning om modern är bärare. Kan få GBS-sepsis (pneumosepsis).
88
När ges antibiotikaprofylax vid förlossning?
Förtidsbörd före v37
Långvarig vattenavgång, 18h
Maternell feber intrapartum
Tidigare barn med GBS (i samband med partus)
Bakterieuri/UVI orsakad av GBS under pågående graviditet (höggradig vaginal kolonisering)
89
Varför behandla ABU hos gravida?
Risk pyelonefrit pga glattmuskelrelaxation. Pyelonefrit -> risk prematurbörd.
90
Angående UVI osv, när ges AB-profylax?
Två episoder med ABU/cystit eller en pyelonefrit.
91
Vad leder mjölkstockning till?
Icke infektiös mastit -> bakteriell mastit (staf aureus ofta) -> bröstabscess
92
Var hittar man info om infektioner hos gravida?
infpreg. se
janusinfo. se
sfog. se
93
Vad smärtar i öppningsskedet?
Uttänjning av cervix och nedre uterus-segmentet. Ischemi i uterus.
94
Vad smärtar i utdrivningsskedet?
Vagina, vulva, perineum. Bristningar och rupturer i vagina och perineum.
95
Exempel på icke-farmakologisk smärtbehandling
Förlossningsförberedelse
Avslappning/yoga
Stödperson
Upprätt position
96
Mekanism med sensorisk stimulering
Hämmar smärtan på ryggmärgsnivå och ökar endogena endorfinnivåer. Portteorin (gate control).
97
Exempel med sensorisk stimulering
```
Massage
Värme
Bad
TENS
Akupunktur
Sterila kvaddlar
```
98
Bra och dåligt med sensorisk stimulering
Lättadministrerat, hög patientnöjdhet
| Tveksam evidens
99
När bör man ge TENS?
Öppningsskedet
100
Exempel på systemisk analgesi
Paracetamol
Lustgas
Opioider
101
Varför undvika NSAID under sen graviditet?
Risk för tidig slutning av ductus venosus. Bra post partum, dock.
102
När används opioider vid förlossning?
Under latensfas
103
Risk med opioider vid förlossning?
Andningsdepression hos mamma och barn,
104
Vilka blockader finns det (gällande förlossningsanalgesi)?
Epiduralanestesi EDA
Spinalanastesi SPA
Paracervikalblockad
Pudendusblockad
105
Vad blockar man med EDA? Vad ger man för läkemedel i den?
Sensoriska och motoriska nerver. Lokalbedövningsmedel, opioider eller både och.
106
Bra och dåligt med EDA
Effektiv, evidensbaserad, styrbar
Sänker BT vid PE
Kan användas vid snitt
Kräver anestesiolog, svår att lägga, bedövar främst öppningsskedet
107
Kontraindikationer EDA
Kvinnan vill ej/kan ej samverka
Hypovolemi
Koagulationsrubbning, hudinfektion, neurologi
108
När lägger man EDA?
I aktiv förlossning
Inför induktion
Individuell bedömning efter 7-8 cm
109
Påverkas förlossningsförloppet av EDA?
Inte idag!
| Förr användes högre doser LA (lokalbedövning), då fick man flera instrumentella.
110
Vilka får spinal vid förlossning? När i förlossningen?
Omföderskor där det går fort. Öppen >7-8 cm med beräknad förlossning inom 2h.
111
Anslagstid EDA vs SPA
EDA 20 min, SPA 5 min
112
Hur lägger man paracervikalblockad (PCB)?
Nära cervix i vaginalfornix. Blockar paracervikala gangliet som leder impulserna från livmoder + cervix.
113
Vad bedövar pudendusblockad? Nackdel?
Bäckenbotten. Kan förlänga utdrivningsskede.
114
När används yttre pudendus?
Diagnostik och suturering av bristningar.
115
Vanligaste lokalisationen endometrios
Ovarier
116
Fertilitet endometrios 6 mån, 18 mån, totalt antal som får barn
6 mån: 25%
18 mån: 50%
Totalt får 76% barn
117
Incidens endometrios
10% av fertila kvinnor
118
Behandla endometriossmärta
Smärtlindrande preparat: antiinflammatoriska och andra smärtstillande
Reducera endometriosaktivitet: hormonell behandling och kirurgi
Annat: fysisk aktivitet/sjukgymnastik, kurator, KBT
119
Vilka preparat för endometriossmärta?
