Glomerulopatias Secundárias

Question 1

Quais são as doenças que cursam com Glomerulonefrite?

Answer 1

1. LES
2. VASCULITES SISTÊMICAS NECROTIZANTES
3. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
4. SÍNDROME DE GOODPASTURE
5. PARAPROTEINEMIAS E DISPROTEINEMIAS
6. NEOPLASIAS
7. CIRROSE, HEPATITE B E C
8. ENDOCARDITE BACTERIANA
9. HIV
10. ESQUISTOSSOMOSE

Question 2

O QUE É O LES? O que o critério renal de diagnóstico do LES necesita conter?

Answer 2

1. Doença inflamatória autoimune, multissistêmica, que acomete especialmente mulheres jovens.
2. O “critério renal” deve ter pelo menos um dos seguintes achados:
   (1) proteinúria persistente > 500 mg/24h ou > 3+ no EAS, ou
   (2) sedimento urinário contendo cilindros celulares (hemáticos, leucocitários, epiteliais ou granulosos).

Question 3

Quais são as principais manifestações Renais do LES?

Answer 3

1- Alterações no exame de urina -

• Proteinúria > 500 mg/24h (50% dos casos)
• Cilindros Celulares (50% dos casos)
• Hematúria dismórfica

2- Síndrome nefrótica (25% dos casos)

3- insuficiência renal Aguda (5-10% dos casos de les)

Question 4

Como é a fisiopatologia da Nefrite Lúpica?

Answer 4

Formação de imunocomplexos e sua deposição glomerular, levando à ativação do complemento e quimiotaxia de células inflamatórias

1. Imunocomplexos se formam na circulação e “caem” nos glomérulos, OU
2. Se formam nos glomerulos, pela ligação de um Ac circulante a um Ag ali presente (formação in situ)
3. Ativação do complemento é regra, com depósitos de C3, C4 e C1q - tanto via clássica (C4) quanto via alternativa (C3)
4. A imunofluorescência mostra também depósitos de IgG, IgM e IgA.

Question 5

Qual a Classificação da nefrite lúpica pela Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e Sociedade de Patologia Renal (RPS)?

Answer 5

Question 6

Na classificação da Nefrite Lúpica, quais classes são focais e quais são difusas?

Answer 6

Focais: I, II e III.

Difusas: IV, V E VI

Question 7

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe I?

Answer 7

1. Paciente assintomático do ponto de vista renal.
2. Este estágio é pouco encontrado na prática.

Question 8

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe II?

Answer 8

1. Proteinúria < 1 g/24h
2. Hematúria discreta
3. Creatinina sérica e TFG normais.

4*. Títulos elevados de anticorpo anti-DNA e

5*. Complemento sérico baixo podem estar presentes.

Question 9

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe III?

Answer 9

Histológicas:

1. Alterações proliferativas (hipercelularidade) focais (menos de 50% dos glomérulos).
2. Predomínio de depósitos subendoteliais.
3. Áreas de necrose fibrinoide e alguns crescentes podem ser visualizados.

Clínica:

1. Hipertensão
2. Proteinúria > 1 g/24h
3. Hematúria
4. 25% dos pacientes apresentam síndrome nefrótica e/ou elevação da creatinina sérica.

Informações Importantes:

1. Tem gravidade intermediária entre as classes II e IV
2. Pode evoluir com a histologia de GEFS ou se “transformar” a qualquer momento na classe IV.

Question 10

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe IV?

Answer 10

Histológico:

1. Alterações proliferativas globais em > 50% dos glomérulos.
2. Grande número de depósitos subendoteliais (tipo predominante), subepiteliais e mesangiais.
3. Áreas de necrose fibrinoide e formação de crescentes são comuns.
4. Anticorpos anti-DNA em títulos elevados, com complemento sérico baixo, são a regra.

Clínica:

1. Hipertensão arterial
2. Proteinúria nefrótica
3. Hematúria
4. Insuficiência renal.
5. Alguns pacientes evoluem com a síndrome de GNRP.

Question 11

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe V?

Answer 11

Histologia (pode ser indistinguível da nefropatia membranosa idiopática):

1. Espessamento da parede capilar glomerular
2. Depósitos subepiteliais predominantes, e subendoteliais e mesangiais em menos número.

