GYN Cours 5 : Ménopause, Aménorrhée Flashcards
1
Q
Décrire : Transition ménopausique (2)
A
- La transition ménopausique s’étend du début des symptômes jusqu’à la dernière menstruation.
- Consensus: La ménopause survient au moment des dernières règles, celles-ci n’étant déterminées avec certitude, rétrospectivement, qu’un an ou plus après leur survenue.
2
Q
La péri ménopause comprend quoi? (1)
A
comprend la période immédiate de transition ménopausique plus la première année après l’arrêt des menstruations.
3
Q
La pré ménopause comprend quoi? (1)
A
: (consensus) comprend l’ensemble de la période de fécondité précédant la ménopause
4
Q
La post ménopause débute avec quoi? (1)
A
débute avec l’arrêt des menstruations et se poursuit jusqu’au décès de la femme.
5
Q
Décrire la physiologie de la ménopause (7)
A
- 5 à 7 premières années après ménarche: cycles anovulatoires et irréguliers.
- Ensuite deviennent réguliers entre 21 et 35 jours jusque vers l’âge de 42 à 45 ans. Les cycles redeviennent irréguliers et surtout plus longs, > 40 jours environ 2 à 8 ans avant la ménopause.
- Élévation de FSH et variation dans production d’estradiol causant des symptômes vasomoteurs.
- Les taux d’estradiol diminuent vraiment 2 ans avant la ménopause.
- L’âge moyen de la ménopause est de 51,4 ans avec une déplétion complète des follicules ovariens.
- Ovaires vieillissants: Déplétion des ovules et de production d’hormones Estrogènes et Progestérone
- Hypophyse tente de stimuler les ovaires à sécréter des hormones
6
Q
Définir : Ménopause (1)
A
aménorrhée de 12 mois ou plus en l’absence d’une grossesse, âge compatible
7
Q
Nommez les sites sur elsquels les oestrogènes agissent (7)
A
8
Q
Nommez : Autres symptômes associés à la ménopause (16)
A
9
Q
Nommez : Symptômes ménopausiques courants (4)
A
- Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes
- Sécheresse vaginale
- Syndrome génito-urinaire
- Saignements irréguliers
10
Q
Nommez : Les conséquences de la ménopause sur la santé (6)
A
- Symptômes vaso-moteurs
- ́ Trouble sommeil, tachycardie, concentration, énergie, humeur ́ 50% disparues en 5 ans, 15% en auront toute leur vie
- ́ Ostéoporose
- ́ Maladies cardio-vasculaires
- ́ 1ere cause mortalité en post-ménopause ́
- Troubles cognitifs
- ́ Mémoire, concentration ́
- Troubles urinaires
- ́ Cystites, incontinence
- ́ Dysfonction sexuelle
- ́ Syndrome génito-urinaire, libido
11
Q
Comment faire le dx de la ménopause? (7)
A
- Pas besoin de doser la FSH la plupart du temps
- Diagnostic clinique
- Diagnostic si sous CO:
- ́Cesser CO x 7 jours
- ́Doser FSH 7è jour du placebo
- ́Viser > 70 et répéter dans 3 mois pour confirmer diagnostic et assurer la patiente du non besoin de contraception.
- ́ Fluctuations importantes des taux en péri-ménopause.
- Si elle est sous CO et n’a pas besoin de contraception
- ́Simplement cesser les CO et observer si les cycles sont encore présents
- Si sous DIU avec Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena) et aménorrhéique:
- ́Doser FSH n’importe quand
- ́Si > 70 à 2 reprises à 3 mois d’intervalle, on la considère énopausée
- ́Toutefois, il n’y a pas de presse à retirer le stérilet car effet de protection endométriale
12
Q
Nommez : Traitements disponibles pour la ménopause (4)
A
- Hormonothérapie substitutive
- Nouvelle classe de médicament (CEATS)
- (Complexe estrogénique à action tissulaire sélective)
- Traitements non hormonaux
- Médecine parallèle
13
Q
Décrire : HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE (2)
A
- (Estrogènes + progestatif ou Estrogènes + MSRE)
- Traitement le plus efficace contre les sx vasomoteurs (I-A)
14
Q
Décrire : Hormonothérapie (4)
A
- L’estrogène est le plus important pour contrôler les symptômes vasomoteurs.
- Il a un effet bénéfique sur les os, la peau, la fonction sexuelle, le bien-être général, la fonction cognitive.
- On DOIT ABSOLUMENT opposer les estrogènes avec soit un progestatif ou un MSRE (modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques) dès que l’utérus est présent. Sinon, on augmente le risque d’hyperplasie et cancer de l’endomètre.
- Le progestatif potentialise aussi l’effet des estrogènes sur les symptômes vasomoteurs.