NSAID första hand + paracetamol, ev opioider vid skov.
SSRI och andra psykofarmaka kan också läggas till.
120
Hormonell behandling för endometrios. Vad ska man uppnå och vilka preparat? Hur tas behandlingen?
Amenorré och annovulation
P-piller (monofasiska, tas kontinuerligt/flera kartor i rad. Uppehåll 3-4 vb)
Gestagener (tabletter eller spiral)
GnRHa - stör pulsatil frisättning av GnRH
121
Vad gör man vid kirurgisk endometriosbehandling
Laparaskopi med excision av ytliga och djupa lesioner. Symptomlindrar.
Hysterktomi + SOE bilat. 85-90% bättre eller besvärsfria.
122
Definition kronisk hypertoni (gällande graviditet)
Hypertoni före eller innan v20, eller om hypertoni kvarstår >6v post partum.
123
Definition graviditetshypertoni
Systoliskt >140 och/eller diastoliskt >90 vid två tillfällen med minst 6h emellan, efter v20.
Normaliseras inom 6v post partum
124
Incidens graviditetshypertoni
5% av alla graviditeter
125
Ökar kronisk hypertoni/graviditetshypertoni risken för PE?
Ja, ca 20%
126
Incidens PE
3-5% av alla graviditeter
127
Definition PE
Hypertoni (över 140 och/eller 90) + signifikant proteinuri (albumin/kreakvot >30). Efter graviditetsvecka 20!
128
Gräns för svår PE?
BT 160/110 och/eller organpåverkan.
129
Vad är HELLP syndrom?
H - Hemolys - sjunkande Hb. Stigande LD och bilirubin.
EL - elevated liver enzymes. ALAT/ASAT stiger.
LP - low platelets - sjunkande trombocyter
Ca hälften har svår PE
130
Eklampsi är vad? När händer det?
Medvetslöshet och kramper. Ca hälften före förlossning, hälften under/efter.
131
Patofysiologi PE
Dålig placentaanläggning -> syrebrist i placenta -> preeklampsi
132
Riskfaktorer PE (9 nämns)
```
Förstföderska
Ärftlighet
Ess hypertoni
Diabetes
Hög/låg ålder
Högt BMI
Flerbörd
Tidigare PE
SLE
```
133
Symptom PE (4 nämns)
Ödem (ökad kärlgenomsläpplighet)
CNS-symptom -> huvudvärk, synpåverkan, kramper
Försämrad njurfunktion -> oliguri
Leverpåverkan -> epigastriesmärta (huvudsymptomet vid HELLP)
134
Diagnostik och tox-prover vid PE
BT
Urinsticka
Prover:
Blod: TPK, Hb, S-albumin
Lever: ASAT, ALAT (LD, bilirubin vid HELLP)
Njurprover: Krea
Ev koagulationsprover
135
Barn stora eller små vid PE? Varför?
Tillväxthämning 4x så vanligt.
| Syrebrist -> nutritionsbrist -> dålig tillväxt
136
Utredning fostrets mående vid PE
SF-mått
UL (viktskattning, fostervattenmängd, flödesundersökning om tillväxthämmat)
CTG
137
Handläggning PE (mild/måttlig och svår)
Mild/måttlig: kontroll 2-3 gånger/vecka, antihypertensiva vb
```
Svår: inneliggande, täta kontroller
Iv antihypertensiva vb
Magnesiumsulfat vb
Steroider
Förlossning sectio eller induktion
```
138
Handläggning HELLP
Toxprover var 4-6h (snabb progress)
Trombocyttransfusion inför förlossning?
Tidig diagnostik och behandling av ev DIC
139
Farlig och vanlig komplikation vid HELLP (och PE)
DIC, 40% vid HELLP
140
Behandlingsindikation hypertoni gravida
150 och/eller 100
141
BT-mediciner gravida, vilka använder man och vad ska man akta sig för
Labetalol (alfa och betablock), nifedipin och hydralazin
Akta sig för selektiv betablock och ACEi
142
Handläggning eklampsi
ABCDE
BT-kontroll
Magnesiumsulfat (kramplösande, BT-sänkande)
Förlös
143
Prediktion och profylax för PE
Anamnes, flödesmätning i a. uterina (gravvecka 22, kollar pulsatilt index och diastolisk notch).