Clinica:

1. Proteinúria nefrótica
2. Discreta hematúria
3. insuficiência renal pouco expressiva e de evolução lenta.
4. Franca síndrome nefrótica ocorre em 60% dos casos.
5. Manifestações trombóticas são comuns, em especial a trombose de veia renal.
6. Pode haver consumo de complemento, ao contrário da forma idiopática!!!

Quanto maior a proteinúria, pior o prognóstico…

Question 12

Quais as manifestações clínicas da Nefrite Lúpica Classe Vl?

Answer 12

Histologia:

1. Esclerose glomerular.

É um estágio final de lesão renal do LES, resultante de dano imunológico e não imunológico secundário ao reduzido número de néfrons funcionantes.

Question 13

Qual a Classe de Nefrite Lúpica mais grave e mais comum?

Answer 13

CLASSE IV: PROLIFERATIVA DIFUSA (40-60%)

Question 14

Como a atividade da Nefrite Lúpica pode ser monitorada?

Answer 14

Acompanhando-se os níveis séricos do:

1. anticorpo anti-DNAds
2. Níveis séricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4).

Question 15

Qual o prognóstico da Nefrite Lúpica?

Answer 15

Question 16

Quais são as indicações para Biopsia Renal na Nefrite Lúpica?

Answer 16

Question 17

Qual o tratamento da Nefrite Lúpica nas Classes I e II (Mesangiais)?

Answer 17

Os portadores de nefrite mesangial possuem excelente prognóstico e não necessitam de terapêutica específica para o dano renal.

Question 18

Qual o Tratamento da Nefrítica Lúpica na Classe III (Nefrite Proliferativa Focal)?

Answer 18

Depende da gravidade do achado histológico:

1. Lesões proliferativas esparsas (< 25% dos glomérulos), sem áreas de necrose fibrinoide ou crescentes = bom prognóstico e respondem a curto período de corticoterapia oral isolada (60 mg/dia de prednisona na primeira semana, depois, desmame para 15 mg/dia ao longo de 3 meses, com manutenção dessa dose por mais 3 meses).
2. Lesões glomerulares disseminadas, com necrose e formação de crescentes = Terapêutica similar a da nefrite proliferativa difusa.

Question 19

Qual o tratamento da Nefrite Lúpica classe IV (Nefrite Proliferativa Difusa)?

Answer 19

Corticoide + Imunossupressores

Corticoide:

1. Casos com GNRP = Pulsoterapia com metilprednisolona (1 g – 500 mg IV/dia por 3 dias), para atingir o efeito mais rapido.
2. SE evolução difícil = Iniciar prednisona oral 1 mg/kg/dia, reduzindo-se paulatinamente após estabilização renal.

Imunossupressores:

1. Devem ser prontamente iniciados, pois efeito só começa aparecer por volta de 14 dias, atingindo um máximo após o primeiro mês de tratamento.
2. Tratamento é dividido em duas fases:
   (1) indução de remissão e
   - Ciclofosfamida, em pulsos mensais, na dose 1 g/m2, durante 6 meses (Uso diário por via oral tem mesma eficácia mas mais colaterais).

OU

• Mofetil micofenolato, via oral, preferencial à ciclofosfamida em pacientes negros e hispânicos
  (2) manutenção (usados por 18 a 24 meses em associação ao glicocorticoide).
• Mofetil micofenolato (preferencial para todos os pacientes)

OU

• Azatioprina .

OU

• Ciclosporina

Plasmaférese NUNCA demostrou eficácia no tratamento da nefrite lúpica!

Question 20

Qual o tratamento da Nefrite Lúpica classe V (Membranosa)?

Answer 20

1. Pacientes assintomáticos não requerem tratamento. (remissão espontânea em 50% dos casos)
2. Doença moderada: Prednisona, 1 mg/kg/dia
3. Se não responder, evoluir com piora da função renal e síndrome nefrótica grave = imunossupressores
4. Sinais: IECA e BRA para controle da proteinúria e da HAS, Diuréticos para o edema associado. Estatinas para hipercolesterolemia.

Question 21

Na Nefrite Lúpica: quais os parâmetros clínicos e laboratoriais são usados para monitorar a resposta ao tratamento?