15
Q
Nommez les Avantages globaux de l’HRT (6)
A
Qualité de vie
- ⬇️Symptômes vasomoteurs
- ⬇️Atrophie urogénitale
- ⬇️Dlr somatique, arthralgie
- ⬇️Risque de fractures ostéoporotiques
- ⬇️Risque de cancer colorectal
- Stabilisation de l’humeur
16
Q
Nommez les hormonothérapie par voie orale (3)
A
- Estrogènes seuls
- Progestatifs seuls
- Estro-progestatifs combinés
17
Q
Nommez les hormonothérapie par voie transdermique (3)
A
- Estrogènes seuls
- Estro-progestatifs combinés
- Progestatifs seuls : Aucun en transdermique
18
Q
Nommez les voies d’administration possibles pour l’HTR (3)
A
- orale
- transdermique
- vaginale
19
Q
Nommez les schémas posologiques de l’hormonothérapie (2)
A
- Régime continu combiné
- Estrogène die et progestatif die
- Aménorrhée
- Meilleure protection endométriale
- Régime cyclique combiné
- Estrogène die et progestatif 14 jours par mois
- Saignement de retrait peu importe l’âge
- Utile en début de ménopause
20
Q
A
21
Q
Décrire :
Hormonothérapie CEATS: Complexe
Estrogénique à Action Tissulaire Sélective (Duavive) (2)
A
- Composition:
- ́Estrogènes conjugués (Prémarine 0,45mg)
- ́MSRE : Modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (Bazedoxifène) (20 mg)
- ́ Présentation
- ́Un seul comprimé die
22
Q
Nommez : Avantages du CEATS (5)
A
- Moins de saignements anormaux. Utiles chez celles qui saignent sous E+P et dont l’investigation est normale.
- Plus d’aménorrhée que E+P (98% VS 88%). Identique au placebo.
- Pas d’augmentation de densité mammaire comme E+ P. Utiles chez femmes craintives du cancer du sein, mastalgie, densité mammaire à la mammo nécessitant films compressifs, mammo contrôle, biopsie.
- Très efficace pour maintenir et augmenter masse osseuse. Utile si facteurs de risque d’ostéoporose.
- Aussi efficace que E+P pour :
- ́ Dysfonction sexuelle en rapport avec l’hypoestrogénisme ́
- Syndrome génito-urinaire
- ́ Symptômes vasomoteurs
23
Q
(Énoncé de principes de la NAMS sur l’hormonothérapie – 2017)
L’HRT est le traitement le plus efficace contre quoi? (3)
A
- ́SVM(symptômes vaso-moteurs)
- ́SGUM (Syndrome génito-urinaire de la ménopause)
- ́Et preuves d’efficacité pour prévenir la perte osseuse et les fractures
24
Q
(Énoncé de principes de la NAMS sur l’hormonothérapie – 2017)
Les avantages l’emportent fort probablement sur les risques chez les femmes symptomatiques lorsque l’HRT est instaurée chez qui? (2)
A
- ́< 60 ans ou
- ́< 10 ans suivant début de ménopause
25
Les SPM doivent être investigué quand? (2)
* Tout SPM doit être investigué (10% cancer endomètre)
* ́ Investiguer si SPM sous HRT continue ou si saignement anormal sous HRT cyclique
26
Comment investiguer SPM? (4)
* Biopsie endomètre
* ́HSC (hystéroscopie)
* ́ Écho saline
* ́ Écho mesure endomètre (\<5 mm en ménopause)
27
Nommez la médecine parallèle pour le tx de la ménopause (2)
* Phytoestrogène (graines d elin, trèfle rouge, isoflovone de soya, sauge, houblon, luzerne, actée à grappe)
* Sont nombreux sur marché
* ́ Attention à ce qu’il y a dans la boîte (NPN)
* ́ Règlementé depuis 2010 seulement
* **́ Efficacité avoisine celle d’un placebo (30-40%) ́ Très coûteux**
* ́ Effets secondaires aussi
* ́ Promensil®, Ménoconfort®
* Acupuncture
* Efficacité comme placebo
28
C'est quoi Efficacité de l’HT par rapport aux médicaments à base de plantes médicinales, au soya et aux produits botaniques?
29
Les Alternatives à l’HRT sont plus effiaces que quoi? (1)
Sont plus efficaces qu’un placebo pour traiter les bouffées de chaleur
30
Les alternatives à l'HRT sont plus efficaces qu’un placebo pour traiter les bouffées de chaleur sur quoi? (4)
* ́le contrôle de la sécheresse vaginale ́
* la santé osseuse
* ́la santé cardio-vasculaire
* ́les seins
31
Nommez : Contre-indications à l’Hormonothérapie
32
La puissance biologique des contraceptifs oraux est de \_\_\_fois supérieure à celle de l’hormonothérapie
3 à 5 fois
33
C'est quoi la Durée du traitement hormonal? (7)
* Révision annuelle des objectifs du traitement
* ́ Évaluation des risques-bénéfices.
* ́ Dose efficace la plus faible à privilégier. Penser à diminuer progressivement après quelques années.
* ́ Utilisation prolongée à long terme est possible.
* ́ 25% de celles qui cessent seront encore dérangées par les symptômes vasomoteurs
* ́ Informer que si HRT débutée après 60 ans ou ménopause de plus de 10 ans, l’HRT augmente les risques cardio-vasculaires. Si par contre débutée \<60 ans, effet protecteur cardio-vasculaire.
* ́ Après 6 mois d’arrêt, considérée comme une nouvelle utilisatrice avec les risques augmentés après 60 ans.
34
Nommez : Inconvénients et risques de l'hormonothérapie (3)
* Cancer du sein
* ́Maladie coronarienne ́
* Accident thrombo-embolique
35
Nommez LA PLUS GRANDE crainte des femmes ménopausées.