Hög risk PE (tidigare svår PE och/eller tillväxthämmat barn) så ges lågdos ASA.
144
Riskökning stroke/MI, hjärtsvikt samt CV-relaterad död vid PE/HELLP/eklampsi
Stroke/MI 14x riskökning
Hjärtsvikt 8x riskökning
CV-död 2x riskökning
De blir kärlsjuka helt enkelt, på kort och lång sikt.
145
Kort- och långtidssjukdomar efter PE post partum
Kort: LV-hypertrofi, LV/RV-svikt
| Lång: hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och stroke
146
Vad står CTG för?
CardioTokoGrafi
147
Vad är hypoxemi, hypoxi samt asfyxi?
Hypoxemi - lägre syremättnad i blodet men påverkar ej perifer vävnad
Hypoxi - lägre syremättnad i perifer vävnad
Asfyxi - syrebrist i centrala organ
148
Var mäter man flöde för att kika fosterasfyxi?
A umbilicalis, ductus venosus och a cerebri media
149
Normal basfrekvens CTG
110-160 spm
150
Normal variabilitet CTG. Vad kallas hög?
5-25 spm. Hög kallas saltatorisk
151
Orsaker till ändrad basalfrekvens CTG (6 faktorer nämns)
```
Hypoxi
Prematuritet
Hjärtfel
Maternell feber
Abnorm uterusaktivitet
Läkemedel (bricanyl höjer, PCB, EDA, morfin sänker)
```
152
Orsaker till nedsatt variabilitet CTG (5 nämns)
```
Sömnperiod
Hypoxi
Extrem prematuritet
Takykardi
Läkemedel (ex morfin)
```
153
Vad är accelerationer? Hur ofta? När ska det finnas/ej finnas?
Frekvensökning >15 spm > 15 sek. Minst 2 per timme. Ej krav under aktiv förlossning.
154
Vad är decelerationer? Vad är repetitiva?
Frekvenssänkning >15 spm >15 sek. Repetitiva förekommer vid minst hälften av kontraktionerna.
155
Uniforma decelerationer delas in i tidiga och sena. Vad utmärker varje?
Tidiga - reflexmässigt svar på värkar. Bra antar jag. (samtidigt som värken)
Sena - minskad placentagenomblödning. (efter värken)
156
Variabla decelerationer delas in i okomplicerade och komplicerade. Vad skiljer dem åt?
Okomplicerade <60 sek, komplicerade >60 sek.
157
Fördel med intern värkregistrering?
Mäter också värkens intensitet.
158
Normal mängd värkar i öppningsskedet och utdrivningsskedet. När är det för mycket?
Öppning: 2-3/10 min. 30-60s långa
Utdrivning: 4-5/10 min. -90s långa
Över 5/10 min är hyperaktivt värkarbete med risk för hypoxiutveckling
159
```
Vad göra vid patologiskt CTG för:
Överstimulering
Feber/infektion
V cava kompression
EDA
```
Vad kan man annars göra för att se hur barnet mår?
Annan självklar åtgärd?
Överstimulering - stäng av/sänk oxytocindropp
Feber/infektion - antipyretika, antibiotika
V cava kompression - vänster sidoläge
EDA - BT (?), iv vätska
Kan ta skalpprov.
Förlös! Sugklocka/sectio vb.
160
Förutsättningar för att ta skalpprov? Normalvärden för pH och laktat?
Fixerat huvud, brustna hinnor och cervix öppen 2 cm.
pH > 7,24, laktat <6,4
161
Sensitivitet och specificitet på CTG?
Hög sensitivitet, låg specificitet.
162
När görs tidigt hälsosamtal och vad tas upp?
V 6-8.
Alkohol, tobak, droger. AUDIT.
Pågående medicinering
163
När görs inskrivningsbesök och vad tas upp?
| Allmänt, prover, screening
Anamnes: ärftlighet, tidigare/nuvarande sjukdomar, "reproduktiv historia.
