GINECOLOGIA Flashcards
Mencione los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y ¿cuántos de estos son requeridos para establecer el diagnóstico?
- Criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana
- flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo con pequeñas burbujas, olor a pescado y adherente al cervix y las paredes vaginales.
- pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números enteros.
- Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana son: putrescina, cadaverinas y, la más abundante, trimetilamina.
*Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.
*El diagnóstico es positivo al contar con ≥3 criterios
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales? ¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?
*Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente.
*La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.
*Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.
*El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.
Mencione la definición de los siguientes conceptos:
-Menopausia.
-Menopausia temprana.
-Menopausia tardía.
-Climaterio.
-Síndrome climatérico.
-Etapa de transición a la menopausia.
-Perimenopausia.
-Postmenopausia.
*Menopausia: evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva llegando en forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses, considerándose natural o fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad.
*Menopausia temprana: La insuficiencia ovárica prematura, definida como la menopausia antes de los 40 años, aparece en un 1% aproximado de las mujeres, y puede ser idiopática o estar asociada a exposiciones tóxicas, alteraciones cromosómicas o trastornos autoinmunitarios.
*Menopausia tardía: cuando la menopausia ocurre a una edad mayor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad mayor de 55 años como criterio práctico.
*Climaterio: fase en la vida reproductiva de una mujer en que una disminución gradual en la función ovárica resulta en un decremento en la secreción de esteroides ováricos con sus secuelas; manifestándose como síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
*Síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
*Etapa de transición a la menopausia: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona luteinizante (LH) y termina con la ausencia de menstruación por 12 meses.
*Perimenopausia: significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo tiempo que la transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual.
*Postmenopausia: período que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la vida.
¿Cómo esperaría encontrar las siguientes hormonas en una paciente en etapa de transición a la menopausia?
-Hormona folículo estimulante (FSH).
-Inhibina B.
-Hormona antimülleriana (AMH).
Acorde a la GPC, ¿qué niveles de FSH son compatibles con etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia?
*Niveles elevados de FSH (> 25 UI/L) se observan en transición a la menopausia y en la postmenopausia, siendo la amenorrea por más de 12 meses lo que marca la menopausia.
*La AMH producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica, a menor número de folículos menores niveles de AMH; esto se observa en la etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia.
*La Inhibina B es producida principalmente a nivel de las células de granulosa del folículo ovárico, a menor número de folículos menores niveles de Inhibina B.
¿Cuál es la media de edad de presentación de la menopausia en México? ¿Cuáles son los factores de riesgo no modificables y cuáles los modificables para presentar con mayor frecuencia y/o intensidad síntomas vasomotores?
*49 años.
*No modificables:
-Raza afroamericana.
-Menopausia inducida o menopausia de inicio abrupto.
-Padecimientos crónicos.
*Modificables:
-Obesidad o no mantenerse en peso ideal.
-Tabaquismo.
-Sedentarismo.
-Escolaridad o nivel socioeconómico bajo.
-Historia de ansiedad y depresión.
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
¿Cómo se establece el diagnóstico de dismenorrea? ¿Cuál es el tratamiento de la dismenorrea primaria y cuál el de la secundaria?
-El diagnóstico es eminentemente clínico. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual y con un cuadro clínico característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluación de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado); la exploración recto-abdominal puede emplearse para identificar hipersensibilidad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realizarse una exploración pélvica bimanual y con espéculo vaginal para descartar las formas secundarias.
-Los AINEs son el tratamiento de primera elección de la dismenorrea primaria. Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibir la ovulación, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinación de AINE con agentes hormonales. Los casos severos pueden manejarse con la combinación de butilhioscina y metamizol por vía parenteral. El AMP (acetato de medroxiprogesterona) es útil en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas.
-El manejo de la dismenorrea secundaria consiste en la resolución del trastorno subyacente. Las opciones terapéuticas empleadas en la dismenorrea primaria son útiles con frecuencia.
¿Cuál es el pico de máxima incidencia de la miomatosis uterina? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es el cambio degenerativo más frecuente y en qué consiste? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado en la menopausia? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado durante el embarazo? ¿Qué porcentaje de los leiomiomas presentan malignización?
-35-45 años.
-Los factores de riesgo para el desarrollo de miomas uterinos incluyen nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la exposición a estrógenos (menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de dosis altas de anticonceptivos orales por periodos prolongados).
-El cambio degenerativo observado con más frecuencia es el de acelularidad hialina, en el que los tejidos fibroso y muscular son remplazados por tejido hialino.
-Los fibroides degenerados pueden presentar calcificación, particularmente después de la menopausia.