Cancer du sein
36
Près de 35 % des risques de cancer du sein post ménopausique reposent sur des facteurs modifiables (ad 60%).
Nommez les (11)
Même un changement tardif de ces facteurs diminue de 34% le risqué
* Ménarche précoce, RR 1,3
* ́ ménopause tardive, RR 1,3 ́
* obésité (IMC \> 35), RR 1,3
* ́ 1ère grossesse \>30 ans, RR 1,3 ́
* pas d’allaitement, RR 1,3
* ́ sédentarité, RR 1,3
* ́ alcool (2 verres/jr), RR 1,3
* ́ Histoire familiale positive: RR 2-3 ́
* Biopsie avec atypie: RR 5
* ́ BRCA 1 + : RR 200
* ́ HRT \> 5ans : RR 1,26
37
C'est quoi le lien entre les Cancers et HRT? (2)
* Outre le cancer du sein, de l’endomètre et du méningiome, il n’y a aucune évidence que l’HRT augmente le risque de récidive.
* ́ Il faut tout de même discuter du risque accru de TEV du cancer et de l’HRT.
38
C'est quoi le risque de maladies cardiovasculaires chez les femmes? (4)
* ́ Les maladies cardiovasculaires viennent en tête des causes de mortalité chez la femme
* ́ Jusqu’à 94 % des risques cardiovasculaires reposent sur des facteurs modifiables chez la femme et la protection des maladies cardiaques passe par ceux-ci.
* ́ Le risque double ou triple après la ménopause, sans égard à l’âge.
* ́ Il est essentiel de recommander un changement des habitudes de vie :
* ́ exercice, maîtrise du poids, ́
* abandon du tabagisme,
* ́ alimentation saine
39
C'est quoi la Position de la NAMS sur les maladies cardiovasculaires (2012)? (3)
* L’analyse secondaire des données de l’étude WHI montre que le moment d’initiation de l’HRT influe sur le risque cardiovasculaire.
* ́Les femmes qui entreprennent une HRT dans les 10 années qui suivent la ménopause ont tendance à avoir un risque plus faible de coronaropathie que celles qui ne sont pas soumises à une HRT.
* ́À l’heure actuelle, l’HRT n’est pas recommandée aux fins de protection coronarienne chez les femmes, quel que soit leur âge.
40
Nommez : Lignes directrices en hormonothérapie (7)
* Contrairement aux observations de l'étude WHI, l’HRT offre des avantages, améliorant non seulement la qualité de vie, mais aussi l'état de santé.
* La candidate idéale serait une femme de 50 à 60 ans, qui est à \< 10 ans de la ménopause.
* Au moment de prescrire une hormonothérapie, il faut tenir compte de l'âge de la patiente, du type d’estrogène, de la voie d'administration, de la dose et du type de progestérone choisie.
* On note une tendance vers une sécurité plus grande (TEV, AVC) avec un œstrogène transdermique ou une mini dose orale et une progestérone micronisée.
* Les risques TEV et d’AVC augmentent avec les estrogènes par voie orale mais restent faibles avant 60 ans. Des études d’observation soulignent un moindre risque avec la voie transdermique et les faibles dosages per os.
* Le risque de cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans est un problème complexe. Le risque de cancer du sein est associé avec l’addition d’un progestatif aux estrogènes et lié à la durée d’utilisation.
* Les doses et la durée du traitement doivent être en accord avec les objectifs thérapeutiques et la sécurité et doivent être individualisés.
41
Décrire : Syndrome Génito-Urinaire (3)
* Nouveau terme pour parler d’atrophie vulvo-vaginale ́
* Résulte d’une carence en estrogènes à la ménopause ́
* Occasionne une détérioration des tissus uro-génitaux
42
Nommez les principaux sx du syndrome génito-urinaire (6)
* ́ Atrophie vulvo-vaginale,
* ́ modification des petites, grandes lèvres, clitoris, vestibule, vagin, urètre, vessie,
* ́ sécheresse (25-55%),
* ́ irritation, brûlure,
* ́ dyspareunie (30-40%), leucorrhée,
* ́ cystites récurrentes (5-15%) urgence mictionnelle, dysurie.
43
C'est quoi la présentation du syndrome génito-urinaire? (6)
* Présentation variable selon les femmes
* ́ Péri et post-ménopause
* ́ Pire chez les fumeuses
* ́ Avec ou sans symptômes systémiques
* ́ Survient chez 40% de celles utilisant une HRT systémique
* ́ Les patientes n’en parlent pas spontanément, sujet tabou
44
Décrire la physiopathologie du syndrome génito-urinaire (6)
́ Diminution drastique des taux d’estrogènes circulants en ménopause cause:
* ́ Dégénérescence du tissu conjonctif (collagène, élastine, muscles lisses).
* ́ Amincissement de l’épithélium vaginal qui desquame et produit moins de glycogène.
* ́ Diminution du débit sanguin vaginal d’où baisse de transsudation lors d’excitation sexuelle.
* ́ Diminution des lactobacilles et hausse du pH vaginal (pH \>5,0) . Propice à la colonisation de bactéries pathogènes.
* ́ Diminution de longueur et diamètre du vagin.