Vikt, BMI, BT, urinsticka
Hb, p-ferritin
P-glukos, TSH
OGTT (hereditet, BMI, tidigare stort barn, tidigare GDM)
Blodgrupp och immuniseringsprov
Infektionsscreening - HIV, hepatit B och syfilis. Rubella förstföderskor.
Riktat Tbc, MRSA, Hepatit C och klamydia.
Cellprov erbjuds om ej taget enligt riktlinjer.
164
När tas RUL? Vad kollar man?
V 18. Anatomi, antal foster, placentaläge.
165
När görs KUB?
V 11-13
166
Vilka veckor görs ordinarie besök i MHV?
V. 20 för uppföljning vb.
V25, 29, 31, 33, 35, 37, 39 (41)
Kuriosa:
P-glukos vid fyra tillfällen
Hb v 28 o 37
Vikt v 25, 33, 37
167
När mäts SF-mått, fosterljud och BT vid MHV?
Från v 25 vid varje besök.
168
Efterkontroll MHV. När och vad bedöms?
BM ringer 2-3v post partum.
Efterkontroll 6-12v post partum.
Amning, förlossningsupplevelse samt preventivmedelsrådgivning. Läkarbesök vid komplicerade fall.
169
Graviditetsillamående - namn, prevalens, vilka veckor? Riskfaktorer?
Hyperemesis gravidarum (svåraste formen)
50-90% har det.
Värst v6-20.
Vanligare vid duplex, psykosocial stress, ätstöringar, magtarmproblem.
Trötthet, dofter, stress och tom mage förvärrar.
170
Graviditetsillamående - råd och mediciner
```
Små, täta mål
Undvika det som förvärrar, ofta stekt eller kryddad mat
Vila, frisk luft, lätt motion
Ingefära i liten mängd
Vitamin B6
```
Sjukskrivning
Postafen, lergigan comp, primperan.
171
Handläggning hyperemesis gravidarum (värsta formen)
Elstatus, urinsticka för ketoner
UL - duplex, mola?
Uppvätska, medicinera
Risk för Wernickes encefalopati - supplement med vit B
172
Symfysiolys - prevalens och behandling
45-75 %
Sjukgymnastik.
2/3 blir bra efter förlossning.
173
När är det kontraindicerat med NSAID under grav?
Efter v28. Undvik under hela.
174
Vilka SSRI ska undvikas under grav? Vilken har man mest erfarenhet av?
Undvik paroxetin och fluoxetin - hjärtmissbildning.
| Citalopram mycket erfarenhet.
175
Använda inhalationssteroider och nasala steorider för astma/nästäppa hos gravida?
Ajjemen
176
Använda NSAID och triptaner för gravida med migrän?
Undvik NSAID. Triptaner i begränsad omfattning är lugnt.
177
Prednisolonbehandling för reumatiska sjukdomar/IBD under grav?
Det går bra.
178
När mest teratogena effekter under graviditet?
Vecka 4-10(12).
179
Kategorisera prematurbörd. Totalt, extrem prematur, mycket prematur, moderat/sen prematur.
Totalt: innan 37+0.
Extrem: v22-27
Mycket: v28-31
Moderat/sen: v32-26
180
Prevalens prematur födsel
5,3% av alla födda barn
181
Vad är största orsaken till barnadödlighet?
Prematurfödsel
182
Vad leder pre-PROM till för mamman?
```
Chorioamnionit
Ablatio placenta
Retinerad placenta
Postpartumblödning
Endometrit
```
183
Vad leder pre-PROM till för barnet?
Pneumoni och sepsis
Lunghypoplasi, skelettdeformiteter
Navelsträngsprolaps
Fosterdöd
184
Riskfaktorer prematurbörd - maternella karakteristika
```
Låg socioekonomisk status
Etnicitet
Ålder under 18 eller över 35
Rökning, droger
Stress
Lågt BMI
Periodonit
```
185
Riskfaktorer prematurbörd - anamnes
```
Kirurgi på cervix
Uterusmissbildning
Tidigare prematurförlossning
Sent missfall >16v gravlängd
Cervixinsufficiens
```
186
Riskfaktorer prematurbörd - aktuell graviditet
```
IVF
Flerbörd
Kort cervix
Blödning
Infektion
Depression
```
187
Definition av hotande prematurbörd
Smärtsamma kontraktioner 2/10 minuter med cervixförkortning/öppning
Pre-PROM
Förkortad cervix på vag UL
188
Vad är pre-PROM
Förtidig hinnbristning
189
Diagnostik hotande prematurbörd
```
Anamnes
Spekulumundersökning
Odling cervix, urin
VagUL för cervixmätning
Temp, CRP, LPK
Hur mår barnet? CTG, ev abdominellt UL
```
190
Tre skillnader Braxton Hicks vs riktiga värkar
Braxton hicks är oregelbundna och försvinner.