Answer 21

Os mais usados são:

1. EAS
2. Proteinúria
3. Clearance de creatinina
4. Complemento sérico
5. Título do anti-DNA dupla hélice.

Question 22

Na vasculites, as manifestações renais decorrem de:

Answer 22

1- Estenose arterial/arteriolar, provocando isquemia.
2- Trombose, causando necrose tecidual.
3- Fragilidade da parede vascular, levando à formação de aneurismas ou sua rotura (hemorragias teciduais).

Question 23

Qual a principal manifestação renal das Vasculites Necrosantes?

Answer 23

IRA

Geralmente necessita de diálise e se acompanha de HA grave, por hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Question 24

Quais são as vasculites necrosantes?

Answer 24

1. Granulomatose de Wegener
2. Poliarterite Microscópica
3. Poliarterite Nodosa Clássica
4. Sindrome de Churg-Strauss

Question 25

O que é a Granulomatose de Wegener?

Answer 25

1. Vasculite sistêmica granulomatosa que afeta pequenos e médios vasos.
2. Acomete preferencialmente vias aéreas superiores (seios paranasais), os pulmões e os rins (“síndrome pulmão-rim”).
3. Acome tanto homens quanto mulheres entre 15 e 40 anos.

Question 26

Qual é a lesão renal na granulomatose de Wegener (GW)?

Answer 26

Glomerulonefrite necrosante focal e segmentar, com pouco ou nenhum depósito imune (pauci-imune), com áreas de necrose fibrinoide e formação de crescentes – GNRP tipo III.

Question 27

Na Granulomatose de Wegener: as manifestações de síndrome nefrítica são sempre as primeiras a surgir?

Answer 27

Não. Somente em 20% dos casos de GW, as manifestações renais abrem o quadro.

Question 28

Qual é o quadro clínico clássico da GW?

Answer 28

1. Comprometimento de vias aéreas superiores (rinorreia purulenta, perfuração de septo nasal)
2. Vias aéreas inferiores (dor torácica, hemoptise, tosse)
3. Rim (hematúria dismórfica, insuficiência renal aguda).

Question 29

Como é o tratamento da IRA na Granulomatose de Wegener?

Answer 29

Corticoide + Imunossupressores

1. Esquema terapêutico agressivo parecido com a “indução da remissão” da nefrite lúpica grave (classe IV)
2. A plasmaférese está indicada nos pcts com:
   (1) anticorpo anti-MBG positivo
   (2) insuficiência renal grave, dependente de diálise, com sinais de atividade inflamatória na biópsia renal
   (3) hemorragia alveolar.

Melhora o prognóstico renal, mas não o prognóstico em relação à sobrevida!

Posteriormente, o paciente deverá ser mantido com tratamento de manutenção por 12 a 18 meses, lançando mão de drogas menos tóxicas (azatioprina, metotrexate) e desmame progressivo do corticoide.

Question 30

O que é a Poliarterite Microscópica?

Answer 30

1. Acomete adultos em torno de 50 anos, com ligeiro predomínio no sexo masculino.
2. As arteríolas,capilares e vênulas são seus principais “alvos”
3. Importante (se não a principal) causa da “síndrome pulmão-rim” entre as vasculites!
4. Acometimento renal (80% dos casos), hemorragia alveolar, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica e mononeurite múltipla.

Question 31

Qual é a lesão renal predominante na Poliarterite Microscópica?

Answer 31

Glomerulonefrite necrosante segmentar pauciimune com formação de crescentes.

Question 32

Quais são as manifestações características da poliangeíte microscópica?

Answer 32

Insu ciência renal e hemorragia pulmonar.

Question 33

O ANCA se encontra presente na Poliarterite Microscópica?

Answer 33

Sim, em 80% dos casos, e o padrão é o p-ANCA.

Question 34

Qual é a principal causa de síndrome pulmão-rim, dentre as vasculites primárias?

Answer 34

Poliarterite microscópica.

Question 35

Cite causas de comprometimento renal e hemorragia pulmonar.

Answer 35

1. Poliarterite Microscópica.
2. Síndrome de Goodpasture
3. Granulomatose de Wegener
4. Leptospirose (Doença de Weil).