* ́ Disparition des crêtes du vagin, sécheresse, pâleur du vagin.
45
L’atrophie uro-génitale peut survenir quand? Et affecte qui?
dès la transition ménopausique et affecte 75 à 85% des femmes en moins de 2 ans.
46
Contrairement aux symptômes vasomoteurs, l'atrophie urogénitale ___ progressivement au fil du temps
Contrairement aux symptômes vasomoteurs, l'atrophie urogénitale **s'aggrave** progressivement au fil du temps
47
Décrire le spectre de l'atriphie uro-génitale?
Spectre complet des symptômes, variable selon les femmes en intensité et en variété de symptômes
48
C'est quoi la prévalence des sx du SGM? (3)
* ́75 à 85 % femmes ménopausées ont symptômes d’atrophie vaginale.1,2
* ́Environ 50 % auront conséquences sur fonction sexuelle et qualité de vie.4
* ́Malgré sa prévalence, l’atrophie vaginale n’est souvent pas reconnue par les femmes comme étant un trouble chronique
* ́Au moins 1/3 des femmes ne consultent pas un médecin à ce sujet.4 ́
* Le tabou qui se rattache à l’atrophie vaginale signifie que bon nombre de femmes ne bénéficient pas d’un traitement efficace.
49
L'évaluation de la vuvle dans le SGM est comment? (3)
## Footnote
̶ ̶ ̶
* dimension des grandes lèvres
* perte totale des petites lèvres ̄
* Diminution introïtus vaginal
50
L'évaluation du vagin dans le SGM est comment? (3)
̶
* ̶raccourcissement du canal vaginal
* amincissement de l’épithélium, tissus friables
* apparence classique: muqueuse pâle, sèche, avec perte des replis et présence de pétéchies
51
Nommez les tests de labo pour SGM (4)
̶
* **Peu d’utilité clinique**
* Culture vaginale: bactéries pathogènes inhabituelles
* PH vaginal \> 5.0
* Changement de l’indice de maturation des parois vaginales avec une prédominance des cellules parabasales
52
Le Traitement du Syndrome génito-urinaire est comment?
En fonction des symptômes:
* ́ Vulvo-vaginaux ́
* Urinaires
* ́ Intestinaux
* ́ Sexuels
* ́ Prolapsus
53
Nommez les Symptômes de l’atrophie uro-génitale : vulvo-vaginaux, urinaires, intestinaux et prolapsus
54
Comment faire les modifications du style de vie pour le tx du SGU? (4)
* ́Abandon de la cigarette
* ́Activité sexuelle régulière (II-B)
* ́Pas d’évidence d’effets bénéfiques des oestrogènes d’origine alimentaire tels: Dong quai, actée à grappe
* ́Éviter les irritants locaux
55
Nommez les tx du syndrome génito-urinaire (3)
* Lubrifiants
* ne parviennent pas à neutraliser les modifications histologiques associées au vieillissement urogénital
* Base de propylène glycol (K-Y, Astroglide, Gyne-Moistrin)
* Hydratants vaginaux
* oHydratation, sécrétions, élasticité
* Pas uniquement per coïtal
* Pas d’effet sur cyto et infections urinaires ni pH
* Améliore prurit, irritation vaginale, dyspareunie (I-A)
* Gel polycarbophile (Replens)
* Estrogènes locaux (I-A)
* Absorption minimale dans la circulation (Æ écho ni progestatif)
* OK en présence d’HTR systémique (l’HTR systémique à dose standard n’exerce pas d’effet adéquat sur la muqueuse vaginale pour 40% des femmes)
* OK pour femmes en post-partum et en péri ménopause même si contre-indications à HRT systémique \*
56
Nommez : Préparations vaginales à base d'oestrogène
Avantages possibles (pas de données solides): Gel vaginaux contenant de l'Acide hyaluroniques
57
Est-c euqe HRT locale et ACV-TEV est contre-indiqué?
Non
58
Est-ce que HRT locale et cancer du sein est contre-indiqué?
Contre-indication relative
59
Est-ce que oestrogénothérapie locale est efficace pour prévenir les infections urinaires?
Hautement efficace
60
PPT 66-71
61
Définir : Aménorrhée Primaire (4)
* Absence de menstruations à 13 ans, en l'absence de caractères sexuels secondaires
* Absence de menstruations à 15 ans, en présence de caractères sexuels secondaires normaux
* Absence de menstruationse t \>3 ans depuis thelarche
* Absence de menstruations à 14 ans et :
* Signe d'hirsutisme; ou
* Suspicion d'anomalie ou obstruciton du tractus génital; ou
* Suspicion d'un grouble alimentaire ou exercise excessif
62
Décrire : AMÉNORRHÉE Secondaire (2)
## Footnote
:
Chez une patiente ayant débuté ses règles
* absence de menstruations pour au moins 3 cycles consécutifs si cycles réuliers
* ou 6 mois d'aménorrhée si cycles irréguliers
63
Définir : OLIGOMÉNORRHÉE
Saignement vaginal à intervalles de \>35
jours
64
Définir : GALACTORRHÉE
Ecoulement de lait au niveau de mamelon en dehors de l’allaitement normal
65
Diverses classifications sont utilisées pour illustrer les différentes causes provoquant de l’aménorrhée.