Riktiga värkar blir starkare och starkare, ej braxton hicks.
Braxton hicks försvinner om man byter aktivitet, typ tar en promenad.
191
Handläggning hotande prematurbörd
Tokolys
Kortikosteroider (betametason 12 mgx2)
Ev antibiotika
192
Läkemedel för tokolys (värkhämmande)
Oxytocinantagonist (Atosiban)
Beta-adrenoreceptoragonister (Bricanyl)
Nifedipine, prostaglandinghämmare, nitroglycerin, alkohol
193
Varför kortikosteroider för prematura?
Påskyndar lungmognad - minskar RDS
Minskar neonatal mortalitet
Minskad frekvens IVH och NEC
194
Vad för morbiditet hos prematurfödda?
* RDS (respiratorisk adaptationsstörning)
* Infektion
* NEC (nekrotiserande enterocolit)
* IVH (intraventrikulär blödning)
* Asfyxi
* PVL (periventrikulär leukomalaci)
* Synstörningar
* Kognitiva störningar
195
När använder man antibiotika vid prematura? Vilket LM?
Prematur vattenavgång - erytromycin 250 mgx4 i 10 dagar
Prematurt värkarbete med hela fosterhinnor har inget stöd för AB.
Intrapartalt ger man AB som GBS-profylax.
Kliniska infektionstecken.
196
När förlöser man prematura?
* Om hotande fosterasfyxi
* Om pågående blödning
* Om kliniska tecken till intrauterin infektion (chorioamnionit)
* Om uttalad tillväxthämning/tecken till hypoxi
* Om cervix är öppen >5cm
* Om vattenavgång - förlös efter 34 veckor
197
Vattenavgång - förlösa? Vilka veckor?
Bara efter v.34
198
Primärprevention prematurbörd
```
Rökstopp
Leta efter och behandla urogenital infektion (ABU)
Ökad socioekonomisk jämlikhet
Minska psykisk och fysisk stress
Förbättrad nutrition
```
199
Sekundärprevention prematurbörd
Progesteron
Cervixcerclage
Cervixpessar
200
Hur länge tokolytika för hotande prematurbörd?
48h
201
Sannolikhet att föda barn med downs i 40 års ålder
1%
202
Amniocentes - indikationer och vilken vecka?
Kromosomanalyser, AFP-mätning (alfafetoprotein)
| Från 15 veckor
203
En fetal risk och en maternell risk amniocentes?
Fetala: Missfall, andningsproblem, felställningar
Maternella: Smärta, immunisering
204
Chorionvillibiopsi indikationer och vecka?
Kromosomanalyser, DNA-analyser
| Från 11 veckor
205
Chorionvillibiopsi - en fetal och en maternell risker?
Fetala: missfall, extremitetsdefekter
Maternella: smärta, immunisering
206
Nackuppklarningsmätning (NUPP) - vecka och vad innebär resultat?
V. 11-13.
| Större nackuppklarning -> större risk att fostret har trisomi.
207
Vad mäts vid KUB? (Kombinerat ultraljud och biokemi)
NUPP + PAPP-A/serum + fritt B-HCG/serum + maternell ålder + graviditetslängd.
Ger individuell sannolikhet att kvinnan bär på foster med trisomi.
208
Vad kollas med NIPT? (noninvasivt prenatalt test)
Fritt foster-DNA i kvinnans blod. Kollar från trophoblaster, finns redan från v.10.
SCREENINGMETOD med få falskt positiva och negativa. Ej diagnostiskt alltså.
Snart i kliniskt bruk.
209
Hur många allvarliga fostermissbildningar upptäcks vid rutinultraljud?
Ca 60%.
210
Livstidsrisk HPV-infektion
80%.
