Glomerulopatias Primarias Flashcards
Riella - 4 ed
Quais as principais conseguências da agressão glomerular?
- Proteinúria
- Hematúria
- Queda de filtração glomerular
- Retenção de Sódio
Quais os principais sinais de Síndrome Nefrítica?
- Aparecimento subito de edema (anasarca) (edema periorbital)
- Hipertesao Arterial
- Hematúria Macroscópica do tipo “dismórfica”
- Proteinúria (< 3,5g em 24h)
- EAS com Piúria (leucocitúria) e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários)
Quais os principais sinais de Síndrome Nefrótica?
- Proteinuria maciça (3,5 g/24h)
- Hipoalbuminemia
- Hipercolesterolemia
Quais os principais pontos da Fisiopatologia da Proteinúria?
- A membrana basal tem carga negativa e grande número de poros pequenos (discriminantes) e pouco de grandes (não-discriminantes)
- Uréia, creatinina, glicose e agua passam com facilidade pois são peuqenas
- A albumina, mesmo que pequena, tem carga negativa, então não passa.
- Lesões pequenas alteram apenas a carga
Quais os pontos da fisiopatologia da Queda da Filtração Glomerular?
- Depende de Pressão intraglomerular e coeficiente de Perabilidade da Membrana glomerular
- Na patologia, a pressão aumenta e a permeabilidade diminui.
- Pode ocorrer:
(1) retração de podócitos na Sindrome nefrótica
(2) Infiltração de neutrofilos entupindo as fenestrações e
(3) diminuição da área filtrante pela esclerose glomerular
O que a Retenção de sódio gera no organismo?
- Edema
- Hipertensão Arterial.
Quais os mecanismos para formação do edema na Nefropatia sem Hipoalbuminemia?
- Retenção de sódio pelo rim lesado
- Aumento da volemia
- Aumento da pressão hidrostática intravascular
- extravasamento do líquido para insterstício.
Qual o mecanismo de formação do edema na Nefropatia com Hipoalbuminemia?
- Diminuição da pressão oncótica no plasma;
- Extravassamento do líquido para instersticio
- Hipovolemia
- Ativação de sistemas retentores de sódio (renina-angiotensina, sistema simpático e diminuição do fator natriurético), agravando o edema.
Porque ocorrem alterações metabólicas nas glomerulopatias?
- Normalmente pequena parte da albumina filtrada é reabsorvida. Com o aumento da filtração, ocorre aumento da reabsorção.
- Essa albumina reabsorvida é catabolizada, o que contribui para a Hipoalbuminemia
- A hipoalbuminemia estimula a sintese proteica pelo figfo = maior sintese de LDL e VLDL
- As primeiras carregam colesterol e as segundas trigliceridios, ocorrendo Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
- Hipoalbuminemias intensas inibem a lipólise
Pode ocorrer hipocalemia na Sindrome Nefrótica?
Sim, visto que parte do cálcio plasmático esta ligada à albumina
Há também perda de cálcio ionico, devido perda urinaria de proteinas ligadas ao metabolismo desse ion
Quais são as principais drogas que auxiliam no tratamento das glomerulopatias?
- AINEs (inibem a síntese de prostaglandinas, vasodilatadoras da arteríola aferente, promovendo vasoconstrição desta arteríola e ↓pressão intraglomerular e da proteinúria.
- IECA 1 (inibe formação da angiotensina II que induz vasoconstrição da arteriola eferente e das células mesangiais, levando ao aumento da pressão intraglomerular.
3 .Diuréticos de Alça
- Drogas antilipêmicas
Qual a epidemiologia da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?
Meninos (2:1) de 2 a 15 anos, podendo incidir em qualquer faixa etaria.
Qual a definição de Glomerulonefrite pós-estreptocócica?
Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (pu Streptococcus pyogenes)
Qual a etiologia da Glomerulonefrite pós-Estreptocócica?
Cepas “nefritogênicas” presentes na:
- Piodermite estreptocócica, como Impetigo crostoso ou erisipela (geralmente cepa M-49)
- Faringoamigdalite (geralmente cepa M-12)
Qual o período de incubação nas Glomerulonefrites pós-infecciosas?
- Via orofaringe = 7 a 21 dias (media 10 dias)
- Via cutânea = 15 - 28 dias (média = 21 dias)
Qual a fisiopatologia da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?
Ocorre por deposição de imunocomplexos nos glomerulos, ativando cascata do complemento resultando em inflamação local. Ocorre de 4 formas:
- deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos do paciente + antígenos estreptocócicos;
- (Principal) formação de imunocomplexos in situ (antígenos estreptocócicos são “aprisionados” pela membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpos)
- reação cruzada de anticorpos anti-estreptococo produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular)
- alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos
Qual a clínica da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?
Maioria Assintomática Sintomáticos (Sinais e sintomas tipicos de uma sindrome nefrítica):
- Hematúria Macroscópica (30-50% dos casos) e Microscopica (todos os casos)
- Oligúria (50% e <200 ml/dia em 15%)
- Edema
- Hipertensão Arterial
- Mal estar e sintomas gastrointestinais vagos (dor abd e nausea)
- Dor lombar bilateral (intumescimento da cápsula renal)
- Paciente refere urina “presa” e “escura”.
Quais as complicações da GNPE?
- Encefalopatia Hipertensiva (5 - 10%) devido HAS.
- Edema Agudo de Pulmão devido congestão volêmica.