Nommez les. (3)
* Aménorrhée primaire vs secondaire
* En fonction du profil hormonal
* En fonction de l’organe dysfonctionnel :
* Causes physiologiques
* Anomalies du tractus génital inférieur
* Anomalies de l’ovaire
* Anomalies de l’hypophyse
* Anomalies de l’hypothalamus
* Anomalies surrénaliennes
66
Illustrez : AXE HYPOTHALAMO- HYPOPHYSO-OVARIEN
67
Nommez les étiologies d'aménorrhé (4)
* IV: Système nerveux central, hypothalamus
* III: Hypophyse
* II: Ovaires
* I: Tractus génital inférieur, utérus
68
69
Nommez les causes physiologiques d'aménorrhée (4)
* Grossesse
* TOUJOURS Y PENSER (β-hCG)
* Allaitement
* Ménopause
* Retard pubertaire constitutionnel
* Phénomène rare
* Dx exclusion
70
Nommez :
## Footnote
ANOMALIES TRACTUS GÉNITAL INFÉRIEUR (4)
* Anomalies mullériennes
* Syndrome d’insensibilité aux androgènes
* Syndrome d’Asherman
* Déficit en 5α-réductase (rare)
71
Nommez : Anomalies mullériennes (4)
* Hymen imperforé
* Agénésie mullérienne (Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
* Septum vaginal transverse (1/80 000)
* Agénésie/dysgénésie cervicale (très rare)
72
Au niveau embryologique, les canaux de Mü̈ller sont responsables de la formation de quoi? (3)
* des trompes,
* de l’utérus
* et du 2/3 sup du vagin
73
Décrire : Anomalies Müllériennes (2)
* Touche 4% de la population
* Fonction ovarienne normale avec caryotype 46 XX
74
Nommez le ddx : OBSTRUCTION TRACTUS GÉNITAL INFÉRIEUR (4)
* Hymen imperforé
* Oblitération du vagin
* Septum transverse vagin
* Absence du col ou de l’utérus, de l’endomètre ou de la cavité utérine
75
L'OBSTRUCTION TRACTUS GÉNITAL INFÉRIEUR est comment en clinique? (5)
* histoire de douleur cyclique,
* hématocolpos,
* hématométrie,
* hémopéritoine,
* examen clinique et IRM
76
C'est quoi le tx : OBSTRUCTION TRACTUS GÉNITAL INFÉRIEUR (1)
ouverture et drainage chirurgical par voie basse
77
Décrire : Hymen imperforé (4)
* Touche 1/1000
* Habituellement diagnostiqué durant l’enfance
* Peut se présenter à l’adolescence
* Douleurs abdominales
* Aménorrhée
* Hymen bleuté bombé à l’examen physique
* TX: OUVERTURE AU BISTOURI ET DRAINAGE
78
79
Décrire : AGÉNÉSIE MÜLLÉRIENNE (4)
* Malformation congénitale du tractus génital amenant l’absence d’utérus et du 2/3 supérieur du vagin mais présence d’ovaires normaux
* Touche 1/4000 à 1/5000
* PHÉNOTYPE FÉMININ
* Cause exacte inconnue
* Mutation au niveau du gène codant pour l’AMH ou de son récepteur
80
Décrire : SYNDROME D’INSENSIBILITÉ AUX ANDROGÈNES (5)
* Touche 1/20 000 à 1/100 000
* Caryotype46XY PHÉNOTYPE FÉMININ
* Chromosome Y ---- formation de testicules ---- Sécrétion de AMH via les cellules de Sertoli et de testostérone via les cellules de Leydig.
* Donc AMH: absence OGI féminins et descente des testicules vers les canaux inguinaux
* Insensibilité des récepteurs: Féminisation des OGE et absence de poils.
81
Décrire : Syndrome d’Asherman (1)
Présence de synéchies intra-utérines suite à des manipulations intra-utérines
82
Nommez les critères dx du syndrome d'Asherman (2)
* A: ≥ 1critère clinique
* Aménorrhée
* Hypoménorrhée
* Infertilité
* Avortements spontanés répétés
* Histoire de placentation anormale
* B: Présence de synéchies Intra-utérines à̀ l’HSC ou fibrose IU à l’histologie
83
Le syndrome d'asherman est secondaire à quoi? (4)
Secondaire à destruction de l’endomètre par:
* D+C vigoureux post-partum,
* Césarienne
* Myomectomie, métroplastie,
* Endométrite, tuberculose, stérilet.
84
Le syndrome d'asherman entrâine quoi? (3)
* aménorrhée, dysménorrhée, hypoménorrhée,
* infertilité, avortements répétés,
* parfois menstruations normales.
85
Comment faire dx : syndrome d'asherman (1)
Hystérosalpingographie ou hystéroscopie
86
C'est quoi le tx : syndrome d'asherman (2)
* Lyse d’adhérences par HSC,
* 70-80% succès de grossesse. Complications plus fréquentes: travail prématuré, placenta accreta, placenta praevia, hémorragie post-partum.