211
Högrisktyper HPV - nämn minst tre
16, 18, 31, 33, 45 vekar vara värst. Röd/lilamarkerade.
212
Hur många HPV-infektioner läker ut på 6 mån, 1 år och 2 år?
6 mån: 50%
1 år: 2/3
2 år: 80-90 %
Högrisktyper, ffa HPV16 tar längre tid.
213
Hur lång tid tar utvecklingen i snitt från HPV-infektion till invasiv cancer?
I snitt 20 år.
214
Primärprevention HPV
Förhindra överföring
| Vaccin (flickor)
215
Sekundärprevention
Screening, upptäckt och behandling av tidig sjukdom/dysplasi
216
Tre grejer som krävs för screening
Test med hög sensitivitet/specificitet
Accepterat av målgruppen
Kostnadseffektivt
217
Screening i Sverige - sen när och hur har det påverkat förekomst av cervixcancer?
Sen 1968
| Halverat förekomst av cervixcancer
218
Vad finns det för screeningmodaliteter för HPV? Vad är bra med varje modell?
Cytologi - hög specificitet
HPV-test
Hög sensitivitet, självprovtagning möjlig
219
Hur görs cytologin för HPV?
Cellprov, PAP smear, Liquid Based Cytology (LBC)
220
Vad är bra med HPV-test?
Identifierar kvinnor i riskzon för att utveckla CIN2/CIN3 (HSIL)
Minskar onödiga tester för kvinnor med lätta cellförändringar som inte har högrisk-HPV.
221
Hur görs cervixcancerscreeningen i olika målgrupper (enl Socialstyrelsen)
23-29 år: Cellprov var tredje år
30-49 år: HPV-test vart tredje år. Positiva HPV följs upp med cytologisk analys. De positiva gör gynutredning (kolposkopi) för ev dysplasier.
50-64 år: HPV-test vart sjunde år
Kvinnor som kallas vid ca 41 år för primärt analyseras för både HPV och cytologi. Risk att screeningen annars missar få fall av cellförändringar utan en aktiv HPV-infektion.
222
Orsaker avvikande cellprov utan cervixdysplasi
```
Atrofi (postmenopausal)
Infektion
Bakteriell vaginos, spiral (IUD)
Vaginal intraepitelia neoplasi (VAIN)
Intraepitelial vulva neoplasi (VIN)
```
223
Vad är det för gräns i cervix? Vilka vävnader möts?
Transfomationszonen. Cylinderepitel i endocervix, skivepitel ektocervix/vagina
224
Hur utreder man med kolposkopi? Vad penslar man på och vad kan man göra?
Gynställning, mikroskop på ffa cervix/portio
Pensling med ättika och jod
Riktade biopsier
225
Hur ser grejerna ut?
CIN1/LSIL
CIN2/HSIL
CIN3/HSIL
CIN1/LSIL: Tunn och svagt vit, lätt acetovit område med punktering
CIN2/HSIL: Vit och skarpt avgränsat område
CIN3/HSIL: Atypisk vaskulär mönster och hyperkeratos
226
Behandling HSIL (CIN2/3) samt LSIL (CIN1)
HSIL: excision (konisering) med kniv, laser eller LEEP (loop electrosurgical excision procedure)
LSIL: aktiv expektans, särskilt hos unga kvinnor med barnönskan.
- Kontroller varannat år med kolposkopi, behandla progression
- Ev behandling och kvinnan inte planerar fler graviditeter
227
Hur görs konisering med LEEP?
Litet ingrepp på gynmottagning i lokalbedövning. Konformad del av portio tas bort, skickad på PAD.
228
Risker med konisering
Blödning
Infektion (ovanlig)
Cervixstenos
Prematur vattenavgång/prematur födsel. Ju djupare man skär deso värre.
229
Uppföljning efter konisering
Behandlingskontroll med cellprov + HPV efter 4-6 mån
Kvarvarande dysplasi upptäcks inom 2 år
Återkommande dysplasi kan komma senare.
Livslång uppföljning!
Äldre patient och icke-radikal sämre prognos (no shit).
230
Hur bra är HPV-vaccin?
Nästan 100% skydd mot HSIL hos tidigare ej exponerade.
231
Vad säger socialstyrelsen om HPV-vaccination? När?
Skolvaccination för 11-åriga flickor.