- Hipercalemia devido hipoaldosteronismo hiporreninêmico (↓ TFG → ↑Volemia → ↓Renina → Hipoaldosteronismo → ↓Capacidade de excretar potássio)
Como diagnosticar GNPE?
1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente.
2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório.
4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.
Como deve ser feita a documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica?
- Cultura (de pele ou orofaringe)
- Dosagem Quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas.
Existem 5 anticorpos principais:
- Antiestreptolisina O (ASLO ou ASO)
- Anti-DNAse B
- Anti-NAD
- Anti-hialuronidade (AHase)
- Antiestreptoquinase (ASKase)
O que ocorre no sistema complemento durante a GNPE?
- Queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos.
- Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do com- plemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica (“via do C4”).
- Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos.
- Outro ponto que difere das demais GNDAs é que o complemento se normalizaem até 8 semanas, nas demais permanece reduzido por mais de 8 semanas.
Porque a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas é importante para o dx de GNPE?
Pois a cultura de pele ou orofaringe pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois é uma complicação tardia da infecção).
Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pós-faringoamigdalite?
- ASLO ou ASO (80 - 90% dos casos) - Se elevam de 2-5 semanas após a infecção, decaindo ao longo de meses.
- Anti-DNAse B (75%)
Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pós-impetigo?
- Anti-DNAse B (60-70%)
- Anti-Hialuronidade
- O ASLO é com frequencia negativo (50%), isso pq existem oxidades no tecido subcutaneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, nao dando tempo para o sistema imune se “sensibilizar”.
O que é o Streptozyme test?
Teste rápido capaz de detectar a presença de anticorpos contra TODAS as cinco exoenzimas estreptocócicas através de uma única reação de aglutinação.
Caso positivo, ele confirma a ocorrencia de infecção recente com sensibilidade de 95% PARA FARINGOAMIGDALITE E 80% PARA PIODERMITE.
Quais são as indicações de Biopsia Renal na suspeita de GNPE?
1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h.
2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas.
3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica na criança) por mais de quatro semanas.
4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de seis semanas.
5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.
Quais são os achados Histopatológicos na GNPE?
1, Microscopia Óptica: Padrão de Glomerulonefrite proliferativa-difusa (glomerulos com infiltrado inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças capilares (proliferaçào endocapilar))
- Imunofluorescência: Padrão de glomerulite por imunocomplexos (depositos granulares de IgG/C3 na paredo dos capitales e no mesângio.
- Microscopia Eletrônica: Corcovas (nódulos subepiteliais eletrodensos formados por depósitos de imunocmplexos.
Qual o Dx diferencial de GNPE?
- Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex. endocardite bacteriana subaguda)
- Glomerulonefrite
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) Todas, exceto GNMP, são excluidas por critérios clínicos e laboratoriais. GNMP = proteinuria nefrotica e hipocomplementenemia > 8 semanas. Diferenciaçao com a doença de Berner é que essa última não consome Complemento
Qual o tratamento para GNPE?
- Dieta Hiposódica e com restrição de água.
- Diuréticos de alça (furosemida) - edema, congestão volêmica e Hipertensão.
- Tomar cuidado com IECAs devido risco de Hipercalemia secundária ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico que acompanha a GNPE.
Qual o quadro clínico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica)?
- Inicio agudo
- Oliguria que pode evoluir para anurua (grave)
- TGF <20%
- Creatinina > 5 mg/dl
- Formação dos crescesntes (formações expansivas no interior da cápsula de bowman que invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando a arquiterura do corpusculo de Malpighi) em >50% dos glomérulos.
Como é o aumento do crescente na GNRP?
- São formados pela migração de monócitos (macrófagos).
- Fibrinogenio passa para a capsula de bowman, se transforma em fibrina, ajudando no crescimento da estrutura.
- No final, o crescente inflamatório e converte em crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.
Qual o exame padrão-ouro para GNRP e o que mostra?
Biopsia Renal. Pela Imunofluorescência Indireta (IFI): A Glomerulonefrite Antimembrna Basal Glomerular demonstra padrão Linear, representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular.
Glomerulonefrite por imunocomplexo (padrã granular) Glomerulonefrite Pauci-imune: pouco ou nenhum depósito imune.
Quais xames sorologicos auxiliam na classificação de GNRP?
- Anticorpo anti-MGB:Tipo 1 (GN anti-MGB, sondrome de goodpasture)
- C3, CH50 reduzido: Tipo 2 ( GN por imunocomplexos)
- ANCA positivo: tipo 3 (GN pauci-imune)
Quais os tipos de GNRP?
Tipo 1 - Anti-MGB (10%) tipo 2.
Deposito de Imunocomplexos (45%) tipo 3 - Pauci-imunes (45%)
o que é a GNRP anti-MBG?
- Anti corpos antimembrana basal glomerular, contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV (so tem nos glomerulos e alveolos pulmonares)
- pcts apresentam sindrome hemorragica pulmonar também (goodpasture)
- Goodpasute - Gene HLA-DR2 (tabagismo)
- Deve ser iniciado precocemente (80% para rins terminal em um ano, necessitando de diálise ou transplante renal).
- Plasmaférese (troca de plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro.
- Prednisona (1 mg/kg/dia) + imunossupressor, que pode ser a Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2 mg/kg/dia).
- Se o tratamento for iniciado antes da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente 90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes que necessitaram de diálise antes de iniciada a terapia. O transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG por pelo menos 2-3 meses…