87
Nommez les Anomalies de l’ovaire (4)
* Dysgénésie gonadique
* Insuffisance ovarienne précoce
* SOPK
* Agénésie gonadique
88
Décrire : Dysgénésie gonadique (3)
* Malformations des gonades durant le développement embryonnaire amenant une atrophie des ovaires
* Aménorrhée primaire ou secondaire
* Fonction du caryotype
* 45 XO Syndrome de Turner (50%)
* Mosaïques (46 xx/autre anomalie associée)
* 47 XXX
89
Décrire : Syndrome de Turner (4)
* 1/2500 à 1/5000
* Caryotype 45 XO
* Phénotype féminin
* Stigmates physiques
90
Insuffisance ovarienne précoce affecte qui? (2)
* Affecte un 1% des femmes
* Avant 40 ans
91
Nommez les causes : Insuffisance ovarienne précoce (5)
* Génétique (ex: Syndrome du X fragile)
* Auto-immune (ex: Thyroïdite auto-immune)
* Infectieuse
* Galactosémie
* Iatrogénique (RadioTx ou ChimioTx)
92
C'est quoi les effets de la radiothérapie sur les ovaires? (7)
* Ovaires jeunes sont plus résistants
* Fonction ovarienne peut reprendre après plusieurs années
* Peut causer ménopause précoce
* Pas plus de risques d’anomalies congénitales chez enfants
* 60 rads : pas d’effet
* \>800 rads: stérilisation 100% permanente u Effet variable entre les deux
* Penser à suspension des ovaires en dehors du champ irradié (par laparoscopie) ou prélèvement et congélation d’ovules avant le traitement.
93
C'est quoi les effets de la chimiothérapie sur les ovaires? (4)
* Agents alkylants et chimiothérapie combinée: u très toxiques pour ovaires
* Peut prédisposer à ménopause précoce
* Penser à la cryopréservation des ovules ou du tissu ovarien avant le traitement de chimio ou radiothérapie
* Suppression ovarienne par aGnRH n’a pas démontré d’effet protecteur sur follicules, ni l’utilisation de CO.(controversé)
94
Comment faire le dx SOPK? (1)
2 sur 3 critères de Rotterdam
95
Nommez les critères de Rotterdam (3)
* Oligo ou anovulation
* Hyperandrogénisme clinique ou biochimique
* Ovaires polykystiques à l’échographie (au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre par ovaire Et/ou de volumes ovariens supérieurs à 10 ml par ovaire )
96
Le SOPK se manfieste comment? (4)
* Infertilité
* SUA
* Aménorrhée
* Hirsutisme
97
Décrire le tx de l'anovulation chronique (4)
* Condition nécessitant tx car risque accru de néo endomètre même en jeune âge
* Estrogènes non opposés
* Recommandé de procéder à biopsie de l'endomètre
* Tx :
* Pas désir de grossesse
* Prover 10 mg die 10 jours par mois
* Contraceptifs oraux cycliques
* Désir de grossesse
* Inducteur de l'ovulation
* Si patiente ne répond plus aux progressifs, il faut poursuivre l'investigation
98
Nommez :Autres pathologies du diagnostic différentiel de l’aménorrhée (3)
* Maladie chronique débilitante
* Chimiothérapie, radiothérapie
* Hormones exogènes, médicaments
99
Nommez les Anomalies de l’hypophyse (4)
* Hyperprolactinémie
* Prolactinome
* Hypothyroïdie
* Adénome hypophysaire
* Déficit isolé en gonadotrophine
* Syndrome de Sheehan
100
Décrire : Hyperprolactinémie (4)
* \*PRL inhibe GnRH
* \*TRH stimule production de PRL
* \*Dopamine inhibe PRL
* Causes principales:
* Prolactinome
* Hypothyroïdie
101
Nommez : Anomalies de l’hypothalamus (4)
* Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
* Syndrome de Kallman
* hypogonaidisme hypogonadotrophique ,congénital
* Déficit isolé en GnRH
* u Anosmie
* Tumeurs cérébrales
* Maladies chroniques
102
Décrire : Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (3)
* Dx d’exclusion
* Sx variables en fonction de la suppression de la GnRH
* Causes les plus fréquentes:
* Troubles alimentaires
* Exercice physique
* Stress
103
Nommez les causes surrénaliennes d'aménorrhée (2)
* Hyperplasie congénitale des surrénales
* Déficit en 21-Hydroxylase (90-95%)
* Déficit en 11β-Hydroxylase
* Déficit en 3β-Hydroxystéroïde déshydrogénase
* Déficit en 17α-Hydroxylase
* Syndrome de Cushing
104
Décrire : Hyperplasie congénitale des surrénales (3)
* Pathologie autosomale-récessive
* provoquée par un déficit d’une enzyme nécessaire à la synthèse surrénalienne du cortisol
* Forme classique vs non classique (+ fréquente)
105
Le Syndrome de Cushing est secondaire à quoi? (1)
Secondaire à une cortisolémie augmentée
* Prise de corticostéroïdes exogènes
106
Nommez signes et sx : Le Syndrome de Cushing (4)
* Visage lunaire
* Bosse de bison
* Vergetures
* Alopécie
107
C'est quoi l'étape 1 de l'investigation de l'aménorrhée? (7)