Fortsatt screening.
232
Gradasil täcker vilka HPV?
6, 11, 16 och 18.
| Det som täcker 9 har också 31, 33, 45, 52 och 58.
233
Var har cervixcancer högst incidens? Lägst?
Östra och västra Afrika högst (34/100 000).
Västra Asien/Mellanöstern lägst (4,5/100 000).
234
Incidens cervixcancer Sverige?
9 / 100 000
550 kvinnor/år insjuknar.
150/år dör.
235
Riskfaktorer för cervixcancer (nämn 5)
* Rökning
* Tidigt sexuellt debut
* Flera sexpartners
* Att ha en partner som har haft flera sexpartners
* Långvarig användning av p-piller
* Multiparitet
* Genetiska faktorer
* Andra genitala infektioner (klamydia, trichomonas, herpes simplex typ 2)
* Nedsatt immunförsvar, inklusive HIV-infektion
* Icke-användning av kondom
236
Hur är cervixcancer kopplat till P-piller, troligen?
• Den mest troliga förklaringen är att p-piller är kopplade till olika livsstilsfaktorer, till exempel rökning och sexuell aktivitet, med ökad risk för infektion med HPV
237
Symptom cervixcancer
Oftast inga!
Kontaktblödning
Mellanblödning
Flytning
Smärta
238
Diagnos cervixcancer
Cellprov
Kolposkopi och px
Kon
Makroskopisk tumör
239
Utredning cervixcancer
PIN (palpation i narkos)
CT-thorax/buk - metastaser
MR-bäcken - tumörens utbredning
240
Hur görs stadieindelningen vid cervixcancer?
Kliniskt! 1-4 enligt FIGO
241
Vilka är de två vanligaste tumörtyperna histologiskt, för cervixcancer?
Skivepitelcancer
| Adenocarcinom
242
Behandling cervixcancer
Konisering om väldigt låg stadie
Radikal hysterektomi + lymfkörtelutrymning vid högre
Trachelektomi + lymfkörtelutrymning vid barnönskan (om det går)
Strålbehandling (extern och brachy)
Radiokemobehandling
243
Två indikationer för radioterapi cervixcancer
Adjuvant vid större tumör.
Kurativt om en radikalt opererad eller om för små marginaler.
244
Morbiditet efter cervixcancerbehandling
Lymfödem
Blåsproblem
Tarmbesvär
Sexuell dysfunktion
245
Vanligaste indikationen till hysterektomi? Som också är vanligaste gyntumören.
Myom
246
Var sitter myom oftast?
Corpus
247
Hur kan myom sitta?
Typ överallt!
Subseröst under utsidan, submuköst under insidan.
248
Riskfaktorer myom
* Afrikanskt ursprung (x3)
* Förstagradssläkting (x2.5)
* Ålder (stigande till menopaus)
* Tidig menarké
* Nulliparitet (graviditet skyddar)
* Obesitas (20% riskökning/10kg övervikt)
* Syndrom: hereditär leiomyomatos med njurcancer, MCUL
249
Skyddande faktorer myom
* Sen menarke
* Multiparitet
* Högre ålder vid 1:a graviditet
* Rökning
* Idrott
* Vitamin-D
250
Symptom myom
* Menorragi
* Dysmenorré
* Tyngdkänsla, trycksymtom från omgivande organ (urinträngningar, pollakisuri, inkontinens urinobstruktion, förstoppning, tenesmus)
* Djup dyspareuni
* Infertilitet (submukösa myom)
251
Vad ser/känner man i status från myom? Lab?
Ökad bukomfång
Förstorad ojämn uterus vid binauell palpation
Rund, fast resistens
Järnbrist
252
Diagnostik myom
Transvaginal-transabdominell UL
Hydrosonografi
3D-ultraljud (myom-mapping)
Hysteroskopi
253
Hur påverkar myom graviditet? Mer än att det kan ge sämre fertilitet
Ökad risk för:
• Missfall
• Sectio
(avvikande fosterläge/värksvaghet/förlossningshinder?)
• Postpartum blödning (minskad uteruskontraktilitet)
254
Växer myom under graviditet?