-Durante el embarazo 5-10% de las pacientes con miomas desarrollan una degeneración carnosa dolorosa causada por hemorragia intratumoral. La degeneración roja.
-≤1% de los casos presentan malignización.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis? ¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?
-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción. Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).
*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.
¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo? ¿Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo? ¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?
*El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).
*La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
*En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.
*La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.
¿Qué porcentaje de las pacientes con miomatosis uterina son asintomáticas? En las pacientes que presentan síntomas, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más importantes? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección? ¿Cuál es el mejor estudio de imagen (con mayor sensibilidad y especificidad) indicado ante duda diagnóstica?
-El 50% de los casos cursan asintomáticos.
-Se asocian con menorragia (21.4%), síntomas de compresión (dependientes del tamaño), dolor (33%) y disminución de la fertilidad. Son dependientes de estrógenos, por lo que crecen durante el embarazo y generalmente sufren regresión posmenopáusica.
-Ultrasonido abdominal o transvaginal.
-Resonancia magnética.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento conservador en pacientes con prolapso de órganos pélvicos y cuáles son sus indicaciones? ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuál para el prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente? ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos para el manejo de los prolapsos del compartimento apical? ¿Qué procedimiento quirúrgico se puede realizar en pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital?
*El tratamiento conservador es el de elección cuando no hay afectación de la calidad de vida, la clínica es escasa o está contraindicada la cirugía. Consta de la minimización de los factores de riesgo, la mejora del trofismo de la mucosa vaginal y los ejercicios de Kegel para rehabilitar el suelo pélvico; los pesarios son una alternativa segura ante cualquier estadio de prolapso vaginal anterior en pacientes que no son candidatas quirúrgicas o durante el embarazo.
*El tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal anterior es la colporrafia anterior; el uso de mallas está indicado en las pacientes con factores de riesgo para presentar recidivas. La colporrafia posterior corrige los defectos de la pared vaginal posterior con un principio similar al de la colporrafia anterior.
*Histerectomía y/o colpopexia.
*Los procedimientos de colpocleisis (obliteración vaginal) se reservan para las pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital.
¿Cuál el método de elección para la obtención de la biopsia y confirmar el diagnóstico ante la sospecha de cáncer de mama? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cáncer de mama?
*El método más recomendable para obtener el diagnóstico histológico es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por esterotaxia guiada por ultrasonido, por mastografía o de manera clínica (trucut).
*Carcinoma ductal infiltrante.
Mencione la fisiopatología y los hallazgos de laboratorio en el síndrome de ovarios poliquísticos:
*Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumento en los niveles circulantes de LH con un índice LH/FSH >2. Es probable que el aumento en los niveles de LH sea debido a un aumento en la secreción de GnRH por el hipotálamo y un aumento en la sensibilidad hipofisaria a GnRH.
*El aumento en los niveles de LH estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovárico. Esto provoca atresia de muchos folículos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un folículo ovárico preovulatorio o dominante.
*La conversión periférica de los andrógenos provoca un aumento tónico en los niveles de estrógeno, inhibiendo la liberación de FSH y evitando que ocurra el pico de LH a la mitad del ciclo (que evita la ovulación y la producción de progesterona).
*En asociación a la producción anormal de andrógenos se presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrógenos e insulina suprimen la producción hepática de globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramáticamente la cantidad de testosterona libre circulante. La estimulación estrogénica sin oposición puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y cuál es la tríada clásica de endometriosis? ¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física? ¿Cuál es el sitio más frecuente de implantes endometriósicos? ¿Cuál es el método de elección para establecer el diagnóstico definitivo?
-Las manifestaciones clínicas incluyen dolor pélvico crónico, infertilidad y masa anexial. Inicialmente el dolor pélvico cíclico comienza 1-2 días antes que la menstruación y se resuelve cuando esta termina; con el tiempo, el dolor puede volverse crónico y exacerbarse durante la menstruación. No hay una correlación clara entre el estadio de la enfermedad y la frecuencia y severidad de los síntomas dolorosos. La dispareunia generalmente se asocia con penetraciones profundas, especialmente cuando se han involucrado el fondo de saco, los ligamentos uterosacros y la cúpula vaginal posterior. La disquecia se presenta con la afectación uterosacra, del fondo de saco y del colon rectosigmoide. El sangrado escaso premenstrual y posmenstrual es un síntoma característico.
-Tríada clásica = Dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
-Característicamente la exploración bimanual revela una masa anexial fija y sensible.
-Ovarios (1), fondo de saco de Douglas (2) y ligamento ancho (3).
-Laparoscopia y estudio histopatológico de las lesiones.
Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:
-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).