* Questionnaire
* Examen physique
* β-hCG
* TSH
* Prolactinémie (\>100 ng/mL)
* Fsh, lh
* IRM: SEULEMENT SI CÉPHALÉES OU TROUBLES VISUELS OU GALACTORRHÉE
108
Comment questionner l'histoire détaillée de l'aménorrhée? (17)
* ATCD familiaux d’anomalies génétiques
* Atcd médicaux: ITSS, endométrite, PID, IUD, TB
* Hypothyroidie, adénome à prolactine, diabète, cancer, maladie chronique, maladie avec dénutrition
* ATCD obstétricaux: hémorragie post-partum, C/S, endométrite, D+C
* Rx (hormones, cortico, produits naturels, chimio, radiothérapie
* Développement pubertaire
* Cycles menstruels, DDM
* Stress, dépression, trouble psychologique
* État nutritionnel, habitudes alimentaires, anorexie, boulimie, image corporelle
* Exercice physique
* Croissance ou développement anormal
* Symptômes neurologiques, troubles thyroidiens, galactorrhée, hirsutisme, céphalée, troubles visuels
* Troubles surrénaliens
* Symptômes de grossesse
* Bouffées de chaleur, symptômes vasomoteurs
* Acné, peau grasse, perte cheveux
* Activité sexuelle, contraception
109
110
L'examen physique est comment pour l'aménorrhée? (10)
* Signes vitaux (TA, RC)
* Apparence générale, stigmates
* Taille, poids, IMC
* Etat nutritionnel
* Développement pubertaire
* Thyroïde
* Présence de galactorrhée
* Pilosité
* Peau
* Tractus génital inférieur normal
111
Dans l'investigation de l'aménorrhée, c'est quoi l'étape 2? (6)
* Challenge test au Provera « règle des 10 »
* 10mg PO x 10 jours, saignement dans les 10 jours (2 À14 JRS)
* Test positif: Dès qu’il y a présence de sang
* SIGNIFIE Présence d’oestrogènes endogènes et tractus génital normal
* aNOVULATION CHRONIQUE CONFIRMÉE
* Dx retenus:
* SOPK
* Hyperplasie congénitale des surrénales
* Distinction: Dosage de 17-OH-progesteroné
* TEST + : Signifie minimum de fonction du SNC, de l’hypophyse et des ovaires.
* En l’absence de galactorrhée et si TSH et la prolactine sont normales
* aucune autre investigation n’est nécessaire.
* TX:
* déclencher menstruations par CO ou
* INDUIRE l’ovulation si désir de grossesse.
112
Dans l'investigation de l'aménorrhée, c'est quoi l'étape 3? (2)
* ETAPE #3
* Si le test au Provera est négatif, il y a deux possibilités:
* Le tractus génital inférieur est non fonctionnel
* Il n’y a pas de stimulation estrogénique de l’endomètre
* Pour faire la différence, on procède au test suivant:
* Test avec estrogènes + progestatif
* EstRADIOL 2 mg die
* OU ESTROGÈNES CONJUGUÉS 1,25 MG DIE X 21 jrs
* + Provera 10 mg jr 12 à 21. Si négatif, faire un 2è mois par prudence
* Ou Contraceptif oral 1 ou 2 cycles
113
Que signifie si le Test avec estrogènes + progestatif (étape 3) est négatif (4)
le diagnostic d’incompétence du tractus génital inférieur est porté.
* hymen imperforé
* ANOMALIES müllériennes (septum vaginal transverse, agénésie uterine)
* syndrome d’AshermaN
* Syndrome d’insensibilité aux androgènes
114
Que signifie si le Test avec estrogènes + progestatif (étape 3) est positif (2)
* on peut confirmer que le tractus génital inférieur est fonctionnel.
* Il s’agit plutôt d’une absence de stimulation estrogénique de l’endomètre.
* Insuffisance ovarienne (FSH-LH AUGMENTÉS)
* causes hypothalamo-hypophysaire (FSH-LH DIMINUÉS)
115
Dans l'investigation de l'aménorrhée, c'est quoi l'étape 4? (2)
* Distinction entre les causes ovariennes et les causes centrales du déficit en estrogènes
* Dosage de FSH et de LH
* Si FSH/LH élevés: Incapacité ovarienne de production
* DX retenus:
* Dysgeń esié gonadique
* Insuffisance ovarienne precocé
* Si FSH/LH normales ou basse: Stimulation insuffisante des ovaires
* Dx retenus:
* Anomalie hypophysaire
* Anomalie hypothalamique
116
117
Décrire : Etat Hypergonadotropique (2)
* Toute femme \<30 ans avec aménorrhée ET FSH-LH élevées DOIT avoir un CARYOTYPE.
* Mosaïque avec un Y :
* gonadectomie car risque élevé de tumeurs malignes telles:
* Gonadoblastome
* Dysgerminome
* Choriocarcinome
* Tumeur sinus endodermique
118
Décrire : INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE(3)
* 10-20% des femmes aménorrhéiques avec FSH-LH élevées vont recouvrer une fonction ovarienne normale.
* Potentiel de fertilité spontanée est très faible mais pas impossible.
* FIV avec don d’ovules possible
119
Décrire : Aménorrhée avec gonadotropines normales (2)
* Causée par des molécules biologiquement inactives.
* Le diagnostic est une insuffisance hypothalamo-hypophysaire.