Nej
255
Komplikationer myom
```
Akut degeneration/nekros
• 5-10% av gravida med myom
• Akut buksmärta
• Subfebrilitet, ömhet, höga LPK
• Självbegränsande
tillstånd (dagar– veckor)
• Konservativ behandling: vila, rehydrering, NSAID/opiater
```
Andra komplikationer
• Uretärobstruktion/hydronefros
• Torsion av stjälkad myom
• Prolaberat myom genom cx: ulceration/infektion
256
Diffdiagnoser myom
* Adenomyos
* Leiomyosarkom
* Ovarialcysta
* Malignitet i bäckenet
* Endometriepolyp
* Endometriehyperplasi/endometriecancer
257
När behandla myom?
Vid symptom. Då individuellt beroende på allt möjligt.
Inte ens uppföljning vid asymptomatiskt.
258
Medicinsk behandling för myomblödning
* Tranexamsyra (Cyklokapron)
* NSAID
* Hormonell antikonception
* Medroxiprogesteronacetat (Depo-Provera, var 3:e månad)
* Levonorgestrel IUD (Mirenaspiral)
259
Medicinsk behandling för myomet i sig
* Esmya (ulipristalacetat)
* Preoperativt
* Selektiv progesteronreceptormodulator
* Minskar blödning (till amenorré) och storlek (upp till 45%)
* OBS! Levertoxicitet
* GnRH agonist
* Preoperativt
* Volym-minskning 30-40%, amenorré (postmenopausala symptom)
* Effekt efter 3-4 månader
* Add-back om > 6 mån
260
Kirurgiska behandlingar myom
Radikal hysterektomi
Uterussparande:
Myomektomi
Embolisering (a. uterina, om avslutat barnafödande)
Ablation, MR-lett UL
261
Vad förväxlar man leiomyosarkom med innan operation?
Myom
262
Vad finns det för funktionella ovariecystor?
Follikelcyskor (mogen follikel som inte ovulerat, anekogena). Regress 6v.
Corpus luteum-cystor (Graafianfollikel efter ovulation ombildas till CL som inte absorberas ordentligt, utan växer. Spindelvävsutseende). Regress 1-2 mån.
263
Handläggning funktionella cystor
Expektans 1-2 månader. Hormonell antikonception vid upprepade.
Risk för cystruptur -> blödning samt ovarialtorsion.
264
Vad är en chokladcysta
Endometriom.
Samma patofysiologi och symptom som endometrios.
Behandlas med kirurgi och hormonbehandling
265
Är ett seröst cystadenom nåt farligt?
Blir ej maligna, men kan bli riktigt stora. Mesotel som invagineras efter cystruptur, seröst innehåll.
266
Vad finns det för epitelialtumörer i ovarierna?
Mucinös cystadenom och seröst cystadenom.
267
Vad är vanligaste ovarialtumören?
Moget teratom (dermoidcysta). En germcellstumör.
268
Symptom ovarialcystor?
* Asymptomatisk
* Molande värk i nedre delen av buk eller rygg
* Dyspareuni
* Ändring i menscykel
* Akut smärta (rupturerad cysta el ovarialtorsion)
* Akne, hirsutism, och mörkare röst om tumören utsöndrar hormoner
269
En tumörmarkör som är bra för ovarialcancer?
Ca-125
270
Behandling ovarialcystor
Bevara fertilitet om ung
Laparaskopisk cystektomi
(Salpingo)ooforektomi
Ev. cystaspiration
271
Hur ter sig ruptur av en ovarialcysta?
Akut insättande kraftig buksmärta, ibland till följd av fysisk aktivitet eller sex.
Smärta avtar långsamt under några timmar.
272
Utredning och behandling av rupturerad ovarialcysta
UL visar ev sammanfallen cysta + fri vätska i FD
Hemodynamiskt stabil -> konservariv behandling
Hemodynamiskt instabil -> kirurgi
273
Ovarialtorsion - när händer det, hur ter det sig och vad gör man?
Händer vid stora ovarialcystor.
Akut insättande, kraftig, intermittent unilateral nedre buksmärta. Illamående och kräkning.
Svårt att ställa diagnos med UL, TVS (?) visar cysta och ovariell förstoring (ödem).
Kvinnor i fertil ålder ska laparoskoperas akut.
274
Tre farliga orsaker till blödning hos gravid
Placenta previa
Vasa previa
Ablatio placentae