120
Nommez les dx retenus pour : Aménorrhée et gonadotropines basses (5)
* Anorexie
* Large tumeur hypophysaire
* Tumeur cérébrale
* Perte de poids importante
* Stress majeur
121
L'évaluation est comment pour : Aménorrhée et gonadotropines basses
Evaluation par IRM avec Gadolinium ou TDM cérébral avec contraste pour différencier l’origine du problème:
* Hypophysaire (compartiment III)
* versus Hypothalamique (compartiment IV).
122
L'ANOREXIE-BOULIMIE touche qui? (2)
* Touche 1% des femmes jeunes. Mortalité 5-15%
* Survient entre 10 et 30 ans
123
Nommez les critères dx de l'ANOREXIE-BOULIMIE (6)
* Perte poids de 25% ou poids inférieur de 15% à la normale pour l’âge
* Image corporelle perturbée, déni, gestion de nourriture inhabituelle
* Lanugo, bradycardie, hyperactivité, boulimie, vomissements
* Aménorrhée
* Pas de patho médicale, Pas d’autres troubles psychiatriques
* Constipation, hypotension, diabète insipide, hypercaroténémie
124
Dans l'investigation de l'aménorrhée, c'est quoi l'étape 5? (4)
* IRM
* Préférable au TDM car plus précis pour évaluer extension en dehors de selle turcique et syndrome de selle turcique vide.
* Evite radiations
* Plus coûteux
* Souvent Moins accessible
125
Dans l'investigation de l'aménorrhée étape 5, l'IRM est comment si
* anormal avec lésion (2)
* normal (5)
* Anormal avec Lésion :
* Prolactinome
* Tumeur compressive
* Normal
* Hyperprolactinémie (autre que par un adénome)
* Maladie chronique
* Syndrome de Sheehan
* Syndrome de Kallman
* Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
126
Nommez les problèmes de : Hyperprolactinémie (5)
* Galactorrhée
* Cycle menstruel normal possible
* Saignement prémenstruel
* Oligoménorrhée
* Aménorrhée
127
1/3 des patientes avec aménorrhée secondaire ont quoi? (1)
adénome hypophysaire
128
½ de celles avec galactorrhée +aménorrhée secondaire ont quoi?
adénome hypophysaire
129
C'est quoi le tx : Adénome à prolactine (2)
Prise en charge conservatrice car majorité de ces tumeurs sont stables.
* Traitement avec agonistes de dopamine :
* Bromocriptine (Parlodel®) 2,5 mg p.o.(débute à ½ co HS, et ensuite 1 co die puis BID puis on peut augmenter ad 3-4 co selon la réponse clinique et la normalisation de la prolactine)
* Effets secondaires: somnolence, trouble contrôle pulsions, oedème MI, dlr lombaire, sx pulmonaires inexpliqués, hypotension orthostatique
* Cabergoline (Dostinex®) 0,5 mg p.o. 1x/semaine
* Effets secondaires: céphalée, diarrhée, constipation, étourdissements, fatigue, nausée, vomissement
* Traitement chirurgical est réservé à celles ne répondant pas au traitement médical ou au macroadénome \> 10 mm ne répondant pas aux RX
130
Aménorrhée post-pilule devrait être investiguer quand? (2)
* aménorrhée \> 6 mois après arrêt de CO
* ou \> 12 mois après Dépoprovera
131
Nommez : Conséquences de l’aménorrhée (3)
* Ostéoporose
* Fractures de stress
* Hyperplasie, cancer de l’endomètre si causée par anovulation chronique
132
Nommez les tx : Conséquences de l’aménorrhée (3)
* Hormonothérapie (CO vs HRT)
* Calcium, vitamine D
* Exercices avec mise en charge
133
Nommez le traitement le plus efficace du SGU
L’œstrogénothérapie vaginale est
134
Nommez les effets sur la fonction sexuelle de l'Œstrogénothérapie vaginale pendant la ménopause (2)
* Augmentation
* de l’irrigation sanguine et de la lubrification du vagin
* de son niveau sensoriel
* ́ La muqueuse du vagin est moins lisse (meilleures capacité et élasticité)
* Soulagement de la dyspareunie
* Diminution des troubles du désir et de l'excitation sexuelle?
* Diminution des dysfonctionnements sexuels et des troubles relationnels chez la patiente et/ou son partenaire?
135
Est-ce que l’oestrogénothérapie vaginale est sécuritaire? Expliquez. (4)
Oui
* Aux doses recommandées, l’administration concomitante d’un progestatif n’est pas nécessaire
* La surveillance endométriale n’est pas nécessaire
* Aucun signe d’augmentation des cas de TEV en raison de l’utilisation d’une estrogénothérapie locale de longue durée
* Ni de métastase chez les survivantes d’un cancer du sein
136
C'est quoi la durée de traiteent de l'oestrogénothérapie locale? (4)
* ́Il n’y a pas de recommandations à propos de la durée du traitement
* Les données sur l’administration d’une œstrogénothérapie locale pendant plus de 12 mois sont limitées
* ́Les symptômes réapparaissent souvent à l’arrêt du traitement1
* ́Il faut informer les femmes qu’un traitement de longue durée pourrait être nécessaire1 et appropriée
* Selon le sondage VIVA, plus de 6 femmes sur 10 ne savaient pas que l’atrophie vaginale est chronique
* ́L’échec du traitement justifie une nouvelle évaluation1
